恶性淋巴瘤

恶性淋巴瘤,一、恶性淋巴瘤概况,恶性淋巴瘤(Malignant Lymphoma ML)是起源于淋巴结(LN)和结外淋巴组织的免疫细胞肿瘤。我国年发病率约2万，位居恶性肿瘤发生率的第1113位。按其生物学行为分为霍奇金氏(HD)和非霍奇金氏淋巴瘤(NHL)，按其病灶起源分为结内型和结外型，根据临床上有无发热(持续38以上3天)，盗汗、消瘦(半年内体重减轻10以上)等症状分为B及A两类。,恶性淋巴瘤,何杰金病,非何杰金淋巴瘤,淋巴细胞为主型（LP）,结节硬化型（NS）,混合细胞型（MC）,淋巴细胞消减型（LD）,低度恶性,中度恶性,高度恶性,杂类, 病因学, 病毒感染 EB Burkitt淋巴瘤 HTLV 成人T细胞淋巴瘤 癌基因与染色体变异 低度恶性B细 胞淋巴瘤 t（14；18） 高度恶性B细胞淋巴瘤 t（8；14） 免疫功能障碍 AIDS、SLE、干燥综合征等 环境因素 杀虫剂、油漆、氟, 流行病学, 男：女1.42：1，年龄40岁左右； 发达国家高于发展中国家； 我国NHL占90，恶性淋巴瘤总体疗效不如欧美国家； NHL中近70属于B细胞型，好发于沿海地区，T细胞型占30左右。 NHL以原发于咽淋巴环、消化道或其他多脏器受侵犯比较多见。, 解剖学,淋巴结区域：二十个区域，其中对称的8对，不对称的4个。, 临床表现,（续上表）,两种淋巴瘤的相同点：, 两者均以无痛性进行性表浅性淋巴结肿大为主，不同部位肿大的淋巴结产生相应的局部症状；, 都可以有不明原因的长期低热或周期性发热，部分可伴有皮肤瘙痒、多汗、消瘦等。,临床表现,1.全身表现： 淋巴瘤LN的特点是丰满、均匀、质韧、早期无粘连。但其临床表现复杂多变。约10患者可有发热、盗汗、消瘦，约20的NHL患者常伴有乏力、贫血，约1353的患者可出现特异性皮肤病变，如皮痒，糙皮病样丘疹，带状疱疹，疱疹样皮炎，寻麻疹，结节性红斑。,临床表现,2.局部表现： LN肿大，中国医科院2399例ML的统计表明，首先表现为浅表LN受侵者占60.4，约20的患者起病时即有全身LN肿大。按病理类型不同，HD91侵犯LN，9为结外侵犯，NHL结外侵犯达4050，Burkitt，成人T、淋巴母等结外受侵率达7090。 咽淋巴环(Waldeyers ring)是一组包括鼻咽、扁桃体、舌根、软腭在内的环状淋巴组织群。NHL侵犯率为1533，而HD则1。,临床表现,纵隔：常见于HD的NS型及有右颈LN侵犯者。国外资料表明，HD的纵隔侵犯率为50，而国内以NHL较多见，有报道原发于纵隔的NHL约占全身的4，且以中、上纵隔较多。恶性程度较高的纵隔NHL约6675侵及骨髓并发急淋，约37.5伴有上腔静脉综合症，约35伴有胸腔或心包积液，约10可出现CNS侵犯。X线表现主要为前上纵隔(占90%)孤立的LN肿大或融合性肿块，其外缘多呈波浪状，侵犯一侧或双侧。后纵隔的LN肿大主要表现为胸椎旁的梭形软组织影。,临床表现,肝、脾：原发性者少见，主要为其他部位的侵犯所致。有关尸检资料表明，约60的HD和50的NHL侵犯肝脏。据有关报道称，有脾肿大，能扪及者约受侵，扪不到者约受侵，肯定脾受侵者100有肝侵犯。就诊时有肝脾肿大者约23.4。 肺：多见于有纵隔LN肿大及肺门LN侵犯者。约2可原发于肺，主要表现为肺野边界清楚的圆形或分叶状阴影。 消化道：为ML的好发部位。