清热剂li

,第 十 章,清热剂,教学目标,清热剂的概说,主要内容,清 热 剂,一、清热剂概念,凡以清热药为主组成，具有清热泻火， 凉血解毒作用，用以治疗里热证的方剂，统称为清热剂。,二、适应证及分类,分类,清气分热,清营凉血,清热解毒,清脏腑热,清热祛暑,清虚热,三 注意事项,1首先要辨清热的性质。2应明辨“热证”的真假。3注意病者体质：阴虚之人当清中护阴，阳虚之人清法不可太过。4权衡病之轻重不可“杯水车薪”，又不可诛伐无辜。5热为阳邪，热盛易伤津液，故注意救阴存津。清法皆用寒凉之药，易败胃伤阳，须注意保护脾胃功能。6热邪炽盛，服清热药入口即吐者，可于清热剂中少佐辛温之姜汁，或采取凉药热服的方法。7屡用清热泻火而热不退者，乃因“寒之不寒，是无水也”的缘故，应立即改用壮水滋阴之法。,第一节 清气分热,重点方剂：白虎汤 熟悉方剂：竹叶石膏汤,第一节 清气分热剂,清热泻火药为主组成,热在气分，热盛伤阴之证,清热泻火,白虎汤,伤寒论:“伤寒,脉滑而厥者,里 有热, 白虎 汤主之.” “伤寒,脉浮滑,表里俱 热,白虎汤主 之.,白 虎 汤,白 虎 汤,白 虎 汤,伤寒之邪或外感温热之邪传入阳明经， 由寒化热。,壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力 。阳明主肌肉，邪化为热，就可迫使津液外出，有汗或汗多。伤津,故易口渴。阳明乃多气多血之经，故高热、大热。热从肌肉向外发，故不恶寒反恶热，脉洪数有力。,白虎汤方解,石膏辛甘大寒，入脾肺经,辛透肌腠之邪热外出。寒清泄里热（泻肺胃之热）甘生津、清热以保津。,知母苦寒质润,清热养阴生津清热而不耗伤津,二者配伍，其性更寒，清热除烦、泻火之功倍增,梗米、甘草,除实热，护胃气，滋养胃阴。缓和石、母苦寒重降之性，以防寒凉伤中之弊。,四药共用，具有清热生津之功，使其热清烦除，津生渴止，由邪热内盛所致诸证皆可相应顿挫。,白虎汤,1.本方为治阳明气分热盛的代表方。以四大症为辨证要点,清养各半，以清为主，清热药用量远远大于养阴药的用量,白虎汤,本方清养各半，重用石膏，以清泄为主，与单纯的苦寒泻火这剂不同。本方煎煮时要以米烂为度。,1伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者不可用本方。2吴鞠通提出四禁“脉浮弦而细者，不可与白虎汤”；“脉沉者”（里寒证），“不渴者”（无热）， “汗不出者”，都禁用本方。3血虚发热及真寒假热，禁用本方。4水煎至米熟或糜烂为度。,现代应用,1本方清热力强，应以身大热、汗大出、口大渴，脉洪大为证治要点。2后世以本方为主加减使用颇多，适用范围也逐步扩大。如本方加羚羊角、水牛角，用治温热病气血两燔的高热烦渴，神昏谵语，抽搐等症。加柴胡，又增和解之功，兼治寒热往来，热多寒少。加大黄、芒硝，又可泻热攻积，软坚润燥，治高热，口渴，汗出，神昏谵语，大便秘结，小便赤涩者。消渴证而见烦渴引饮，属胃热者，可加天花粉、芦根、麦门冬等，以增强清热生津之力。3感染性疾病，如大叶性肺炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、牙龈炎等具有气分热盛者，均可加味用之。