肺动脉高压指南

肺动脉高压治疗指南,南医大二附院,肺动脉高压（ PAH）简介,PAH是累及肺动脉内皮细胞、肌层及外膜等的一种病变，使肺动脉血流受限，从而导致肺血管阻力增加，最终引发右心衰竭的综合征。,右心导管检查不仅动脉高压的金标准，也是诊断和评价肺动脉高压必不可少的检查手段,Chest. 2004,126:14-34,是确诊肺,诊断标准,肺动脉高压（Pulmoary Artery Hypertension PAH） 在静息状态下，右心导管测定平均肺动脉压25mmHg ，同时PCWP15 mmHg 平均肺动脉压正常值20mmHg，21mmHg24mmHg之间为临界肺高血压。多普勒超声估测肺动脉压 50mmHg,2010年中国肺高血压诊治指南,Rho激酶抑制剂和常规药物动脉扩张机制,急性肺血管扩张试验,急性肺血管扩张试验,阳性标准：mPAP下降幅度超过10 mm Hg且绝对值40 mm Hg；同时CO增加或不变,必须同时满足此三项标准IPAH患者中仅约10%急性肺血管扩张试验呈阳性，阳性患者可以口服CCBs治疗。但治疗12个月后需复查急性肺血管扩张试验，以判断患者对CCBs是否持续敏感。,CCB,只有急性肺血管扩张试验结果阳性的患者才能从CCBs治疗中获益CCBs有导致体循环血压下降、矛盾性肺动脉压力升高、心功能衰竭加重、诱发肺水肿等危险目前国内存在严重滥用体循环降压药（包括CCBs，硝酸酯类，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂或受体阻滞剂）的情况，可能会导致患者血压下降而诱发症状加重，晕厥甚至猝死。,前列腺素类药物,依前列醇、伊洛前列素、曲前列素、贝前列素吸入用伊洛前列素（商品名：万他维）于2006年在我国上市在国内，雾化吸入和（或）静脉泵入伊洛前列素是肺动脉高压导致右心衰竭患者首选抢救药物，也是WHO心功能级患者的一线用药。,贝前列素钠是唯一口服前列环素类药物,贝前列素钠受到中国指南推荐贝前列素钠还可与其他药物联合治疗PAH,内皮素受体拮抗剂,双重内皮素受体拮抗剂波生坦（bosentan）和选择性内皮素A受体拮抗剂西他生坦（sitaxsentan）和安立生坦（ambrisentan）波生坦（bosentan，商品名：全可利）上市，在我国注册的适应证有特发性PAH以及硬皮病相关PAH。,5型磷酸二酯酶抑制剂,西地那非（sildenafil）、他达那非（tadalafil）和伐地那非（vardenafil）我国目前尚未批准西地那非（商品名：万艾可）治疗PAH的适应证，也没有治疗PAH的专用剂型。已有研究证实，西地那非可安全有效地用于我国PAH患者的治疗。西地那非的用法建议按照国外推荐的剂量即2 0 mg，3次/日。,Rho激酶抑制剂,Rho激酶通路激活是PAH患者发病机制中的一个重要环节，诸多研究已证实PAH动物模型的Rho激酶通路被激活使用Rho激酶抑制剂则能降低肺动脉压力并逆转肺血管和右心室重构。国内开展临床研究的初步结果也证实法舒地尔静脉注射对PAH患者的急性血流动力学影响与吸入伊洛前列素相似。,其它治疗,NO吸入治疗，因无法监测吸入浓度，不便长期应用，因此缺乏长期应用的临床资料。国内外均不建议将其作为长期治疗药物。精氨酸是合成NO的底物，补充L-精氨酸能增加NO的合成，降低肺动脉压，是一种辅助性治疗。国外研究提示他汀类药物可能改善小肺动脉重构，对肝功能无明显损害的患者可以考虑使用。,2014年肺动脉高压治疗流程,阜外心血管病医院荆志成教授联合意大利、英国、美国、加拿大、奥地利、墨西哥、德国和澳大利亚的专家，更新简化了肺动脉高压（PAH）的治疗流程,J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D60-72.,2014年肺动脉高压治疗流程,自1998年以来，PAH治疗方案变得越来越复杂。至2003年，PAH治疗方案发展到5种药物，分为前列腺素、内皮素受体拮抗剂（ERA）和磷酸二酯酶5抑制剂（PDE-5I）三大类，包括口服、吸入、皮下注射和静脉注射4种给药途径。2008年又增加了4种PAH治疗药物，其中西他生坦最终撤市。最近5年内，PAH不同领域的治疗有了新的进展，因此需要更新并简化PAH治疗流程,J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D60-72.,循证医学证据级别,等级类：已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。类：某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。a类：有关证据和（或）观点倾向于有用和有效。b类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。类：已证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害,对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。证据水平C：专家共识和（或）小型试验结果,注：WHO，世界卫生组织；IPAH，特发性肺动脉高压；APAH，相关肺动脉高压；ERA，内皮素受体拮抗剂；PDE-5i，磷酸二酯酶 5 抑制剂；sGCS，可溶性鸟苷酸环化酶激动剂；BAS，球囊房间隔造口。,PAH治疗流程图,2010年中国肺高血压诊治指南,可用药物？,贝前列素（Beraprost）,贝前列素钠全球首个口服PGI2衍生物,选择性扩张血管，增加缺血区供血保护血管内皮细胞抑制血小板异常激活，防止血栓形成抑制平滑肌细胞增殖,美国ACCP（美国胸心外科协会）协会推荐,Chest 2004; 126; 4-6,没有钙通道阻滞剂治疗适应证的，或治疗失败的心功能3级PAH病人，可能从内皮素受体拮抗剂（波生坦）、静脉注射依前列醇、皮下注射曲前列素/吸伊洛前列素或贝前列素的长期冶疗中获益。,美国指南,2009ACCF/AHA 肺动脉高压专家共识,正如之前讨论的，PAH患者前列环素合成减少，导致生成的前列腺素I2不足。给予前列腺素作为PAH治疗的基石已有10多年的历史。,J Am Coll Cardiol.2009Apr 28;53(17):1573-619.,日本和韩国批准使用贝前列素钠治疗PAH,贝前列素在日本和韩国获批用于PAH的治疗。,2009 ESC/ERS肺动脉高压诊断和治疗指南,贝前列素是首个化学结构稳定和口服有效的前列环素类似物。在欧洲进行随机对照试验ALPHABET（后续在美国进行）已经表明，贝前列素钠能改善运动能力，但不幸的是只能持续3-6个月。目前还没有血流动力学的获益。最常见的副作用是头痛，面部潮红，下颌疼痛和腹泻。,第八版内科书,贝前安全性良好,Ezequie