高血压

高血压治疗策略,临床药师 李真真,高血压治疗策略,临床药师 李真真,主要内容,高血压定义收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg， 可以诊断为高血压。,注：以上为三次非同日血压测量。,一、概述,原发性高血压：原发性高血压是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病，病因不明。占总高血压患者的90-95%以上。继发性高血压：继发性高血压是指继发于其他疾病或原因的高血压。血压升高仅是这些疾病的一个临床表现，是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高占高血压患者的5-10%。,血压水平的定义和分类,(三次非同日血压 140和/或90mmHg),注： 当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别作为标准。以上标准适用于男女任何年龄的成人。,中国高血压防治指南2010修订版,血压形成的条件,1.血液充盈血管-前提血压的形成,首先是心血管系统内有血液的充盈,血液的充盈度可用平均充盈压来表示.2.心脏射血-动力心脏的收缩,将血液射入主动脉.心脏收缩所做的功将转变为动能-推动血液 势能-弹性势能3.大动脉管壁的弹性-缓冲作用4.外周阻力-形成血压的重要因素心脏射血和外周阻力,是动脉血压形成的关键.平均动脉血压（MBP）=心输出量（CO） 总外周血管阻力（PR）,遗传因素,环境因素,其他因素,饮食,精神刺激,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,体重,避孕药,年龄,交感神经系统活性亢进,肾性水钠潴留,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活,细胞膜离子转运异常,胰岛素抵抗（IR）,发病机制,高血压发病机制的几个环节,高血压患者心血管风险水平分层,冠心病事件,心力衰竭,脑卒中,原发性高血压目前尚无根治的方法，大规模临床试验证明，收缩压下降10-20mmHg或舒张压下降5-6mmHg。 时限3-5年,心脑血管病死亡率,38,20,16,50,降压治疗的最终目的：减少高血压患者心脑血管的发病率与病死率。,高血压治疗的目的与原则,高血压治疗基本原则,高血压是一种进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预治疗包括非药物和药物治疗，需长期、终身治疗 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压高血压属于慢病范畴，需自我管理,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,改善生活行为,降压治疗对象,血压控制 目标值,多重危险因素同控制,高血压治疗原则,减轻体重：尽量将体重指数（BMI）控制在25，体重降低对改善胰岛素抵抗，糖尿病，高脂血症和左心室肥厚都有宜。减少Na盐的摄入量：每人每日不超过6g为宜。补充钙和钾盐：钾摄入量与血压呈负相关。减少脂肪的摄入：脂肪量应控制在总热量的25以下。戒烟，限制饮酒量：每日不超过相当与50g乙醇的量。增加运动：较好的运动方式是低或中等强度的等张运动。,改善生活行为,血压控制的目标,原则上将血压降到患者能最大耐受水平，目前一般 主张控制目标值至少140/90mmHg.糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制的目标 值为130/80mmHg.老年人收缩性高血压的降压目标水平，收缩压（SBP） 140-150mmHg，舒张压（DBP）90mmHg但不低 于65-70mmHg.,药物治疗基本原则,小剂量： 从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量尽量应用长效制剂： 使用每日服1次的长效药物，持续24 h平稳降压，以 有效控制夜间及晨峰血压联合用药 合理联合不同机制降压药个体化 根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力,27,血管紧张素转换酶抑制（ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB),受体阻滞剂,钙拮抗剂（CCB),利尿剂Diuretic,其他Extra,28,亚临床器官损害推荐用药,左室肥厚 无症状的动 微蛋白尿 肾功能障碍 脉粥样硬化ACEI,CCB CCB,ACEI ACEI ACEI ARB ARB ARB,不同患者类型推荐用药,ISH 代谢综合征 糖尿病 妊娠 黑人（老年人）利尿剂 CCB,ACEI ACEI CCB 利尿剂CCB ARB ARB 甲基多巴 CCB,合并临床事件推荐用药,临床事件 治疗药物既往卒中 任何类型降压药物既往心梗 受体阻滞剂，ACEI,ARB心绞痛 受体阻滞剂，CCB心衰 利尿剂， 受体阻滞剂， ACEI,ARB，醛固酮拮抗剂房颤（复发性） ACEI,ARB房颤（永久性） 受体阻滞剂，非二氢吡啶 类CCB外周动脉疾病 CCB（终末期肾病）/蛋白尿 ACEI,ARB，袢利尿剂,主要内容,特殊人群高血压,老年高血压妊娠高血压高血压合并糖尿病高血压合并肾损害,老年高血压,老年高血压的临床特点： 收缩压增高，脉压增大 血压波动大 常见血压昼夜节律异常 假性高血压,什么是老年高血压？ 老年高血压的治疗目标是？80岁以上？ 该选用何种药物治疗？ 当DBP60mmHg时，血压如何管理？