第四章 中医护理诊断第一节四诊

第四章中医护理 诊 断 程 序,概述,中医护理诊断程序： 包括诊法和辩证两方面,第一节 诊法,诊法：中医诊查疾病、收集病情资料的基本方法，也是病情观察的主要方法。包括望、闻、问、切,望诊,望诊的概念：全身（神、色、形、态）局部（头面、五官、皮肤、躯体、四肢、二阴等），排出物、舌诊、小儿指纹,（一）望神,望神的内容包括神志、语言、两目、呼吸、面色、形体、动作反应、饮食等。,2.失神（无神）,【表现】其临床表现为表情淡漠，神情呆滞，两目晦暗，反应迟钝，甚则神识不清。 精亏神衰或邪陷心包的表现，可见于久病、重病患者，为阴阳决离的危症。,3、假神：是重危病人出现的精神暂时“好转”的虚假表现，临终前的预兆。【表现】久病重病之人，突然精神转佳，目光转亮，言语不休，想见亲人；颧赤如妆；忽然食欲增强。,二、望色,观察病人皮肤（面部）的色泽变化。皮肤色泽是脏腑精气外荣之象。常色和病色,常色,红黄隐隐，明润含蓄,病色 青、赤、黄、白、黑,1.青色主寒症、痛症、气滞、淤血、惊风气血不通，经脉瘀阻所致,赤色,主热证：热邪迫血充盛于面部脉络所致满脸通红-实热颧部潮红-虚热久病泛红妆-戴阳证,黄色,主脾虚证、湿证：脾虚失养、湿邪内盛所致面色淡黄，枯槁无华-萎黄面色黄而虚浮-黄胖面目肌肤俱黄-黄疸,白色,主虚证、寒症、失血症：气虚血少，阳虚寒凝，气血不能上荣所致面部白而不华伴唇舌淡-失血或血虚证面色晄白虚浮-阳虚水泛面色苍白-阳虚寒凝,黑色,主肾虚证、寒症、水饮证、瘀血证面黑而干-肾阴虚黑而黯淡-肾阳虚黛黑而肌肤甲错-瘀血眼眶周围发黑-肾虚水饮或寒湿带下,（三）望形态,形体的强 、弱、 胖、瘦体质强壮：表现为骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽。（见左图）体质衰弱。表现为骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯槁。同时精神不振，食少乏力。（见右图）,望姿态,动静与体位变化： 面向外侧、躁动、仰、伸阳、热、实证 面常向里、 静、俯、屈阴、寒、虚证 痛证的特殊姿态护处必痛,（四）望头颅五官,1、望头颅 头形：过大脑积水等 过小囟门早闭、小脑儿 囟门： 高突囟填实证 凹陷囟陷虚证 头发： 发黄干枯，稀疏易落，多为肾气亏虚，精血不足。突见片状脱发，多属血虚受风，,望头颈五官,望头面 面部：面肿水肿 腮肿痄腮 口眼歪斜风中经络、中风特殊面容：苦笑貌破伤风 狮 面麻风,腮肿 口眼歪斜,2、望五官,（1）、 目的五轮学说： 目眦心（血轮）,白睛肺（气轮）,黑睛肝（风轮）,瞳仁肾（水轮）,眼胞脾（肉轮）,目赤红肿-多为实热证白睛发黄-黄疸目泡浮肿-水肿 眼窝凹陷-伤津眼睑淡白气血不足目睛上视-肝风内动瞳孔缩小-中毒、虚火上扰瞳孔散大病重危象,望五官,（2）、耳 耳为肾之窍 少阳（肝胆）经循行于耳后。 耳实证（如红肿、流脓）肝胆湿热 耳虚证（如干枯、瘦薄）肾气不足证 耳轮皮肤甲错-血瘀日久,（3）、鼻,鼻柱溃陷-梅毒及麻风病鼻塞流清涕外感风寒 鼻塞流浊涕外感风热 鼻翼煽动多属肺热或哮喘病。 鼻塞流腥臭脓涕鼻渊。,望头面五官,（4）、望口、唇 唇色淡白血虚证、失血症 口唇溃疡心脾积热 唇色青紫瘀血证 唇色深红实热证 小儿口舌布满白斑鹅口疮,（5）、齿龈,齿龈红肿疼痛或出血，多为胃火上炎牙齿松动，为肾虚或虚火上炎牙床腐烂，牙齿脱落-牙疳睡中磨牙虫积（6）、 咽喉肺胃之门户、肾经络于咽喉 实证（如咽红肿、乳蛾） 肺胃热盛 虚证（如咽嫩红、少痛） 肺肾阴虚,（五）望皮肤,一、形态浮肿水湿泛滥干枯津血亏虚肌肤甲错血虚夹瘀,望皮肤,二、斑疹 斑色红、点大成片，平摊于皮下，摸之不应手、压之不褪色 疹色红、形小如粟，高出皮肤、碍手、压之褪色。