国外资料报道，发生于消化道的淋巴瘤中，HD占2，NHL占1325，发生频率依次为回盲肠、小肠、胃、直肠、食道。临床上约20.1以腹痛、肿块为首发症状，肠系膜淋巴瘤的发生率可达20.3。,临床表现,骨：原发于骨髓的ML约12，主要为NHL，多见于股骨和盆骨，次为脊椎、肋骨、肩胛骨。早期多为局部疼痛，之后可出现明显的压痛甚至病理性骨折。采用鎵扫描及血清硷性磷酸酶检查对诊断有帮助。X线可出现溶骨型、成骨型和混合型等表现，在病变的发展和治疗过程中可出现相互转化，但NHL仍以成骨型多见。,临床表现,皮肤：可以原发也可以继发，以T细胞来源多见，B细胞少见。,临床表现,泌尿生殖系统：少见。国外统计原发于泌尿系的占1，多为肾脏。发生于男性生殖系的占2，主要为睾丸。表现为单侧或双侧迅速增大的睾丸肿块。女性生殖系的约1，主要为子宫和卵巢，同样多见于NHL，而HD罕见。 继发者大都通过淋巴或血行播散，尸检报告达50，有肾实质侵犯者HD为13，NHL为3946%,多为双侧侵润性改变。其他：相对多见的是骨髓。HD少见，主要为MC型。NHL以小淋巴细胞，小裂细胞及淋巴母细胞型多见。其次为甲状腺、乳腺、胸腺、心脏等。, 诊断, 常规诊断步骤 问病、查体、常规检查、病理活检、实验室检查 选择性诊断步骤 放射性核素扫描 骨髓检查 AKP(血清磷酸酶），三系减少 下肢淋巴造影 分期、判定疗效、诊断复发 剖腹探查,诊断,诊断包括详细的病史采集，认真全面的体格检查，以及常规血液生化及相应的特殊检查和有特定意义的病理检查。1.病史：应特别注意下列病史 a.无明确原因的进行性淋巴结(LN)肿大(应记录其部位、形状、质地、数目、大小、与周围是否粘连即活动度)，肿大LN的特点是否为进行性，波动性，不融合性，具有韧性。,诊断,b.考虑为慢性LN炎或结核，经抗炎和/或正规疗程抗痨无效时；c.LN肿大及发热虽有反复，但总的趋势呈进行性，特别是滑车LN；d.不明原因的低热或周期性发热(持续383天以上)，尤其合并有盗汗、消瘦、皮痒及浅表LN肿大。,诊断,2.血相：常规血相中。Hb胸廓内径1/3，淋巴结肿块 最大直径10cm）。 E：侵犯单一结外部位加邻近或远处淋巴结部位。,美国MDAH对NHL的分期建议,二、何杰金病的放 射 治 疗, 何杰金病的治疗原则,几种常用的照射野 局部照射：肿块局部的照射； 区域性照射：照射受累及的淋巴区或加相邻淋巴区； 耳前野：耳前淋巴结韦氏淋巴环 斗篷野：全颈锁骨下腋窝纵隔肺门淋巴结照射；, 倒Y野：锄形野盆腔野照射； 盆腔野：双侧髂动脉周围腹股沟淋巴结照射； 锄形野：脾脏脾门腹主动脉旁淋巴结照射； 次全淋巴结照射（STNI）：斗篷野锄形野 全淋巴结照射：斗篷野锄形野盆腔野,放疗中需要注意的特殊问题： 年轻女性作全淋巴结照射时。卵巢未移至中线，放疗后必然绝经，建议次全淋巴结照射，密切观察，需要时再行盆腔照射，或23周期化疗再观察； 儿童HD，应以化疗为主，辅助放疗，剂量30Gy； 病变在上颈部应行韦氏环预防性照射； 大纵隔的病灶，肺门淋巴结受侵，为肺预防性照射的指征； 脾广泛受侵，脾门及肝门淋巴结受侵，为肝预防性照射的指征；, A、A期病例，如有大纵隔者可先考虑化疗2周期，休息12周后再放疗； A（LD），应行全淋巴结照射； A（LP、NS）患者，病变5cm均需放疗才能达到长期缓解。