小儿手足口病诊治

小儿重症手足口病诊治进展,2014.04,手足口病(HFMD)是由多种肠道病毒引起的一 种常见传染病 。近年来在世界各国以及我国的部分地区呈散发、流行趋势，甚至出现暴发疫情，好发于5岁以下婴幼儿，严重影响着儿童的身心健康研究发现手足口病流行具有明显的季节性，尤其 多发于热带或亚热带地区的潮湿季节，而在温带 地区，夏季和初秋季节为手足口病的高发期,流行特征季节分布,终年散发，6月、7月、8月份是 手足口病发病率较为集中的季节，以7月份为高峰期。发病数与平均气温和平均湿度成正相关,四川地区,流行病学特征年龄分布,发病年龄2个月16岁常见于5岁以下,1、四川地区资料： 婴幼儿 ( 3岁) 2463例(占91.70)， 学龄前期儿童 (46岁) 206例 (占7.67)， 学龄期儿童 ( 7岁)17例(占0.63)。2、上海地区资料： 2009年5岁婴幼儿占发病人数的84.2，2010年和2011年分别占93.1 和91.8。2009年以2岁组幼儿发病数最高，占26.8；2010和2011年均以1岁组幼儿发病数最高，分别占24.8和24.5。,流行病学特征性别分布,男女性别比为1.6：1（上海）男 ：女=1.55：1 （四川）男女比例为1.61：1 （山东）,流行病学特征人群分布,四川（2686例） 散居儿童2034例(75.73)，幼托儿童635例 (2 3.64)，学生1 7例 (0.63)。 山东 （1426例）散居儿童1257例(88.15)，幼托儿童 133例(9.33)，学生36例(2.52)。,临床表现,潜伏期为27d，平均4d。典型病例起病较急，有发热，食欲减退，疲乏。口腔黏膜出现散在小疱疹、疼痛、流涎，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，臀部或膝盖也可出现皮疹，疱内液体较少。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎,皮疹,重症病例临床表现,重症病例可以出现脑炎、急性弛缓性瘫痪、心肌炎、肺水肿、肺出血等神经、呼吸和循环系统严重并发症。神经系统受累主要表现为： 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷，患者可反复抽搐、惊厥、震颤、共济失调、无力或 急性弛缓性麻痹；肌跃型抽搐(惊跳)为全身肢体突发式颤抖而有点类似受到惊吓的动作，睡眠时发作频繁。,重症病例临床表现,呼吸系统表现为： 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇发绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性的泡沫样痰。肺部可闻及湿性哕音或痰鸣音。循环系统表现为： 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发冷，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时问延 长。心率增快或减慢，心律不齐，脉浅速减弱或甚至消失，摸不到脉搏；血压升高或下降，血压不稳定。,成都传染病医院资料（2010-2012）,皮疹（100%），手、足掌、口腔黏膜或臀部发热(72.00)，最高达3941，持续13 d(93.71)重症病例(9.98)；都有不同程度的神经系统 症状，如头痛、呕吐、高热、易惊、肢体抖动、嗜睡、烦躁，脑膜刺激征和 (或)病理征阳性等。,资料（重症患儿88例，163）,皮疹占97.7，手部81例，足部78例，臀部71例，口腔72例。死 亡2例均无皮疹。发热占96.6，发热持续时间 3 d 47例，占55.3神经系统表现78例，占88.6，表现为易惊71例，占91.0；恶心呕吐58 例，占74.3；肢体抖动 46例，占59.0；嗜睡 35例，占44.9；头痛12例，占15.4；肢体无力8例，占10.3。其他系统表现，合并 呼吸系统感染症状32例，占36.4； 循环系统受累症状26例，占29.5； 消化系统症状18例，占20.5， 其中肺水肿5例，肺出血2例。,实验室指标,实验室检查白细胞计数往往正常或降低，病情危重时， WBC计数可以明显升高。部分病例可有轻度ALT、AST、肌酸激酶同工酶升高，病情危重者可有肌钙蛋白、血糖升高。呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低，出现酸中毒。脑脊液检查外观清亮，压力增加，白细胞计数升高，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,资料（88例重症）,白细胞计数 (WBC)15.0109L 65例，占73.9，肌酸激酶同工酶(cKMB)25 mmolL 71例，占80.7；空腹血糖10 mmolL 28例，占31.8 。 EV71一IgM阳性71例，占80.7CoxA16-IgM阳性26例，占29.5；肺炎支原体特异性 IgM抗体(MPIgM)阳性11例，占12.5；肺炎衣原体IgM抗体(CPIgM)阳性6例，占6.8；,重症化危险因素,2606例患儿中，重症患儿619例(23.7)。