,白虎汤,实验观察发现白虎汤能增强腹腔巨噬细胞的吞噬功能；提高血清溶酶的含量；促进淋巴细胞转化；显著提高再次免疫抗体滴度；对幼鼠胸腺重量无明显影响，但能减轻幼鼠脾脏的重量,竹叶石膏汤,竹叶石膏汤,竹叶石膏汤,由于热病后期，余热未尽，热淫于内身热热伤阴津口渴欲饮热阻气机心胸烦闷余热内扰，胃气不和，肺失肃降呕逆，呛咳热邪最易伤津耗气，本症邪热虽然大势已去，然正气亦被损伤，气津两伤口干唇燥，虚羸少气，舌质光红，或干，苔少，脉虚而数或细数。热病后期，大热已去，余热未清，留恋肺胃气分，热虽不高，但也不易退尽。,竹叶石膏汤,君石膏清热生津，除烦止渴。竹叶清热除烦臣人参益气麦冬生津半夏降逆止呕佐粳米甘平益胃使甘草益气和中，调和药性。,竹叶石膏汤,1本方在伤寒论中治“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”证。凡热病过程中见气津已伤，身热有汗不退，胃失和降等均可使用。对于暑热病发热气津已伤者，尤为适合。使用本方以身热多汗，气逆欲呕，烦渴喜饮，口干，舌红少津，脉虚数为证治要点。2若胃阴不足，胃火上逆，口舌糜烂，舌红而干，可加石斛、花粉等以清热养阴；胃火炽盛，消谷善饥，舌红脉数者，可加知母、花粉等以加强清热生津的作用。3用于中暑、夏季热、流脑后期等发热气津已伤者。糖尿病的干渴多饮属胃热阴伤者，亦可应用。,第二节 清营凉血,清营汤犀角地黄汤,第二节 清营凉血,清营凉血药为主组成。,具有清营透热，凉血散瘀，清热解毒的作用,适用于邪热传营，热入血分诸证。入营之证见有身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，或外布隐隐斑疹等；入血之证见有出血、发斑、如狂、谵语、舌绛起刺等。,第二节 清营凉血,血为主，其中由于入营邪热多由气分传来，故配用银花、连翘、竹叶促其透热转气。入血邪热每多迫血妄行而致出血、发斑；而且络伤血溢每易留瘀；热与血结亦可成瘀，故配用丹皮、芍药等，既能散瘀，又能凉血，以止血而不留瘀 本类方剂的组合，入营、入血均用犀角、生地以清营凉,清营汤,温病条辨 “太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之”。 “脉虚夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之；舌白滑者，不可与也。”,清营汤,水牛角生地黄元参 竹叶心丹参 黄连 银花 连翘 连心,热入营血证。身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，斑疹隐隐，脉数，舌绛而干。,清营汤,功效 清营解毒，透热养阴。病机,热扰营阴身热夜甚，口不渴或渴， 舌绛而干，脉细数或数。 热入营分证热扰心神神烦少寐，时有谵语。 热窜血络斑疹隐隐。,清营汤,方义,君水牛角苦咸性寒，清热凉血解毒，寒而不遏，且能散瘀。生地黄专于凉血滋阴臣麦冬清热养阴生津助君药清营凉血解毒。玄参长于滋阴降火解毒佐银花、连翘清热解毒，轻宣透邪，使营分之邪透出气分而解。竹叶用心，专清心热。使黄连苦寒，清心泻火。丹参清心，凉血活血，助君清热凉血，且防热与血结。