中诊问诊

,中医诊断学,第三章 问 诊,问诊的意义及方法,问诊的内容,问现在症状,第三章 问诊,第三章 问诊,【学习目标】1、掌握问诊的基本内容和主要方法；2、掌握问寒热、特殊汗出、疼痛性质的临床意义；3、掌握头晕、目眩、失眠、耳鸣、耳聋、嗜睡、口渴与饮水、食欲与食量、二便异常概念特点及临床意义；4、熟悉问诊注意事项，常见现在症的表现及临床意义。,第一节 问 诊,问诊是医生通过询问患者或陪诊者，了解疾病的发生发展、诊治经过、现在症状和与疾病有关的其它情况，以诊察疾病的一种方法。,第一节 问诊的意义及方法,一、问诊的意义 问诊在诊法中占有重要位置。病情资料如疾病的发生、发展，诊治经过、饮食嗜好、生活习惯等，只有通过问诊才可获得，这些资料是医者分析病情，判断病位、病性的可靠依据。,第一节 问诊的意义及方法,二、问诊的方法及注意事项 1、环境安静，聚精会神 2、态度和蔼，激发信心 3、忌用术语，语言通俗 4、重点明确，准确全面 5、必要提示、避免暗示,第二节 问诊的内容,问诊内容,第二节 问诊的内容,一、一般情况：,姓名、性别、年龄、职业、 婚否、民族、籍贯、工作单位、现住址等。,第二节 问诊的内容,二、主诉,患者就诊时最痛苦症状、体征及其持续时间。如： “腹痛泄泻2天”， “恶寒发热头痛2天”。,第二节 问诊的内容,三、现病史 围绕主诉问：,发病情况发病环境、时间、原因；最初的症状、部位、性质、处理等 。 病变过程起病到就诊时的病情变化， 诊治经过疾病的诊断和治疗情况，现在症状（另列介绍）。,第二节 问诊的内容,四、既往史 健康与患病情况。 五、个人生活史,生活经历， 饮食起居，精神情志， 婚姻生育。,六、家族史父母、兄妹、妻子、子女等健康与患病情况。,第三节 问现在症状,问现在症状是指询问患者就诊时的全部自觉症状，是问诊的中心环节。是辨证的主要依据。,十问歌： 一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,第三节 问现在症状,一、问寒热：1、恶寒发热并见主表证。 恶寒重发热轻风寒（湿）表证； 发热重恶寒轻风热（暑热）表证； 发热轻而恶风风邪（燥邪）伤表证。2、但寒不热主里寒证。 新病恶寒里实寒证； 久病畏寒里虚寒证,第三节 问现在症状,一、问寒热：3、但热不寒主里热证。 壮热T39以上，持续不退。主里实热证； 潮热定时发热。 日晡潮热日晡（下午35时）发热明显。 阳明腑实证； 湿温潮热午后发热明显； 阴虚潮热午后及夜间发热。,第三节 问现在症状,一、问寒热：3、但热不寒主里热证。 微热T不超过38 气虚发热 长期低热，烦劳则甚，伴气虚证。 阴虚发热（见阴虚潮热） 小儿夏季热小儿夏季长期低热，至秋凉自癒。,第三节 问现在症状,一、问寒热：4、寒热往来恶寒与发热交替发作。 发无定时多见于少阳病； 发有定时多见于疟疾。,第三节 问现在症状,二、问汗1、汗出有无 表证有汗风寒表虚证、风热表证； 表证无汗风寒表实证； 里证汗出实热、虚热、气虚、亡阴、亡阳； 里证无汗久病体虚。,第三节 问现在症状,二、问汗2、特殊出汗 自汗日间汗出不止。属气虚、阳虚； 盗汗睡后汗出，醒后自止。阴虚内热； 绝汗病势危重，汗出如油，热而粘手，属亡阴；冷汗 淋漓，身凉肢厥，脉微欲绝，属亡阳。 