,望小儿指纹,（六）望小儿指纹： 是观察小儿食指掌侧前缘浅表络脉的色泽变化来诊察病情的方法，适用于3岁以下的小儿。 正常小儿指纹特点：色浅红微黄，隐现于风关之内，不明显浮露，不超出风关。,1.浮沉分表里 络脉 浮浅-主表 络脉深沉-主里 2.淡滞定虚实 浅淡-主虚 深浓-主实3.红紫辨寒热 鲜红- 寒证、 紫红-热证 青紫-主风、主痛、主惊风 4. 长短测轻重：显于风关络-轻 达于气关-经-重 过于命关脏腑-危重 达指端、透关射甲-病危,（七）、舌诊 即观察病人的舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法。可以反映人体的正气盛衰，病位深浅，邪气性质，病情进退，判断疾病的转归和预后，可以指导治疗和施护。,1.脏腑在舌面上的分布,2.望舌的内容,舌质：舌体，是舌的脉络肌肉组织，主要观察其颜色和形态舌苔：舌体上附着的一层苔状物，主要观察其苔色和苔质,望舌质,望舌质望舌色舌形舌态。,1 望舌色,淡白舌：舌色较正常浅淡，多见于虚证、寒证。淡白湿润，舌体胖嫩者多为阳虚寒湿；淡白不泽，或舌体瘦薄者，多属气血两虚。,红舌舌色较正常深。主热证。舌鲜红或起芒刺，或兼黄厚苔者，多属实热证。舌鲜红而少苔，或有裂纹，或光红无苔者，多为虚热证。,2望舌型,老嫩舌质纹理粗糙者为苍老舌。主实证、热证,舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩者，为胖嫩舌，主虚证、寒证。,胖大舌体肥大肿胀，称胖大舌，多因水湿痰饮阻滞所致。舌淡白胖嫩，舌苔白滑，为脾肾阳虚，水津不布之象。舌红而胖大，苔黄腻，为脾胃湿热，痰浊上溢；舌体肿胀而青紫晦暗，多为中毒之征。,舌头形状,裂纹舌面上有明显的裂沟者，称裂纹舌，主阴血不足。舌红绛而有裂纹，为热盛伤阴或阴虚液涸,颤动舌 特 征舌体震颤抖动，不能自主,轻者仅伸舌时颤动； 重者不伸舌时亦颤抖难宁。 临床意义为肝风内动的征象。血虚动风热极生风,吐弄舌 特 征伸舌于外，不即回缩者,称为吐舌；稍微伸 出，立即收回或舌舐口唇四周者,称为弄舌。 临床意义心脾有热。 辨 证病危见吐舌,是心气已绝；弄舌多见于热极动 风先兆;吐弄舌亦可见于先天愚型儿。,弄舌,先天愚型,黄色愈深，热势愈重,灰黑苔主里证 灰苔为寒湿或热甚，黑苔为寒极或热极,灰苔,黑苔,2）苔质厚薄苔主要反映病邪之深浅。苔薄多主邪气在表，病轻邪浅苔厚多为邪入脏腑，病较深重舌苔由薄渐厚，为病势渐增由厚变薄，为正气渐复,示邪盛病进,示正复邪却,润燥 反映津液之盈亏。苔润为津液未伤苔燥多为阴液亏虚太过湿润，水滴欲出者为滑苔，主脾虚湿盛或阳虚水泛。,腐腻 主要反映体内湿浊情况。苔质颗粒粗大，疏松而厚，形如豆腐渣堆积舌面，易于刮脱者，称为腐苔。苔质颗粒细腻致密，上面如罩一层油腻状粘液，刮之难去，称为腻苔。,剥脱 苔反映胃气、胃阴的存亡 舌面的苔状物部分或全部剥落，剥落处光洁无苔，是胃阴枯竭， 胃气大伤的表现。, 闻 诊 闻诊是通过听声音、嗅气味来诊断疾病的方法。,二、闻 诊,（一）听声音1.语声（1）语声强弱响亮有力，多言而躁动实证、热证低微无力，少言而沉静虚证、寒证,2、语言谵语神识不清，语无伦次，声高有力，属热扰心神之实证。