,清营汤,叶天世：“入营犹可透营转气” “热病用凉药须佐活血之品，盖凡大寒或大热病病后 在脉络之中都有推荡不尽的瘀血，瘀血不去，新血 不生，元气终不能恢复，甚转营损者”,清营汤,1本方主治温病热邪传入营分证。以身热夜甚，神烦少寐， 斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为证治要点。2若寸脉大，舌干较甚者，可去黄连，以免苦燥伤阴； 神昏谵语较重者，可与安宫牛黄丸、紫雪丹合用。3 对乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、败血症、肠伤寒或其他 热性病，具有高热烦躁，舌绛而干等营分见症者，均有良效。,清营汤,1使用本方应注意舌诊，原著说：“舌白滑者，不可与也。”苔白滑为湿郁之象，禁用本方，以防滋腻而助湿留邪。2水牛角水煎服，每次可用12两，可用猪蹄爪甲代替。,犀角地黄汤,千金方卷十二呕血第六 “犀角地黄 汤，治伤寒及温病，应发汗而不汗之内蓄血者，及鼻衄吐血不尽，内余淤血，面黄，大便黑，消淤血方”。,犀角地黄汤,犀角地黄汤,1热入血分证。身热谵语，斑色紫黑，舌绛起刺，脉细数，或喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。2热伤血络证。吐血，衄血，便血，尿血等，舌红绛，脉数。,温热病，热入血分。营为血之浅层，营热不解，每多深入血分，势必迫血妄行。阳络伤则血外溢；阴络伤则血内溢。热燔血分，上升者出于口鼻，则吐血，衄血，牙龈出血；下泄者出于二便，则便血，尿血；外溢者，现于肌肤，则发斑。,犀角地黄汤,心主血脉,其华在面,开窍于舌又与小肠相表里,由于热毒炽盛于血分,故可见舌红苔黄,脉数有力,面赤或口干身热,或尿黄或便秘。热入血分，热扰心神，故神昏谵语，烦乱不安。若在表之邪热，循经入里，热与血结，故成蓄血证；邪热与血相搏，心神被扰，故有发狂。邪居阴分，热蒸阴液上潮，故漱水不欲咽，血为热迫积于肠间，故大便色黑而易下。,犀角地黄汤,君水牛角苦咸寒，归经心肝，清心肝而解热毒，且寒而不遏 直 入血分而凉血。臣生地甘苦性寒，入心肝肾经，清热凉血，养阴生津， 可复已失 之阴血，可助君药解血分之热，又能止血。 白芍苦酸微寒，养血敛阴，且助生地凉血和营泄热， 于热盛出血者尤宜。丹皮苦辛微寒，入心肝肾，清热凉血，活血散瘀， 可收 化斑之效,佐使,犀角地黄汤,清热之中兼以养阴：使热 清血宁无耗血之虑凉血之中兼以散於：使血止而无留瘀之弊,1本方多用赤芍，如果热伤阴血较盛， 可使用白芍。2阳虚失血及脾胃虚弱者不宜用本方治疗。,犀角地黄汤,1本方主治热毒深陷于血分的耗血，动血证。以各种失血，斑色紫黑，神昏 谵语，身热舌绛为证治要点。2若见蓄血，喜忘如狂者，系热燔血分，邪热与瘀血互结，可加大黄、黄 芩，以清热逐瘀与凉血散瘀同用；郁怒而挟肝火者，加柴胡、黄芩、栀子 以清泻肝火。3急性黄色肝萎缩、肝昏迷、弥散性血管内凝血、尿毒症、紫癜、急性白血 病、败血症等属血分热盛者，均可用之。,清营汤,犀解地黄汤,复习思考题,1、试述白虎汤的组成，功效，主治，方解,2、清营汤与犀角地黄汤异同,第三节清热解毒剂,重点方剂 普济清毒饮 黄连解毒汤熟悉方剂：仙方活命饮,第三节清热解毒剂,清热解毒药为主组成,适用于温疫、温毒或疮疡,清热，泻火，解毒,第三节清热解毒剂,本类方剂常以黄芩、黄连、连翘、金银花、蒲公英等清热解毒泻火药物为主组成。