方剂学泻下剂

第二章 泻下剂,一、概念： 泻下药通便、泻热、攻积、逐 水里实证二、适应证：里实证,三、分类：热结证寒下剂 寒结证温下剂 燥结证（“无水停舟”）润下剂 虚结证（“无力行舟”） 水饮壅盛逐水剂 体虚里结攻补兼施剂,四、注意事项：1、年老体虚、经期、产妇、病后伤津以及亡血者慎用；孕妇禁用。2、中病即止，不可过剂。3、下后忌食生冷油腻。,第一节 寒下适用病证：里热积滞实证。组方配伍规律： 寒下药配行气药、活血药,大承气汤伤寒论,学习意义：阳明腑实证的基础方；寒下法的代表方。,主证病机分析：,阳明腑实证,热实互结于胃肠,痞：自觉胸脘闷塞不舒。,满：脘腹胀满，按之有抵抗感。,燥：肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥。,实：腹痛拒按，大便秘结，脉实有力。,热结旁流证：下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。 热结为本质，旁流为假象。以大承气汤治疗热结旁流，属“通因通用”治法。,热厥，系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治疗，属“寒因寒用”治法。,痉病系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。发狂为胃肠实热上扰心神所致。,功用：峻下热结,（“釜底抽薪，急下存阴法”对于实热内结而阴液大伤之证用峻下剂荡涤实热积滞，从而达到迅速保存阴液，挽救阴液的目的的治法。）,药物组成,大黄酒洗四两,芒硝三合冲服,枳实五枚,厚朴去皮半斤,方解：,君臣佐,大黄：苦寒通降，泻下实热积滞,芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥,厚朴：下气除满枳实：行气消痞,大承气汤用法：,先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。” 伤寒来苏集,运用：,辨证要点：痞满燥实四症俱全，舌红苔黄，脉沉实。使用注意： 1、体虚慎用。 2、中病即止。,随证加减：1、气虚，加人参适量；2、津亏，加玄参、生地。,附方：1、小承气汤伤寒论,组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者功用：轻下热结。主治：痞、满、实而不燥之阳明热结轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。,2、调胃承气汤（伤寒论）,组成：大黄四两 甘草二两 芒硝半升功用：缓下热结。主治：阳明热结，燥实在下，而无痞满之证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。,三承气汤比较（阳明腑实证、大黄）,3、复方大承气汤中西医结合治疗急腹症,组成：厚朴 炒莱菔子 枳壳 桃仁 赤芍 大黄 芒硝功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。,趣味记忆法：1.大承气汤：小黄识谱（芒硝 大黄 枳实 厚朴）2.小承气汤：大黄朴实 （大黄 枳实 厚朴）3.调胃承气汤 ： 大干（甘）忙（芒 ） （大黄 甘草 芒硝）,大黄牡丹汤金匮要略肠痈基础方,主治证侯病机分析：,肠痈初起，湿热郁滞证,湿热搏结气血,湿热郁滞肠中，不涉膀胱,气血郁滞，营卫失和,湿热郁蒸,郁结成痈，右少腹疼痛拒按，甚则肿痞。,小便自调。,时时发热，自汗恶寒。（肠痈已成）,舌苔薄腻而黄，脉滑数。,辨证要点： 右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。,大 黄 牡 丹 汤,丹皮,桃仁,冬瓜子,大黄,芒硝,功用：泻热破瘀，散结消肿,方解：,君 大黄荡涤湿热瘀结。 丹皮凉血化瘀。臣 芒硝软坚散结，助大黄攻下。 桃仁活血化瘀 佐 冬瓜子清肠利湿，排脓散结。,随证加减：1、热毒重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草；2、血瘀较重，加赤芍、乳香、没药。,运用：,使用注意： 肠痈溃后，以及老人、孕妇、产后或体虚者不宜使用。,趣味歌诀法：大黄牡丹汤：大人忙担冬瓜（大黄 桃仁 芒硝 牡丹皮 冬瓜子）,第二节 温下,适用病证：里寒积滞实证。组方配伍规律： 以泻下药为主，配伍： 1、温里药（附子、干姜） 2、益气药（人参、甘草）,温脾汤备急千金要方 脾阳不足，寒积中阻的常用方。,主证病机分析：阳虚寒积证。,寒积阻于肠道,腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止。,脾阳不足,手足不温，不渴，苔白，脉沉弦而迟。,温脾汤组成,大黄五两,当归三两,人参三两,甘草二两,干姜三两,芒硝二两,附子二两,功用：攻下冷积，温补脾阳。,方解：,甘草人参当归干姜芒硝附子大黄,君 臣 佐 佐使,配伍特点：,温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。,运用：,辨证要点： 腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。,随证加减： 1、腹中胀痛，加厚朴、木香； 2、腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。