,照射的剂量 根治剂量：45Gy，较大肿瘤或残余肿块可缩野至5055Gy； 预防照射剂量：淋巴结：35Gy 双肺：1516Gy 肝脏：5cm，辅以局部放疗；,复发病例：第三代方案Pro MACE-Cyta BOM 46周期。,BOM,分期,高度恶性 各期：均以化疗为主，采用Pro MACE-Cyta BOM 化疗46周期，如果4周期仍未达到CR，B、AB可行23周期巩固性化疗； 、期：根据需要辅以放疗。大野足量放疗，休息46周，再进行23周期巩固化疗。 根据情况加鞘内注射或预防性全脑及全脊髓照射，必要时加局部放疗。,A期：扩大野根治性放疗；, 常见部位淋巴瘤放射野的设计 原发于结外的NHL 原发于鼻腔的NHL 鼻腔单发 鼻前“L”型，不做颈部淋 巴结预防性照射。,4cm, 鼻腔单发已超腔 鼻前“凸”字野或鼻腔矩形野与双侧耳前野，颈部淋巴结预防性照射。,2cm,2.5cm,2cm, 原发于鼻腔伴颈部淋巴结转移 原发于鼻腔伴双侧颌下淋巴结或颈部淋巴结受侵，也应行全颈部照射； 若肿大的淋巴结大于5cm，固定或皮肤受侵者需作全颈部预防照射。, 原发于咽淋巴环的NHL 咽淋巴环（韦氏环，Waldeges ring）是由鼻咽腔、扁桃体、舌根、口咽以及软腭背面淋巴组织所围绕的环形区域；, 原发于咽淋巴环的NHL占全身NHL30左右，是最好发的结外部位之一，其中以扁桃体受侵率高达75，其次为鼻咽腔，舌根最少仅占2；, HD型很少累及此环。, 照射范围 颅底、鼻咽腔、扁桃体、舌根、软腭背面、口底、全颈及锁骨上下淋巴结引流区。 照射野的设计 面颈联合野中下颈锁骨区的颈前切线野，若侵犯到鼻腔加鼻前野。, 面颈联合野,下界：根据颈部淋巴结而定，一般再甲状软骨切迹水平；,前界：眼外眦后2cm处垂直向下，在下颌骨下缘上2cm绕向前，双侧面颈联合野在中线相连。,后界：开放，使枕淋巴结包在野内。,上界：（鼻咽部受侵）眉弓结节与外耳孔上缘的连线， （鼻咽部未受侵）眼外眦与外耳孔中点的连线；, 颈前切线野 上界：与面颈联合野衔接 下界：胸骨切迹下2cm向两旁各4cm，与锁骨下2cm线相衔接 两侧界：肩锁关节, 原发于胃肠道的NHL 腹腔野 上界：胸10下缘 下界：腰4下缘 双侧界：各为身体皮缘内34cm 盆腔野 具体见HD中盆腔野的设计。,前后对穿照射 （保护肝脏）,两侧对穿照射 （保护脊髓、肾脏）,15Gy,保护肾脏,15Gy,15Gy,残留小野 追加剂量510Gy,原发于淋巴结的NHL 占全身NHL的50，其中80好发于颈部颌锁骨上区。 原发于上颈淋巴结的NHL 照射范围与野的设计同原发于咽淋巴环的NHL。 原发于中下颈部淋巴结的NHL 双侧全颈淋巴引流区及双锁骨上下淋巴引流区，若下颈部淋巴结大于5cm，固定或皮肤受侵者，应加照同侧腋下淋巴结。, 原发于单侧或双侧锁骨上下区及腋窝淋巴结的NHL 类似HD的斗篷野照射，单锁骨上受侵不照射对侧腋窝。 原发于纵隔淋巴结的NHL 设野同斗篷野。, 照射剂量 原发灶的根治剂量 5055Gy，残余剂量可追加5Gy； 邻近淋巴引流区预防性放疗剂量 4550Gy，56周； 重要器官的限制量 脊髓、心脏、双肺、单侧肺、全肝、双肾、单肾、胃、小肠、睾丸、卵巢、骨, 倒Y野：锄形野盆腔野照射； 盆腔野：双侧髂动脉周围腹股沟淋巴结照射； 锄形野：脾脏脾门腹主动脉旁淋巴结照射； 次全淋巴结照射（STNI）：斗篷野锄形野 全淋巴结照射：斗篷野锄形野盆腔野,放疗中需要注意的特殊问题： 年轻女性作全淋巴结照射时。