,老年性高血压的定义：年龄65岁血压持续或3次以上非同日坐位血压SBP 140mmHg和（或）DBP 90mmHg若SBP 140mmHg，DBP 90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）对于80岁以上的高龄老年人的降压目标值为150/90mmHg,药物治疗：五大类降压药物均可选用优选：利尿剂和CCB合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，受体阻滞剂亦可应用对于合并双侧颈动脉狭窄70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降血压,硝苯地平控释片（拜新同）,圆形双凸的玫瑰薄膜衣片，不可掰开服用24小时内近似恒速释放，通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放常规剂型硝苯地平(硝苯地平胶囊)的终末消除半衰期为1.7-3.4小时用药剂量：服用的剂量为30mg/次，1次/d不良反应：头痛、水肿、便秘,氨氯地平,消除半衰期为3550小时，78达稳态氨氯地平的药代动力学不受肾功能损害的影响。因此肾功能衰竭患者仍应接受常规初始剂量治疗用药剂量：起始服用的剂量为2.5mg/次，1次/d最大服用剂量为10 mg/次，1次/d不良反应：头痛、水肿、便秘,硝苯地平控释片,不可掰开服用24小时内近似恒速释放禁用于有KOCK小囊的患者,氨氯地平,可随意掰开终末消除半衰期为3550小时氨氯地平的药代动力学不受肾功能损害的影响,硝苯地平控释片和氨氯地平,妊娠高血压,妊娠高血压子痫前期主要发病机理在于滋养叶细胞浸润能力下降，血管重塑障碍，胎盘缺血、氧化应激，细胞凋亡、释出微颗粒和抗血管因子，血管内皮系统性损伤，最后导致全身小动脉痉挛，血压增高，随疾病发展可出现一系列的脏器损伤，因此临床分型根据病情轻重不仅要判断血压高低，更要注重观察各脏器损伤，同时又要兼顾是否有既往高血压病史。,妊娠高血压： BP14090mmHg ，妊娠期出现，并于产后12周内恢复正常；尿蛋白（）； 患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。子痫前期： 妊娠20周后出现 BP14090mmHg ，且尿蛋白300mg24h或（）。 可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。子痫： 子痫前期孕产妇抽搐，且不能用其他原因解释。慢性高血压病并发子痫前期： 高血压妇女妊娠20周以前无蛋白尿，若20周以后出现尿蛋白300mg24h； 或妊娠20周前突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高、或血小板 减少（10010 9 L）妊娠合并慢性高血压病： 妊娠前或妊娠20周前检查发现血压升高，但妊娠期无明显加重； 或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后,治疗原则妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。1、妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗 2、子痫前期：镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠： 3、子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠： 4、妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。5、慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。,目标血压：,孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在 130-155 mmHg ，舒张压应控制在80-105mmHg；孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139 mmHg ，舒张压应控制在80-89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于 130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注(-B)。,降压药物：,拉贝洛尔：非选择性的B-阻断剂硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。紧急时舌下含服 10mg，起效快，但不推荐常规使用。尼莫地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。尼卡地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量 2040mg tid。静脉滴注 1mg/h 起，根据血压变化每 10 分钟调整剂量硫酸镁：治疗严重先兆子痫的首选药物,硫酸镁的用法,控制子痫：静脉用药：负荷量硫酸镁2.5g5g，溶于10%GS20ml静推(1520g分钟)，或者5%GS100ml快速静滴，继而12g/h静滴维持。或夜间睡眠前停止静脉给药，改为肌注，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌注射。24小时硫酸镁总量2030g，疗程2448小时。预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）： 负荷量和维持量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴6-12小时，24小时总量不超过25g，用药期间每天评估病情变化，决定是否继续用药。