1.若便秘溲赤，可配伍芒硝、大黄等以导热下行； 2 .疫毒发于头面红肿者，可在清热解毒药中配伍辛凉疏散之品，如牛蒡子、薄荷、僵蚕等； 3 .热在气分则配伍泻火药； 4 .热在血分则配伍凉血药。,桑菊饮,外台秘要引崔氏方：“前军督护刘车者，得时疾三日已汗解，因饮酒复剧，苦烦干呕，口燥呻吟，错语不得卧，余思作此黄连解毒汤。”,黄连解毒汤,黄连解毒汤,黄连解毒汤,黄连解毒汤,毒热盛，充斥三焦大热烦躁火毒内盛，表里皆热，神明被扰错语，不眠血为热迫，随火上逆 吐血、衄血发斑瘀热蒸薰外越黄疸热壅肌肉痈肿疔毒,黄连解毒汤,君黄连泻中焦之火，清心经之热。臣黄芩泻上焦之火，清肺热。佐黄柏泻下焦之火，清肾经虚热。使栀子通泻三焦之火，导火下行四药合用，苦寒直折，使火邪去而热毒解，诸症可愈。,黄连解毒汤,1本方泻火解毒之力颇强，临证运用以大热烦扰，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力为证治要点。2便秘者，加大黄以泻下焦实热；吐血、衄血、发斑者，酌加玄参、生地、丹皮以清热凉血；瘀热发黄者，加茵陈、大黄，以清热祛湿退黄。3败血症、脓毒血症、痢疾、肺炎、泌尿系感染、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎以及感染性炎症等属热毒为患者，均可用之。 。,黄连解毒汤,临床报道：用黄连解毒汤煎液滴耳，治疗慢性化脓性中耳炎50例，疗程424天，结果除2例因故中断治疗未予统计外，其余48例中流脓停止，炎症消失。耳干者32例；分泌物明显减少，炎症减轻，中耳腔仍湿润者9例；无效7例（中医杂志，1988；10：67）。,黄连解毒汤,黄连解毒汤为大苦大寒之剂，久服易伤脾胃，非火盛者不宜使用 与大承气汤的区别;“胃中有燥粪令人错语，热亦令错语。若便秘而令人错语者用大承气汤，若通利而令人错语者，宜服下四味黄连除热汤”,普济消毒饮,东垣试效方元罗天益卫生宝鉴补遗头大“头大，此邪热客心肺，上攻头目为肿盛，俗云大头天行病。头目肿盛，目不能开，上喘，咽不利，舌干口燥，治用试效方普济消毒饮子”。,普济消毒饮,普济消毒饮,普济消毒饮,感受风热疫毒，壅于上焦，攻冲头面大头瘟。 头为诸阳之会，热毒蕴结，上攻头面，气血经络凝滞头面红肿焮痛，目不能开热毒蕴盛，郁于肌表，邪正交争，邪盛正旺恶寒发热咽为肺系，热壅于心肺咽喉不利邪热内盛口渴舌燥、舌红苔白兼黄、脉浮数有力,普济消毒饮,君黄芩、黄连清泄上焦之热毒，皆用酒炒，令其通行全身，直达病所。臣牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕辛凉疏散头面风热。玄参、马勃、板蓝根上行清热解毒佐甘草、桔梗清利咽喉陈皮理气而疏通壅滞使升麻、柴胡疏散风热，并引诸药上达头面，且寓“火郁发之”之意。,普济消毒饮,1本方为治疗大头瘟的常用方剂。以头面肿盛，恶寒发热，舌红苔白兼黄，脉浮数为证治要点。2若大便秘结者，可加酒大黄以泻热通便；腮腺炎并发睾丸炎者，可加川楝子、龙胆草以泻肝经湿热。 