卵巢未移至中线，放疗后必然绝经，建议次全淋巴结照射，密切观察，需要时再行盆腔照射，或23周期化疗再观察； 儿童HD，应以化疗为主，辅助放疗，剂量30Gy； 病变在上颈部应行韦氏环预防性照射； 大纵隔的病灶，肺门淋巴结受侵，为肺预防性照射的指征； 脾广泛受侵，脾门及肝门淋巴结受侵，为肝预防性照射的指征；, A、A期病例，如有大纵隔者可先考虑化疗2周期，休息12周后再放疗； A（LD），应行全淋巴结照射； A（LP、NS）患者，病变5cm均需放疗才能达到长期缓解。,照射的剂量 根治剂量：45Gy，较大肿瘤或残余肿块可缩野至5055Gy； 预防照射剂量：淋巴结：35Gy 双肺：1516Gy 肝脏：30Gy 儿童照射剂量：1014 岁，30Gy 610岁，25Gy 6岁以下，20Gy, 几种常见照射野的设置 斗篷野 全颈锁骨下腋窝纵隔肺门淋巴结照射 上界：下颌骨下缘上1cm与两侧乳突连线 下界：胸10下缘,外界：乳突尖与胸锁关节的连线，避开肱骨头，沿肱骨内缘向下至肱骨上1/3交界处，然后与肋膈角相连； 内侧界：主要保护两侧肺组织，肋膈角沿胸壁内1cm往上至锁骨下2cm（第4后肋水平），沿第4后肋弧形向内至纵隔旁，向下包括两侧肺门，然后沿锥体外旁开2cm到第10胸椎下缘。, 锄形野 脾脏脾门腹主动脉旁淋巴结照射 脾脏野 上界：平膈顶 下界：脾下缘下1cm 外界：侧腹壁 内缘：与腹主动脉旁野相结, 腹主动脉旁野 上界：胸10下缘 下界：腰4下缘 外缘：椎体两侧各放2cm（野宽通常为8cm） 肝脏受侵作预防性照射的定位 上界：平膈顶 下界：平肋缘走行 外缘：腹壁旁, 盆腔野 双侧髂动脉周围腹股沟淋巴结照射 上界：腰4下缘 下缘：股骨颈下10cm，约为股骨颈体交界处向下7cm，体表应包括股三角区淋巴结； 外缘：腰4下缘锥体外2cm处与髋臼外缘的连线，后垂直向下； 内缘：闭孔内缘至髂骶关节下缘2cm处。,耳前野 耳前淋巴结韦氏淋巴环 上界：眼外眦与外耳孔中点的连线 下界：与斗篷野的上缘相连接 后缘：外耳孔前缘 前缘：外眦后2cm垂直向下, 危险器官的照射与保护, 斗篷野照射 喉、脊髓、双肺、肱骨头, 锄形野 脊髓、肾, 盆腔野 生殖器官, 放射治疗并发症, 血象影响 白细胞、血小板 皮肤粘膜反应 腋窝、腹股沟，口腔粘膜 胃肠反应 放射性肺炎 斗篷野治疗后23个月 放射性心包炎 纵隔巨大肿块，阿霉素，单前野根治剂量 放射性脊髓炎 性功能障碍, 疗效与预后 年龄 性别 病理 分期 全身状态,男，42岁，因无意间发现左侧颈部肿块1周就诊，无发热、盗汗等不适。CT发现右侧鼻咽部软组织增厚。鼻咽纤维镜活检提示：何杰金淋巴瘤（LD型）。 必要的进一步检查？ 分期？ 治疗措施？, 问题与复习,基本的实验室检查 淋巴细胞百分数 ，其余未见明显异常。 腹部B超：基本正常。 骨髓检查：未见骨髓侵犯。 胸部X平片：未见明显异常。 胸部CT：主动脉弓下淋巴结肿大，直径2cm。 ECT骨扫描：未见骨转移征象。,A期，LD,34周期化疗后，再进行次全淋巴结照射 斗篷野锄形野,不明原因发热38以上，连续3天盗汗，不明原因体重减轻（半年内体重减轻大于10）称为“B”症状。,如上图红色区域为肿瘤侵犯范围（双侧鼻腔、右侧上颌窦、右眼眶和后鼻孔），伴右侧上颈部淋巴结肿大，直径约为6cm。病理活检为小淋巴细胞型淋巴瘤。患者无发热、盗汗、体重减轻等不适。 问：诊断？分期？治疗方案？,基本的实验室检查 淋巴