战汗先见寒战，后大汗出。若汗出热退，脉静身凉，为邪去正复；汗出热不减，为邪胜正衰。,第三节 问现在症状,二、问汗3、局部汗出 头汗上焦热盛； 半身出汗中风、痿证、截瘫； 手足心汗阳气内郁、阴虚阳亢、中焦湿热； 心胸汗心脾两虚、心肾不交； 阴汗下焦湿热。,第三节 问现在症状,三、问疼痛 “不通则痛” 、“不荣则痛”1、疼痛部位 头痛 前额连眉棱骨痛属阳明经； 后枕痛连项为太阳经； 两侧头痛属少阳经； 巅顶痛属厥阴经。,第三节 问现在症状,三、问疼痛 “不通则痛”、“不荣则痛”1、疼痛部位 胸痛心肺病变。 真心痛“虚里”憋闷，痛彻臂内； 肺痈胸痛咳吐脓血腥臭痰； 胁痛肝胆病变。肝郁气滞、肝胆湿热等。,第三节 问现在症状,三、问疼痛 “不通则痛” 、“不荣则痛”1、疼痛部位 脘痛脘即胃脘，上腹部剑突下，是胃所在的部位。 食后痛剧实证； 食后痛缓虚证； 冷痛，得温则减寒证； 灼痛，喜凉恶热热证。,第三节 问现在症状,三、问疼痛 “不通则痛” 、“不荣则痛”1、疼痛部位腹痛,胸腹部位划分图,心下,胃脘,大腹,小腹,少腹,胁肋,虚里,第三节 问现在症状,三、问疼痛 1、疼痛部位 腹痛 腹痛则泻，泻后痛减肝郁脾虚； 腹痛下痢脓血大肠湿热； 少腹绞痛，有砂石、血尿血淋； 右下腹绞痛、反跳痛肠痈。,第三节 问现在症状,三、问疼痛 1、疼痛部位 背痛 脊痛不可俯仰督脉损伤； 背痛连项寒客太阳经脉； 肩背疼痛风湿阻滞，经气不利。,第三节 问现在症状,三、问疼痛 1、疼痛部位腰痛 腰正中或两侧疼痛肾病； 腰脊或腰骶冷痛寒湿痹病。,第三节 问现在症状,三、问疼痛 1、疼痛部位四肢痛四肢关节疼痛，多因风、寒、湿三邪合并侵犯 人体所致，见于痹病。 周身痛新病多属实证，感受风寒湿邪； 久病多属虚证。,第三节 问现在症状,【病例】 陈某，女，54岁，工人。患者因疲劳过度，两小时前左侧胸部剧烈痛，痛如针刺，心悸、眩晕，倦怠乏力，四肢厥冷。 检查：神志清楚，表情痛苦，面色白，口唇青紫、舌质青淡，舌苔薄白，脉沉细，偶有结代。 辨疼痛原因？,第三节 问现在症状,三、问疼痛 1、疼痛性质 胀痛多为气滞。 刺痛瘀血疼痛。 窜痛或为气滞，或见于行痹。 绞痛实邪阻闭，真心痛、结石等。,第三节 问现在症状,三、问疼痛 1、疼痛性质 掣痛抽掣牵引疼痛。因经脉失养或经脉阻滞。 灼痛疼痛有灼热感，为热证疼痛。 冷痛疼痛有冷感，为寒证疼痛。 隐痛、空痛属虚证疼痛。 重痛多因湿邪困阻。,第三节 问现在症状,【检测】1、 感冒后，恶寒轻，发热重，多为( ) A、外感风寒 B、外感风热 C、太阳中风证 D、表寒证 E、表虚证2、病人高热不退，体温超过39度以上为( ) A、潮热 B、壮热 C、微热 D、发热 E、身热不扬,B,B,第三节 问现在症状,【检测】3、阳明潮热的特点是( ) A、身热不扬 B、热势较高，日晡热甚 C、五心烦热 D、低热 E、手足心热4、下列何证可出现自汗：( ) A、气虚、阳虚证 B、阳虚证 C、气虚证 D、阴虚证 E、血虚证5、在病情危重之时，出现大汗不止，称为：( ) A、自汗 B、盗汗 C、战汗 D、头汗 E、绝汗,B,A,E,第三节 问现在症状,6、寒证脘腹疼痛的特点为：( ) A、隐痛 B、绞痛 C、胀痛 