3多用治丹毒、腮腺炎、急性扁桃体炎、淋巴结炎伴淋巴管回流障碍等病，属风热毒邪为患者。,阴虚阳亢者不宜。,仙方活命饮,白芷 贝母 防风 赤芍药 当归尾 甘草节 皂角刺 穿山甲炙 天花粉 乳香 没药各一钱各3g 金银 花25g 陈皮三钱9g清热解毒 消肿溃坚 活血止痛阳证痈疡初起 “疮家之圣药，外科之首方”,清脏腑热,具有清解脏腑、经络邪热的作用，适用于邪热偏盛某一脏腑所产生的火热证候。本类方剂是按所治脏腑火热证候不同，分别使用不同的清热方药。如心经热盛，用黄连、栀子、莲子心、木通等以泻火清心；肝胆实火，用龙胆草、夏枯草、青黛等以泻火清肝；肺中有热，有黄芩、桑白皮、石膏、知母等以清肺泻热；热在脾胃，用石膏、黄连等以清胃泻热；热在大肠，用白头翁、黄连、黄柏等以清肠解毒。,第四节 清脏腑热,药物组成： 以清热药物为主组成。作 用：清脏腑、经络之邪热作用。主 治：邪热偏于某一脏，或某一腑， 或脏腑均热的病证,导赤散,导赤散,导赤散,手少阴心之脉沿食管上行，经过咽部，若心火上炎灼伤津液口渴欲冷饮舌为心之苗口舌生疮心经有热心胸烦热，面赤心与小肠相表里，心移热于小肠小溲赤涩赤痛,症状,导赤散,君木通清心降火，利水通淋两药合用，利水而不伤阴，补阴而不恋邪生地清心热而凉血滋阴臣清心甘草梢用梢者，取其直达茎中止淋痛调和诸药佐使竹叶甘淡寒，清热除烦，生津利尿。四方合用，共成清热利水养阴之剂。,导赤散,本方根据小儿稚阴稚阳，易寒易热，易实易虚，病变速度极快的特点。治实当防其虚，治虚当防其实。所以治小儿心热用清热与滋阴并用，利水而不伤阴，泻火而不伐胃，滋阴而不敛邪，最适合与小儿，后世称“水虚火不实”,导赤散,1本方为清心利水养阴的常用方剂。临证以心胸烦热，口渴，口舌生疮或小便赤涩，舌红脉数为证治要点。2若心火较盛，可加黄连以清心泻火；心热移于小肠，小便不通，可加车前子、赤茯苓以增清热利水之功。3常用于口腔炎、鹅口疮、小儿夜啼等心经有热者；小儿急性泌尿系感染属下焦湿热者，亦可加减治之。,导赤散,方中木通苦寒，生地阴柔寒凉，故用胃虚弱者慎用。 医宗金鉴删补名医方论：“心与小肠为表里也，然所见口糜舌疮，小便黄赤，茎中作痛，热淋不利等证，皆心移热于小肠之证。故不用黄连直泻其心，而用生地滋肾凉心，木通通利小肠，佐以甘草梢，取易泻最下之热，茎中之痛可除，心经之热可导也。此则水虚火不实者宜之，以利水而不伤阴，泻火而不伐胃也。若心经实热，须加黄连、竹叶，甚者更加大黄，亦釜底抽薪之法也。”临床报道：以导赤散加细辛、银花、连翘治疗带状疱疹12例，其中疱疹位于胁部者4例，腋下者1例，腰背部者2例，腹部者3例，臀部及大腿内侧各1例。位于胁部加柴胡，位于下肢加牛膝。服药34剂者5例，68剂者7例，均获痊愈（中医杂志，1987；634）,龙胆泻肝汤,方源医方集解“此足厥阴少阳药也”,组成 龙胆草酒炒黄芩炒 栀子酒炒 泽泻木通 当归酒炒生地黄酒炒 柴胡 生甘草 车前子,龙胆泻肝汤,1肝胆实火上炎证。症见头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿等，舌红苔黄，脉 数力。2肝胆湿热下注证。症见阴肿，阴痒，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭等，舌红苔黄 腻，脉弦数有力。 