,注意事项,常用的口服降压药物常用有：拉贝洛尔(-A)、硝苯地平短效(-A)或缓释片(-B)。如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔(-A)、尼卡地平、酚妥拉明 (-3B)。孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(-B)。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(-D)。硫酸镁不可作为降压药使用(-2D)。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(-2E)。,受体阻滞剂:阿替洛尔可导致临床上明显的胎儿生长受限和胎儿重量下降 ACEI/ARB:使胎儿肾脏灌注减少，可引起胎儿出现类似potters综合表现。Potter（）综合征又称多囊肾：先天性肾囊肿瘤病、囊胞肾、双侧肾发育不全综合征、肾脏良性多房性囊瘤、多囊病，为遗传性疾病，是肾脏一种先天性异常。,特别提醒：,伲福达：临床常用说明书中明确标示：孕妇禁用。FDA将其安全级别归为C级，如果需要用该怎么办？国产硝苯地平片：无详尽的临床研究资料，临床上有用于高血压的孕妇。拜新同：禁用于怀孕20周内和哺乳期妇女。拉贝洛尔：适应症：用于各种类型高血压。可安全有效地用于妊娠高血压，不影响胎儿生长发育，乳汁中的浓度为母体血液的22%-45%，乳母慎用。,1,血压目标值？,高血压合并糖尿病,如何选择降压药物？,如何解决达标难的问题？,1,高血压合并糖尿病患者应将血压降至什么水平？,2011年2月Hypertension研究证实T2DM患者应根据是否合并血管并发症制定个体化降压治疗目标2011年1月ADA糖尿病指南强调糖尿病患者应个体化制定血压目标值,Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):923934,1,既往指南关于高血压糖尿病患者血压目标值的推荐,修订的主要依据：ACCORDINVEST,2011ADA最新指南强调：高血压糖尿病患者应个体化制定血压目标值,2011ADA推荐的糖尿病患者血压目标值：收缩压130mmHg的目标值对于大多数糖尿病患者是合适的（C）基于患者特征和对治疗的反应，较高或较低的收缩压目标值可能是合适的（B）糖尿病患者舒张压应降至80mmHg（B）,American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33:S11-S61.American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.,1,ACCORD研究关于糖尿病患者强化降压的启示,启示一：收缩压从130mmHg降至120mmHg可能并不能进一步降低冠脉事件或死亡，降低血压的大部分获益在血压140mmHg时即可获得启示二：对于目标A1C 7.0%-7.9%的患者，强化降压（目标收缩压120mmHg）可能获益；对于目标A1C 6.0%的患者，强化降压的获益可能被削弱,American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.,1,高血压合并糖尿病患者如何选择降压药物？,各国指南一致推荐：ACEI/ARB作为糖尿病高血压首选降压药或基础用药RAS抑制剂对糖尿病高血压患者具有更为优越的肾脏保护作用RAS抑制剂独特肾脏保护的作用的病理生理基础：糖尿病肾脏存在RAS过度激活,Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):923934,1,各国指南一致推荐：ACEI/ARB作为糖尿病高血压首选降压药或基础用药,1,RAS抑制剂防治糖尿病肾病的可能机制,血压依赖性效应,通过改善全身高血压进而改善肾小球三高（肾小球内高压、高灌注、高滤过）,非血压依赖性效应,直接扩张出球小动脉,改善肾小球滤过膜选择通透性,保护肾小球足细胞,减少肾小球内细胞外基质蓄积,降低蛋白尿，延缓CKD进展,谌贻璞. 中华内科杂志 2008;47(11):888-890.,RAS抑制剂,1,高血压合并糖尿病患者通常难以单药达标，如何解决？,糖尿病高血压患者通常需要多种降压药物联合治疗方能使血压达标各国指南一致推荐高血压糖尿病患者应以ARB/ACEI为初始或基础降压药物，必要时加用利尿剂、CCB等,Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):923934,1,以ARB/ACEI为基础，联合利尿剂/CCB,1,肾性高血压及药物选择,高血压合并肾损害,透析病人合并高血压的处理,1,肾性高血压及药物选择,1,肾性高血压定义：,肾性高血压主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高，在症状性高血压中称为肾性高血压。其发病机理与病理特点： 一是肾实质病的病理特点表现为肾小球玻璃样变性、间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩、肾细小动脉狭窄，造成了肾脏既有实质性损害，也有血液供应不足。 二是肾动脉壁的中层粘液性肌纤维增生，形成多数小动脉瘤，使肾小动脉内壁呈串珠样突出，造成肾动脉呈节段性狭窄。 三是非特异性大动脉炎，引起肾脏 血流灌注不足。,1,肾实质高血压降压目标值,尿蛋白1g/d时，MAP应控制达92mmHg(125/75mmHg）以下；尿蛋白1g/d时，MAP应控制达97mmHg(130/80mmHg）以下。对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全对并发脑卒中的