妊娠高血压疾病—

Hypertensive disorders in pregnancy,妊娠期高血压疾病,定 义,妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。 为妊娠期特有的疾病，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。,发生率,有地区、种族差异我国：9.4%-10.4%国外：7%-12%,75%为初产妇且受年龄影响多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍妊娠高血压病史及家族史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史抗磷脂抗体综合征营养不良低社会经济状况,高危因素,HDP,病因,诊断与鉴别,预防,治疗,病理生理,临床表现,妊娠高血压疾病,一、病 因,1,2,3,4,1,1,一、病因学说,异常滋养层细胞侵入子宫肌层,免疫机制,血管内皮细胞受损,遗传因素,营养缺乏,胰岛素抵抗,5,6,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,滋养细胞对子宫螺旋小动脉重塑过程：过程正常足月妊娠过程异常孕早期，流产易发生；妊娠晚期，妊娠高血压疾病、胎儿生长受限,2、免疫机制,妊娠是一种同种异体移植，不发生排斥反应同种异体抗原增加母胎免疫失衡，封闭抗体减少蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用下降夫妻、母胎间组织相容性抗原HLA-DR4 出现频率增高,3、血管内皮细胞受损,3、血管内皮细胞受损,收缩因子 内皮素 (endothelin,ET) 血栓素A2(TXA2),舒张因子 血管内皮细胞舒张因子 (endothelin derived relaxing factors , EDRFs)NO 前列环素(PGI2),血管活性因子失调,3、血管内皮细胞受损,4、遗传因素,血管紧张素原基因变异纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润遗传性血栓形成多基因遗传/单基因遗传？,低清蛋白血症钙、硒、锌、镁等微量元素缺乏维生素E和C缺乏,5、营养缺乏,6、胰岛素抵抗,胰岛素抵抗致高胰岛素血症,NO合成下降，脂质代谢紊乱,影响前列腺素E2的合成,增加外周血管阻力，血压升高,其他,血浆内皮素与子痫前期心钠素与子痫前期极低密度脂蛋白与子痫前期纤维蛋白连接降解产物与子痫前期活化补体与子痫前期血浆与血小板中5-羟色胺与子痫前期血管紧张素转换酶与子痫前期脂质过氧化与子痫前期另外认为胎盘是导致所有临床表现的一个重要致病因素，因为分娩使治愈该病的唯一有效手段。目前的研究主要集中在给胎盘供血的母亲血管系统。,二、病理生理,二、病理生理,全身小动脉痉挛,外周循环阻力增高 管壁损伤,高血压,蛋白尿,水 肿,脏器缺血,脑梗死脑溢血脑 疝,头 痛头 昏恶 心呕 吐眼 花,缺血缺氧水肿血栓出血,脑血管痉挛、通透性增加,1、脑,转氨酶升高碱性磷酸酶升高门静脉周围出血,血管痉挛血压升高低排高阻肺水肿心力衰竭,肾脏,肝脏,心血管,胎盘,2、肾、肝、心血管、胎盘,肾小球扩张内皮细胞肿胀血浆蛋白漏出血流量下降滤过率降低,血管痉挛灌注不良胎盘功能下降胎儿生长受限血管破裂,显性出血,隐性出血,混合性出血,胎盘早剥,3、血液系统,凝血因子缺乏血小板减少甚至溶血,4、内分泌及代谢,水钠潴留酸中毒,三、分类及临床表现,1、分类,高血压 妊高病的主征水 肿 不精确的体征蛋白尿 较晚出现的体征,2、临床表现,2.1、重症子痫前期的特点,Bp160/110mmHg蛋白尿5g/24h 少尿500ml/24h 肝细胞功能障碍肺水肿、心衰血小板80%发生妊高征,1、预测,血液流变学试验 （浓缩） hct0.35 血浆粘度1.6 全血粘度3 .6（低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压疾病的基础） 尿酸测定 孕龄24w 尿酸5.9mg/L 尿钙 孕龄2434W Ca/Cr 0.04,妊高症孕妇的尿钙排泄量仅为正常孕妇的13%15%,1、预测,钙 孕龄20W始 2g/day 阿司匹林 孕龄12W后 50mg/day PO （早孕胎儿心脏畸形） 熟大黄胶囊 75mg qd 枸菊地黄丸,2、药物,药物机制,抑制TXA2及纤维结合蛋白的合成,抑制ATIII消耗,促进PGI合成扩张血管,2、药物,3、保健网,开展围妊娠期及围生期保健加强健康教育，普及孕期基础知识，自觉产检指导孕妇合理饮食与休息,七、治 疗,治疗原则,妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生， 降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。1、妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗2、子痫前期：镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠：3、子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠：4、妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。5、慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。,1、妊娠期高血压的治疗,休息 左侧卧位药物 镇静剂 安定 2.5 mg tid PO 降压药 心痛定 10mg q6h 尼卡地平（佩尔）40mg qd-q6h密切监护母儿状况间断吸氧饮食,2、子痫前期的治疗,2.1 休息 左侧卧位2.2 镇静 地西泮（安定） 镇静 催眠 肌松 抗惊厥 5mg tid po 10mg im 或 10mg iv 交替应用 有呼吸抑制,2.2 镇静 冬眠号 镇静 解痉 可能血压骤降 用法： 哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 10% GS 500ml 异丙嗪50mg iv drip 1/3量+ GS 20ml iv （ 5 ） 2/3量+ GS 250ml iv drip,2、子痫前期的治疗,2.3 解痉,硫酸镁,注意事项,机制,用药方法,毒性反应,2.3.1 作用机制,1,2,3,4,抑制乙酰胆碱释放,促进血管内皮合成前列环素,阻断谷氨酸通道组织钙离子内流,预防和控制子痫发作,提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力,3,子痫前期临产前用药预防抽搐,2.3.2 用药指征,2.3.3 用药方法,冲击+维持疗法 25%硫酸镁20ml + 5%葡萄糖 40ml iv drip 30min 滴完 25%硫酸镁60ml + 5%葡萄糖 500ml iv drip 1.5g/h 每日总量不超过25-30g硫酸镁+降压药在防止子痫发生后孕产妇死亡上;效果最优、其他药物不可取代！