清肝胆实火，泻下焦湿热。,龙胆泻肝汤,内扰情志变化（烦燥易怒，发狂、抑郁）肝胆实火 上炎目赤肿痛，巅顶头痛，口苦咽干，耳聋、耳肿、耳痛、耳内疮疖。 胁肋胀满疼痛下注前阴（痒、肿、痛），小便淋浊，带下（黄稠、粘滞、臭秽）湿热交蒸胆汁外溢黄疸舌红、苔黄或黄腻；脉弦数或弦滑数,龙胆泻肝汤,君龙胆草清泻肝胆实火，清利肝胆湿热。臣黄芩、栀子泻火解毒，燥湿清热，加强君药清热利湿之力。车前子、木通、泽泻导湿热下行，从水道而去，使邪有出路， 则湿热无留。佐生地、当归生地养血，当归补血，防苦寒渗利之品伤阴， 补肝火太旺灼伤之阴血。柴胡疏畅肝胆之气，并能引诸药归于肝经。使甘草可缓苦寒之品防其伤胃，可调和诸药。,龙胆泻肝汤,1本方清肝胆，利湿热，凡属肝胆实火上炎或湿热下注所致的各种证候，均可使用。临证时，不必悉具，而以口苦溺赤，舌红苔黄、脉弦数有力为证治要点。2 若肝胆实火较盛，可去木通、车前子 加黄连以助泄火之力； 若湿盛热轻者，可去黄芩、生地， 加滑石、薏苡仁以增利湿之功； 若玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛， 红热甚者，可去柴胡， 加连翘、黄连、 大黄以泻火解毒。,龙胆泻肝汤,3常用本方治疗顽固性偏头痛、头部湿疹、高血压、急性结膜炎、虹膜睫状体炎、 外耳道疖肿、鼻炎、急性黄疸型肝炎、急性胆囊炎，以及泌尿生殖系炎症、 急性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、外阴炎、睾丸炎、腹股沟淋巴腺炎、 急性盆腔炎、带状疱疹等病，凡属肝经实火湿热者均有良效,左 金 丸,黄连 吴茱萸,清泻肝火，降逆止呕。,肝火犯胃证。症见胁肋疼痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦，舌红苔黄，脉弦数。,左 金 丸,一者清泻肝火，肝火得清，自不横逆犯胃。君黄连（苦寒）再者可清胃火，胃火降则其气自降，标本兼顾，一举两得。佐使吴茱萸助黄连和胃降逆；其性辛热，制黄连之性寒， 相伍则泻火而无凉遏之弊。 “诸逆冲上皆属于炎，诸呕吐酸，暴注下迫皆属于热“ 故清肝泻火为主， 兼以开郁降逆为辅,以上三方比较,相同：均能清脏腑热。,清胃散 玉女煎,白头翁汤 芍药汤,第五节 清热祛暑,适用于夏月暑热证。症见身热烦渴，汗出体倦，小便不利，脉数等。其治法基本与温热病相同。但夏月淫雨，天暑下迫，地湿上蒸，湿热之邪易于相间为患，故暑多挟湿；暑为阳邪，易伤气阴；夏暑炎热，每多喜纳凉饮冷，故又易兼表寒。对暑病的治疗，如暑月感寒，应祛暑解表，方如香薷饮（见解表剂）；兼湿邪者，法当清暑利湿；暑伤元气，兼气虚者，又当清暑热而益元气。代表方如六一散、清暑益气汤。,六一散,河间医学六书伤寒标本心法类萃：“益元散，即天水散。滑石六两、 甘草一两， 为末，水调或加蜜，或葱豉汤调。一名天水散，一名六一散。”,【组成】滑石六两 甘草一两【功效】清暑利湿。 【主治】暑湿证。身热烦渴，小便不利，或 泄泻。,六一散,益元散（伤寒直格） 组成：即六一散加辰砂 用法：灯心汤调服。 功用：清心解暑，兼能安神。 主治：暑湿证兼心悸怔忡，失眠多梦者。 方歌：加入辰砂名益元，兼能镇心