郑声神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊，属心气大伤，精神散乱之虚证。独语病人自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续。多因心气不足或气郁痰结所致。可见于癫病、郁证病人。错语病人语言错乱，语后自知言错：虚证多见于久病体虚或老年体衰；实证多为痰湿、瘀血、气滞阻遏心窍。狂言病人精神错乱，语无伦次，狂躁妄言，多属热证、实证。,3、呼吸 11）声高气粗而促实证、热证 声低气微而慢虚证、寒证2）喘呼吸困难，短促急迫，甚者鼻翼煽动，不能平卧 哮呼吸急促伴有喘,喉中有哮鸣音“哮必兼喘，喘未必兼哮”3）少气呼吸微弱短促而声低，气少不足以息。,4、.咳嗽,咳声重浊有力实证咳声低微无力虚证痰色白而清外感风寒，黄而稠肺热干咳无痰燥邪伤肺或阴虚肺燥,（二）嗅气味,口气口臭消化不良、龋齿、口腔不洁、胃热腐臭内有溃腐脓疡尿味尿毒症、酸中毒烂苹果味糖尿病酮症酸中毒,排泄物与分泌物,二便、痰液、脓液、经带等，有恶臭者，多属实热。 便溏腥臭，为脾胃虚寒。矢气酸臭，是内有宿食不化。,三、问诊的内容 问诊的主要内容： 一般情况、 主诉、 现病史、 既往史、 个人生活史、 家族史等。,（一）问寒热,恶寒病人感觉怕冷，加衣被、近火取暖，仍觉寒冷畏寒病人感觉怕冷，加衣被、近火取暖而有所缓解发热体温高于正常；体温正常而病人自我感觉发热,1.恶寒发热风热表证发热重、恶寒轻风寒表证恶寒重、发热轻2.但寒不热病人只觉畏寒而不发热里寒证新病畏寒，多为寒邪直中。久病畏寒，多为阳气虚衰。,（一）问寒热,2但寒不热 病人畏寒而不发热者，称但寒不热，多属里寒证。新病畏寒，多为寒邪直中。久病畏寒，多为阳气虚衰。,3.但热不寒（1）壮热：高热不退，不恶寒，反恶热里热证（2）潮热：1）阴虚潮热：午后或夜间低热，五心烦热，甚者骨蒸潮热2）日哺潮热：发热如潮汐之定时，或定时热甚3）湿温潮热：午后热甚，身热不扬（初扪之不觉很热，扪之稍久则觉灼手）4.寒热往来往来定时半表半里证（疟疾）,（二）问汗,1.表证辨汗表证无汗，多为风寒表证。表证有汗，多为风热表证。2、里证辨汗汗出不已，动则加重者为自汗，多为气虚卫阳不固。睡时汗出，醒则汗止者为盗汗，多属阴虚内热。身大热而大汗出，多为里热炽盛，迫津外泄。3.汗出时间自汗：白天经常汗出不止，活动后更甚气虚、阳虚盗汗：入睡则汗出，醒后则汗止阴虚,（三）问疼痛,1.疼痛的性质胀痛气滞； 刺痛瘀血冷痛寒证； 灼痛热证（缠腰火丹）绞痛结石； 重痛湿邪,2.疼痛的部位,（1）头痛头项痛太阳经头侧痛少阳经前额痛阳明经头顶痛厥阴经,胸痛,胸痛 多为心肺之病。胸痛而憋闷，而痞满着，多为痰饮胸胀痛而走窜，嗳气后同减轻为气滞胸痛如针刺刀绞，面青唇紫者，冷汗淋漓为。胸痛伴潮热，盗汗，为肺痨。胸痛咳吐脓血臭痰者，多为“肺痈”。痞满是由表邪内陷，饮食不节，痰湿阻滞，情志失调，脾胃虚弱等导致脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞而成的以胸脘痞塞、满闷不舒，按之柔软，压之不痛，视之无胀大之形为主要临床特征的一种脾胃病证。,（四）问饮食口味,1.食欲与食量食少纳呆脾胃虚弱、湿邪困脾厌食食停胃脘、肝胆湿热消谷善饥（多食易饥）胃火炽盛、消渴饥不欲食胃阴不足,2.口渴与饮水口不渴多为津液未伤，寒证或湿证口渴欲饮多为津液损伤，躁、热证口渴喜多饮且冷饮热证口渴引饮伴多尿消瘦消渴3.口味口酸肝胃不和； 口淡脾胃气虚，寒证口苦热证； 口甜、粘腻脾胃湿热口咸-肾虚及寒水上泛,（五）问睡眠,1.