D、窜痛 E、冷痛7、湿邪困阻所致疼痛的特点是：( ) A、胀痛 B、冷痛 C、隐痛 D、重痛 E、绞痛,D,E,第三节 问现在症状,8、前额连及眉棱骨头痛属（ ） A、太阳经 B、少阳经 C、阳明经 D、太阴经 E、厥阴经9、腰部冷痛，属（ ） A、肾虚 B、瘀血 C、寒湿 D、阳虚 E、阴虚10、瘀血作痛的特征，（ ） A、胀痛 B、刺痛 C、灼痛 D、隐痛 E、空痛,C,C,B,第三节 问现在症状,四、问头身胸腹1、头晕：,2、胸闷又称胸痞。多与心、肺、肝病变有关。,兼头胀，烦躁易怒，舌红，脉弦数肝火上炎；兼耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数肝阳上亢； 面白，神疲，舌淡，脉细气血不足；。,第三节 问现在症状,四、问头身胸腹3、心悸指患者自觉心跳加快、心慌、悸动不安，不能自主，多与心脏病变有关。,惊悸因惊恐、恼怒而发，时发时止，病情轻。怔忡心跳剧烈，不能自主，持续时间较长，病情重。,第三节 问现在症状,四、问头身胸腹4、胁胀肝胆病。 胁胀抑郁易怒，善太息肝气郁结； 胁胀痛，目黄口苦，舌苔黄腻肝胆湿熱。 5、脘痞属脾胃病变，多因气机阻滞。 6、腹胀胃肠气机不畅。 喜按虚；拒按实。 腹胀如鼓，皮色青黄，青筋暴露臌胀。,第三节 问现在症状,四、问头身胸腹7、身重肺、脾、肾功能失调，水湿内停。 8、麻木多因气血亏虚、肝风内动，或湿痰瘀血阻络。 9、疲乏气血不足、脾胃虚弱、水湿内停。,第三节 问现在症状,【病例】 冯某，男，68岁，觉头重眩晕月余，平素嗜食肥甘厚味，爱逸少动，形体肥胖，两周前因家事发怒，胸脘痞闷，食欲欠佳，舌苔腻，脉滑。 简要分析眩晕原因？,第三节 问现在症状,五、问耳目1、问耳,新病暴聋属实；耳聋渐现属虚。,耳聋,突发耳鸣，声大如潮声属实证，肝胆火旺。 渐觉耳鸣，声小如蝉鸣属虚证，肝肾阴虚。,耳鸣,第三节 问现在症状,五、问耳目1、问耳,新病暴聋属实；耳聋渐现属虚。,耳聋,突发耳鸣，声大如潮声属实证，肝胆火旺。 渐觉耳鸣，声小如蝉鸣属虚证，肝肾阴虚。,耳鸣,第三节 问现在症状,五、问耳目2、问目,实证风火上扰清阳，或痰湿上蒙清窍；虚证中气下陷，清阳不升，或肝肾不足。,目眩,痛剧属实，肝火上炎；痛微属虚，阴虚火旺。,目痛,第三节 问现在症状,五、问耳目2、问目 目昏、雀盲、歧视均属虚证，为肝肾亏虚，精血不足，目失充养所致。,第三节 问现在症状,六、问睡眠1、失眠 经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而 不酣时易惊醒，甚至彻夜不眠。,虚证多因阴虚火旺、心脾两虚、心肾不交。 实证多因心火、肝火、痰热、食滞内停。,第三节 问现在症状,六、问睡眠2、嗜睡神疲困倦，睡意很浓，不分昼夜，常不自主的入睡。 痰湿困脾，脾胃虚弱； 心肾阳衰。,第三节 问现在症状,七、问饮食口味 1、口渴与饮水 口不渴津未伤，寒证、湿证。 口渴多饮津伤， 燥证、热证。 渴不多饮津不上承，阴虚证、湿热证、痰饮、瘀血及温病营分证。,第三节 问现在症状,七、问饮食口味 2、食欲与食量 与脾胃功能直接关系。 食欲减退,不欲食不想进食； 纳少进食量减少； 纳呆无食欲。,脾胃虚弱；湿盛困脾；饮食停滞。