,2.3.4 毒性反应,血镁浓度 （mmol/L）正常孕妇 0.75-1治疗有效浓度 2-3.5中毒浓度 5,2.3.5 注意事项：,呼吸 16/min 尿量 25ml/h 膝反射 10%葡萄糖酸钙10ml iv 解毒,钙与镁竞争神经细胞同一受体,2.3.6 镁中毒的原因,1.外院用药情况不明2.未注意孕妇体重3.未坚持三项检测5.肾功能不全6.滴速过快7.电解质紊乱,指征 血压160/110mmHg 舒张压110mmHg 平均动脉压140mmHg目标血压孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在 130-155 mmHg ，舒张压应控制在80-105mmHg孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139 mmHg ，舒张压应控制在80-89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于 130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注(-B),2.4 降压,降压目标及时机尚存争议，应遵循积极稳妥，适度宽松，母儿兼顾的原则,肼屈嗪 周围血管扩张剂 机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力 用法：10-20mg po tid 40mg + GS 500ml iv drip 副反应：头痛、心率快、潮热、心衰禁用拉贝洛尔 、肾上腺素受体阻断剂 机制：降压但不影响肾及胎盘血流 对抗血小板凝集 促进胎儿肺成熟 用法 首次可给予 20mg ivdrip，10分钟内无效再给予40mg，10分钟后仍无效再给予80mg，总剂量不超过240mg/ d。 副反应：头皮刺痛、呕吐,2.4 降压,硝苯地平 钙离子通道拮抗剂 机制：解除外周血管痉挛 用法：10mg po tid 首选用于妊娠早、中期的患者，氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓、维拉帕米，无证据，不建议首选。 副反应：心悸、头痛尼莫地平 钙离子通道拮抗剂 机制：选择性扩张脑血管 用法：20mg po bid-tid 20-40mg+GS500ml ivdrip 副反应：头痛、恶心、心悸、潮红尼卡地平（佩尔） 钙离子通道拮抗剂 机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流 用法：40mg po qd-q6h，静脉滴注 1mg/h 起，根据血压变化每 10 分钟调整剂量。 副反应：少,2.4 降压,甲基多巴 机制：兴奋血管运动中枢 受体 用法： 250-500mg tid po 250-500mg + GS 500ml iv drip 副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓,硝普钠 肾素血管紧张素类药物，孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过 4 小时。 有胎儿毒性，不用,2.4 降压,有循证医学证据的口服降压药物在孕妇中的使用原则,妊娠期高血压疾病降压药物的选择参考,妊娠高血压的血压评估、治疗流程,扩容指征,血球压积35尿比重1.020脉搏100次分尿量20m1h肺无啰音,2.5 扩容,禁忌症 心血管负担过重 肺水肿 全身水肿 肾功能不全 无指征 基础 解痉液体种类 胶体为主 辅以晶体 如血浆、全血、白蛋白 低右500ml 扩容1000 -1200ml 碳酸氢钠回收4倍组织液,2.5 扩容,2.5扩容,过去认为对于子痫前期患者扩张血容量可能增加母体和子宫胎盘循环，减少抗高血压药的使用，改善母儿结局。近年随机对照研究认为备浆扩容治疗早发型子痫前期患者并没有改善母儿结局。 研究显示扩容治疗（包括淀粉类物质、白蛋白和各种液体）可增加血管外液体量，带来一些严重并发症的发生，如肺水肿、脑水肿等。子痫前期妇女的死亡与过度水化有关，其中肺水肿是母体死亡的重要原因。 除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血），一般不推荐扩容治疗。子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米,2.6 利尿,指征 全身水肿 肺水肿 脑水肿 急性心衰 血容量过高 伴潜在肺水肿 禁忌症： 心衰 肺水肿,2.6 利尿,速尿 20-40mg + GS 20ml iv 注意水电解质平衡甘露醇 20% 250 ml iv drip 30滴完适用于脑水肿 肾功能不全 少尿 无尿,2.7 中药,丹参注射液 30g + GS 500ml iv drip 30gtt/mi盐酸川穹嗪 80-120mg +GS500ml iv drip 40gtt/min 40mg im qn 3-5day/疗程,机制：扩张血管 改善血液流变学及高凝,2.8 适时终止妊娠,终止妊娠指征 子痫前期 1.治疗24-48h无好转 2.孕龄34w 3.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿已成熟 4.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿未成熟，可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠 子痫 控制2h后,2.8 适时终止妊娠,引产 适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。,2.8 适时终止妊娠,必要时阴道助产,剖宫产 产科指征 宫颈条件不成熟者 引产失败 病情重 平均动脉压 140mmHg 胎盘功能明显减退， 有胎儿宫内窘迫,2.8 适时终止妊娠,注意事项 产/术前 凝血功能 手术 15左侧卧位 硬膜外麻 镇痛泵 阴道分娩 缩短产程 产/术后 2472h预防产后子痫,2.8 适时终止妊娠,2.8 适