,趣味歌诀法：温脾汤：黄夫人当家炒姜忙（大黄 附子 人参 当归 * 甘草 干姜 芒硝）,第三节 润下,一、适应证：燥结证及虚秘证。 （“无水停舟”证及“无力行舟”证）二、组方配伍规律： 1、前者以润下药为主，常配寒下药及滋阴养血药；2、后者以补肾润肠药为主，配升清降浊之品。,麻子仁丸（脾约丸）伤寒论 “脾约”证常用方；润下法的代表方。,主证病机分析：胃肠燥热，脾约便秘证。“脾约”：“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。” -伤寒明理论,麻子仁丸,麻子仁,芍 药,枳 实,大 黄,厚 朴,杏 仁,功用：润肠泄热，行气通便。,方解：,君 麻子仁润肠通便。 臣 杏仁1、润肠；2、降气以助通畅下实。 芍药养血敛阴，缓急止痛。 佐 小承气汤泄热行滞。 使 蜜1、润燥滑肠；2、调和诸药。,本方配伍特点： 下不伤正，润不滋腻，攻润结合。本方剂型服法特点： 丸剂，每服10小丸。渐加，以知为度。意在缓下，实属润肠通便为主之剂。,运用：,辨证要点： 大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。使用注意： 年老体虚，津亏血少者，不宜常用，孕妇应慎用。,随证加减： 1、痔疮便秘，加桃仁、当归； 2、痔疮出血，加槐花、地榆； 3、伤津较甚，加生地、玄参、石斛。,趣味歌诀法：麻子仁丸：朴实妈要黄杏蜜（厚朴 枳实 麻子仁 芍药 大黄 杏仁 蜂蜜 ）,附方 济川煎景岳全书 肾虚便秘的常用方,主证病机分析：,肾虚便秘,肾阳不足，气化无力，津液不布，开合失司。,小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。,肾精不足,腰膝酸软，头晕目眩。,功用：温肾益精，润肠通便,方解： （君）肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠。 （臣）当归养血润肠； 牛膝补肾壮腰，善于下行。 （佐）枳壳行气导滞。 泽泻泄肾浊 （使）升麻（少）升清降浊。,本方配伍特点：,一、标本兼顾： 温肾益精治其本；润肠通便治其标。二、补中有泻，降中有升： 寓通于补之中，寄降于升之内。,运用：,辨证要点： 大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。使用注意： 邪热伤津及阴虚者忌用。,随证加减： 1、气虚加人参； 2、有火加黄芩； 3、肾虚加熟地，虚甚去枳壳。,趣味歌诀法：,济川煎 ： 牛肉只归谢妈（牛膝 肉苁蓉 枳实 当归 泽泻 升麻）,第四节 逐水,一、适应证：水饮壅盛于里， 正盛邪实之证。二、组方规律：以峻下逐水药为主 （大戟、芫花、甘遂） 配：养胃扶正药（大枣）,三、注意,1、宜形气俱实者，虚人慎用 （可与补益剂配合或交替应用）。 2、中病即止。3、肿胀消，当调养脾胃，培土御水。,十枣汤伤寒论泻下逐水的代表方； 治疗悬饮及阳水实证的常用方。,主治： 1、悬饮（胸腔积液）； 2、水肿臌胀（肝硬化腹水）。,病机与证候分析,上干清阳饮停胸胁、肺气不利饮停心下饮邪犯胃，胃气上逆饮停脘腹，气机不利饮溢肌肤苔白滑，脉沉弦,水饮壅盛,头痛目眩咳唾胸胁引痛，短气心下痞硬干呕腹胀水肿（一身悉肿，下半身尤甚）,悬饮,实水,辨证要点： 咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。,十枣汤,大戟,甘遂,芫花,功用：攻逐水饮,方解： 君：甘遂善行经隧脉络之水湿； 臣： 大戟善泄脏腑肠胃之水邪； 芫花善消胸胁伏饮痰僻。 佐： 大枣 1、缓和三药的毒性、烈性； 2、益气护胃，减少药后反应； 3、培土制水，邪正兼顾。,趣味记忆法,十枣汤：甘愿着急（甘遂 芫花 大枣 大戟）,本方用法：,1、三药等份为散，晨起空腹以大枣 煎汤送服。 2、小量开始，每日一次，每次0.51g。服后下水量少，次日加量，最多至1.5g。 3、服药得快利后停服，宜食糜粥养胃。 4、老年体弱慎用，孕妇忌服。,第五节 攻补兼施,适用病证：里实正虚之大便秘结证。组方规律：以泻下药为主， 配益气滋阴药。,黄龙汤伤寒六书,主证病机分析：,阳明腑实证,邪实,自利清水，色纯青，脘腹胀满，腹痛拒按。,因下失下,气血不足,正虚,身热口渴，身疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。,辨证要点： 大便秘结或自利清水，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。,功用：攻下通便，补气养血。,方解：,大枣生姜桔梗甘草当归人参枳实厚朴芒硝大黄,配伍特点：祛邪不伤正，扶正不碍邪。,随证加减： 原书：“老年气血虚者，去芒硝”。或适当增加参、归用量。,附方：新加黄龙汤,组成：,甘草姜汁当归人参海参麦冬玄参生地芒硝大黄,君 臣 佐1 佐2 使,功用：泄热通便，滋阴益气。,主治：热结里实，气阴不足证。大便秘结，腹中胀满而硬，神倦少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。趣味记忆法：新加黄龙汤：人卖海龟忙,将草地闲黄 （人参 麦冬 海参 当归芒硝 姜汁 生甘草 细生地 玄参 生大黄）,病案分析,王某，男，18岁。主诉：腹痛，时时下痢，下恶臭清水1周。患者因幼年丧父，家境贫寒，靠穿街走巷，贩卖爆米花度日。时值新年