单因素分析发现：年龄 1210 L、血糖 9 mmolL以 及EV 71感染等 10个因素是重症HFMD的危险因素。 Logistic回归分析，筛选出6个变量，按其危险性排列依次为： EV71感染、精神差、血糖9 mmolL、高热(体温 39.1)持续3 d以上、年龄39，常规退热效果不佳；(2)出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等神经系统表现；(3)呼吸增快、减慢或节律不整；(4)出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹、心率增快(14o一150次min，按年龄)、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(2 S)等循环障碍；(5)除外其他感染因素，外周血WBC计数15109L；(6) 出现应激性高血糖(8.3 mmolL)。,治疗进展,目前EV71型感染HFMD尚无特效的临床治疗方法，临床主要采用对症和支持疗法、加强护理和密切观察病情变化，诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期,一般治疗,患儿按消化道传染病常规隔离，卧床休息，予流质或半流质易消化吸收的食物，做好口腔和皮肤护理，保持环境安静和空气流通。,对症治疗,(1)高热时物理降温或药物，烦躁不安、惊厥者给予镇静剂。(2)控制颅内高压：限入量，甘露醇0.51.0g(kg次)，q4-8h快速静脉推注，必要时加用呋噻米。(3)精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下、呼吸频率30-40次min；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140150次min。可应用静脉丙种球蛋白1g(kgd)，连续应用2d。(4)糖皮质激素有助于减轻 EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，可选用甲泼尼龙 1-2mg(kgd)，氢化可的松35mg(kgd)，地塞米松02-0.5 mg(kgd)。(5)循环障碍可予米力农或多巴胺等血管活性药物，米力农负荷量50-75kg，维持量0.25-0.75 (kgmin)，短时间使用。(6)呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气。(7)合并肺炎或继发感染时予抗生素治疗。,抗病毒治疗,目前尚无特效的抗EW1病毒药物，早期可用利巴韦林10 mg(kgd)，疗程37d，但疗效有限。文献报道：更昔洛韦治疗婴幼儿手足口病 结果 63例患儿完成1个疗程（5d）后，总有效率为95.2。 平均退热时间为(2.21.3)d，平均疱疹消退时间 (4.32.1)d，平均开始进食时间(3.54-1.1)d，平均住 院时间(8.34-2.5)d。不良反应有9例(14.3)出现白细胞计数下降，5例(7.9 )出现血小板计数下降,中西医联合治疗,热毒宁注射液由青蒿、金银花、栀子组成。具有抗菌、抗病毒、解热、抗炎及提高免疫力作用,中西医结合治疗重症手足口病临床研究,消毒、隔离,一、病人的安置1 、病人安置：原则上单间隔离治疗，同病种可同病室安置，房间内外有醒目的隔离标志（蓝色为接触传播的隔离、粉色为飞沫传播的隔离），并限制人员的出入。,2、病区内备有隔离基本用物，如隔离衣、防护眼镜、口罩、手套、消毒液等。,二、消毒隔离技术要求,1、严格执行消毒隔离制度，隔离的实施应遵循“标准预防”和“接触隔离、飞沫隔离”的原则。2、进入隔离病室内穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套。3、手消毒：医护、陪护人员在接触病人后先洗手，然后进行卫生手消毒。,“两前三后” 1、接触患者前2、进行无菌操作前3、接触患者后4、体液暴露后5、接触患者周围环境后,洗手与卫生手消毒指征,4、诊疗用品：（1）体温表：做到一人一用一消毒，可使用500mg/L含氯消毒剂浸泡15min，清水冲洗干净后备用。（2）压舌板：应使用一次性压舌板。（3）非一次性用品：诊疗、护理患者过程中所使用的非一次性的仪器、医疗物品（如听诊器、血压计等）可用含有效氯500mg/L消毒剂溶液擦拭，可以浸泡消毒的医疗器械等物品使用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒15min，需要灭菌的器械要做好清洗、灭菌工作。,三、隔离病室的消毒处理,1、室内空气：隔离病室内应保持空气流通，每日用循环风式空气消毒机进行空气消毒2次。,2、环境表面消毒 ： 地面、墙壁、桌、椅、工作台面每天用含有效氯500mg/L消毒液喷洒或擦拭消毒，作用15min。,3、抹布、拖布使用后用1000mg/L有效氯消毒剂浸泡消毒15分钟。4、手足口病患儿的痰液、分泌物、排泄物等应加入含有效氯20000mg/L消毒剂溶液2000mL，搅匀放置2h。5、消毒处理人员应做好个人防护。,隔离病室内产生的所有医