失眠：入睡难或睡中易醒，醒后难以入睡或易惊醒，或彻夜不眠阴血不足，心失所养邪气干扰 心神不宁2.嗜睡 湿困脾阳，脾气虚弱，,（六）问二便,排便困难，便次减少，多日不便，多为热结肠道或津液亏损、阳虚寒滞。 大便次数增多，便质稀薄如水样，多为大肠湿热，或脾胃虚寒,泄泻 大便次数增加，一日数次或更多，便质稀溏或如水状，称为泄泻。泄泻有寒热虚实之别泄泻爆发，大便臭秽，腹痛肠鸣，肛门灼热，多为湿热泄泻。泻如稀水，色淡黄而味腥臭，多为寒湿泄泻。吐泻交作，吐物酸臭，泻下臭秽，多为食滞泄泻。完谷不化，便稀溏薄，迁延日久，多为脾虚泄泻。长期黎明前腹痛腹泻，称“五更泻”，为脾肾阳虚所致。,2.小便,排尿不畅而痛，或伴尿频、尿急、尿痛（膀胱刺激征）湿热 。小便不能控制肾气不固（1）尿量增多消渴、肾虚寒（2）尿量减少热症、水肿,（七）问经带,月经周期、行经日数、量、色、质月经正常周期一般为28天左右，持续时间为35天。量50-500ml月经先期：若月经周期提前7天以上，且连续两个月经周期以上者。多见血热，气虚、血虚月经后期 月经周期延后7天以上，连续两个月经周期以上者。 多见于血虚，寒凝月经先后无定期 经期错乱不定者：多由脾肾虚损，或瘀血阻滞,痛经经前、经期或经后，出现周期性小腹胀痛，属气滞、血瘀、寒滞、阳虚气血两虚。闭经女子行经年龄未孕，且不在哺乳期，停经三个月以上者。气虚血少，气滞血瘀、寒凝痰阻崩漏指不在行经期间，不规则的阴道出血。来势急，出血量多的称崩，来势缓，出血量少的称漏。 多属热伤冲任 、瘀阻冲任、脾不统血。,带下,正常情况下，妇女阴道内分泌少量白色粘液，以起滋润作用。分泌过多，连绵如带者，即为带下病。白带：带下色白量多，质清稀，无臭气者，多属脾肾阳虚，寒湿下注。黄带：带下色黄量多，质粘稠且臭秽者，为多属湿热下注。,（3）经行异常,“月事、月水、月信、例假 ”“并月” 两月一行； “居经” 三月一行；“避年” 一年一行； “暗经” 终生不来月经又不影响生育；“激经” 怀孕早期，仍按期有少量月经1）经行腹痛：气滞血瘀，气血不足或肾虚，寒证2）经闭不行：气血亏虚，瘀血，寒凝经脉，痰湿阻滞3）崩漏：热证，冲任损伤或中气下陷,（ 八）、 问小儿,应了解小儿出生前后的情况，是否患过麻疹、水痘，是否预防接种，以及 喂养、发育情况和父母兄妹的健康状况与有无遗传性疾病等。关于起病原因，应问有无受惊、感寒、伤食等。,四、切诊,（一）脉诊（二）按诊,（一）、诊脉的部位与方法,（1）部位“寸口诊法”切按腕后桡动脉搏动处寸口脉分为寸关尺三部位桡动脉正对桡骨茎突处为关，两手各有寸、关、尺三部，共称六脉。,临床意义,尺 关 寸 肾 肝 心,（命门）脾 肺尺 关 寸,（2）诊脉的方法,1）病人未活动时（气血平静）；2）坐位或卧位，手臂伸平，手心向上，手与心脏接近于同一水平。3）中指先定关部，食指按寸部，无名指按尺部。 小儿 “一指定关法”4）三指微曲成弓形，指端平齐、指腹触摸5）指力：（浮取）（中取）（沉取）,“三部九候”,诊脉时间 “诊法常以平旦”的含义诊脉时间以清晨（平旦）未起床、未进食时最佳。因为该时机体气血平和，内外环境安定，该时的脉象能比较真实地反映生理病理情况。,（3）正常脉象特点正常脉象一息四五至，不浮不沉，不大不小，从容和缓，流利有力，寸关尺三部均有脉，沉取不绝。诊脉时，医生的呼吸要自然均匀，以医生正常的一呼一吸(称为一息)的时间去计算病人的脉搏至数。,（）有胃气指脉象和缓、从容流利。脉之胃气反映了脾胃功能的盛 衰和营养状况的优劣。（）有神气指脉象应指柔和有力，节律整齐。反映机体血气充