疼痛与药物治疗-1

疼痛的药物治疗与护理,国际疼痛研究协会(IASP),疼痛的概念,是一种不愉快的感觉,伴有实质上的或潜在的组织损伤（WHO-1979)疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号现代概念疼痛是除呼吸、血压、体温、脉搏外的第五生命体征急性痛是一种症状，而慢性疼痛是一种疾病,疼痛的发病率,慢性疼痛的发病率占人群的35肿瘤患者51-62%伴随不同程度的疼痛，其中40%为轻度疼痛，30%为中度疼痛，30%为重度疼痛严重影响生活质量,躯体来源,非癌症疾病癌症,衰弱的症状治疗副作用,压抑,失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形,愤怒,官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效,忧虑,医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚,担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来,总疼痛 (total pain),总疼痛,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,与癌症治疗有关8.2%,由癌症本身引起78.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会心理因素,由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制,疼痛的机理,疼痛对机体的影响,精神情绪反应 兴奋、焦虑；抑郁、淡漠、反应迟钝神经内分泌及代谢 心血管系统 交感神经兴奋：血压，心率 副交感神经兴奋：血压，心率，虚脱休克消化系统 恶心呕吐免疫系统 机体免疫力下降,疼痛的分类,依疼痛持续时间分类急性疼痛 短期存在，少于2个月多为疾病的一个症状，对患者有保护作用慢性疼痛 持续3个月或以上是一种疾病,疼痛的分类,依疼痛发生部位分类内脏性疼痛 钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛 定位明确，刀割样、针刺样疼痛 常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛 自发的、烧灼样、触电样疼痛,疼痛的分类,按疼痛发生的深浅部位 浅表痛 深部痛按疼痛的表现形式 局部痛 放射痛 牵涉痛按疼痛的性质 刺痛 灼痛 酸痛 胀痛 绞痛,评估疼痛程度评分法,视觉模拟法(VAS) 划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数,无痛,最痛,评估疼痛程度的评分法,数字评分法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0 1 2 4 5 6 7 8 9 10,无痛,最痛,儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,Wong-Baker 面部表情量表,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,疼痛分级,轻,中,重,可 忍 难 忍 痛不欲生,13分,46分,710分,中度,NRS评分,癌痛评价方法,癌痛治疗方法,病因治疗：抗癌治疗对症治疗：疼痛治疗,疼痛的药物治疗,慢性疼痛药物治疗原则,所有慢性疼痛的药物治疗均按照三阶梯镇痛原则规范用药,WHO癌症三阶梯止痛原则,按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药及时治疗副作用,弱阿片 NSAIDs 辅助药物,强阿片（吗啡、羟考酮）NSAIDs 辅助药物,1,2,3,NSAIDs（阿司匹林、扑热息痛）辅助药物,WHO癌痛三阶梯治疗,非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）,通过抑制环氧化酶来减少损伤组织中前列腺素等炎性介质的生成，减低神经末梢对伤害性刺激的敏感性，尤其对肌肉骨骼损伤所致的疼痛有效,前列腺素、白三烯,NSAIDs 阻断,作用机理,环氧化酶( COX ),花生四烯酸,NSAIDs,用于轻度疼痛的非甾体类药物,阿斯匹林扑热息痛布洛芬消炎痛,解热、止痛及抗炎作用 影响免疫功能及预防血栓作用无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应） 需要与其他镇痛药物联合应用,可使阿片类药物增加疗效,NSAIDs的特点,NSAIDs,毒性诱发食管炎、胃炎诱发溃疡恶化、穿孔、出血皮肤过敏、疹块、肠道过敏、绞痛增加出血几率，使抗凝患者并发出血增加环孢菌素的肾毒性增加氨甲喋呤从肾小管分泌而升高氨甲喋呤的肾毒性肾：间质性肾炎、肾小球肾炎、肾髓质坏死、肾病综合症、急性肾衰肝：血转氨酶、胆红质、及肝功其他基数升高、肝炎,阿片类药物,弱阿片类：可待因、强痛定、曲马多、达宁强阿片类：吗啡、羟考酮,阿片类药物特点,作用于中枢，与中枢神经系统的阿片受体结合无天花板效应可因个体止痛之需而增加剂量价格低，剂量范围大，对重度疼痛有肯定的疗效可成瘾,阿片类药物的副作用,最常见的是便秘、恶心和呕吐呼吸抑制副作用报道较多的药物是吗啡和美沙酮副作用的反应个体差异性大，应在治疗时密切观，对一些不可避免的副作用加以预防性治疗,人们对“药物依赖性”有了新的认识,身体依赖性，不等于成瘾 常发生于疼痛治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的躯体依赖性，突然中断用药时出现戒断症状。疼痛病人对阿片类药物产生躯体依赖性，是病人对镇痛治疗的需要，不影响继续合理使用阿片类止痛药。精神依赖性才是人们所说的成瘾 癌痛患者于疼痛治疗中发生精神依赖极为罕见,成瘾性,是一种反映心理异常的行为表现患者不由自主地和不择手段地渴望得到药物常常以损害病人身体、社会环境、幸福为代价目的是为了达到“欣快感”国际经验表明，用阿片类药物治疗癌痛，产生心理依赖者实属罕见11882例患者中有例发生精神依赖10000例中发生精神依赖者一例也没有,辅助药物,从药理学角度上说并非真正的止痛药单独使用或与止痛药联用时却有助于减缓疼痛对各种类型的癌痛均有效特别适用于对阿片类药物不敏感的疼痛，包括神经性疼痛,辅助药物,皮质类固醇 D.X 能抑制前列腺素的产生抗惊厥药 卡马西平，丙戊酸钠，氯硝西泮 能控制自发产生的神经放电和神经损伤后的过度兴奋抗抑郁药 阿米替林、多虑平、马普替林 本身具有止痛作用：中枢神经系统能抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取双磷酸盐类 抑制肿瘤释放的多种刺激因子引起的破骨细胞活动增强和骨钙释放,疼 痛 的 评 估,发病及短时间内特征部位描述强度加剧和缓解因素既往治疗影响,强度和性质,疼 痛 的 评 估,心理评估,癌症诊断和治疗对病人及护理人员的影响疼痛对病人和家属意味着什么病人过去的重要疼痛史病人对付压力和疼痛的贯用方法病人对镇痛疗法的了解、好奇心、偏爱及期待病人对使用镇痛药的顾虑疼痛及其治疗对