,第三节 问现在症状,七、问饮食口味 2、食欲与食量,食积 脾胃湿热肝胆湿热 妊娠恶阻,厌食厌恶食物,第三节 问现在症状,七、问饮食口味 2、食欲与食量,多食易饥 胃火亢盛，腐熟太过； 形瘦、多饮、小便多消渴病； 伴有大便溏泻者胃强脾弱。,第三节 问现在症状,七、问饮食口味 2、食欲与食量,嗜食肥甘易生痰湿；嗜食生冷易伤脾胃；过食辛热易燥热；嗜食生米、泥土等多属虫病。,饮食偏嗜,饥不欲食胃阴不足，虚火内扰。,第三节 问现在症状,七、问饮食口味 3、口味,口淡脾胃气虚，或见于寒证。 口苦火邪炎上、胆气上逆。 口甜脾胃湿热，或脾虚。口酸肝胃郁热、肝胃不和、食滞内停。,第三节 问现在症状,七、问饮食口味 3、口味 口咸肾虚或寒水上泛。 口涩燥热伤津，或脏腑阳热偏盛。 口粘腻湿浊停滞、痰饮食积等。,粘腻而甜脾胃湿热；粘腻而苦肝胆湿热。,第三节 问现在症状,八、问二便 1、大便 健康人一般每日或隔日大便一次，色黄质软成形，排便顺畅。,便秘热结、津血亏少、气虚阳虚； 泄泻新病多属实；久病多属虚。,便次异常,第三节 问现在症状,八、问二便 1、大便,完谷不化脾胃虚寒，或命门火衰； 溏结不调肝郁脾虚，肝脾不调；便血胃、肠脉络受损。,便质异常,第三节 问现在症状,八、问二便 1、大便,肛门灼热湿热泄泻或湿热痢疾。 里急后重湿热内阻，肠道气滞。 排便不爽肝气犯脾，肠道气滞，或食积。 滑泻失禁脾肾虚衰、肛门失约。肛门气坠脾虚中气下陷。,排便感异常,第三节 问现在症状,八、问二便 2、小便,尿量增多虚寒证，或消渴病。 尿量减少色黄者为伤津；伴肢体 水肿，为水湿内停。,尿量异常,健康人日间排尿35次，夜间02次，10001800ml日。,第三节 问现在症状,八、问二便 2、小便 尿次异常,癃闭小便点滴而出为癃，小便点滴不出为闭。 多因肾阳不足，气不化水，或因湿热蕴结， 瘀血结石阻塞。,小便频数新病多属膀胱湿热； 久病夜间尤甚，多因肾阳不足。,第三节 问现在症状,八、问二便 2、小便 排尿感异常 小便涩痛淋证。 余沥不尽肾气不固，膀胱失约。 小便失禁肾气不固或下焦虚寒。神昏而小便自 遗，属危重证候。 遗尿肾气不足，膀胱失约。,第三节 问现在症状,【检测】 1、下列何项属脾胃湿热表现? ( ) A、口淡乏味 B、口甜粘腻 C、口中酸馊 D、口苦 E、口咸2、消谷善饥多属：( ) A、肝胆湿热 B、脾胃虚弱 C、虫积肠道 D、胃阴不足 E、胃火炽盛,B,E,第三节 问现在症状,【检测】 3. 渴欲饮，饮水不多，多为：( ) A、阴虚证 B、血瘀证 C、痰饮内停 D、湿热证 E、以上均可见4. 饥不欲食多属：( ) A、脾胃虚弱 B、脾胃虚寒 C、胃火炽盛 D、胃阴不足 E、脾胃湿热,E,D,第三节 问现在症状,九、问妇女 1、月经 期、量、色、质 经期异常 月经先期连续两个月经期提前7天以上。或因气虚不摄，或因肝郁血热，阳盛血热，或因阴虚火旺，热扰冲任。 月经后期连续两个月经期延后7天以上。因营血亏损，血海空虚；或因气滞、寒凝、血瘀，冲任受阻。,第三节 问现在症状,九、问妇女 1、月经 经期异常,连续两个月经周期，月经提前或延后7天以上。多因肝气郁滞，或瘀血阻滞，或脾肾虚损，冲任气血失调，血海蓄溢失常。,月经错乱,