手足口病EV诊断与鉴别诊断

手足口病(EV71)诊断与鉴别诊断,湖南省儿童医院感染科李双杰,概 述,肠道病毒：脊髓灰质炎病毒(3个血清型）、 柯萨奇病毒A组（24个血清型） 柯萨奇病毒B组（6个血清型） 埃可病毒（34个血清型） 新型肠道病毒（6871型）,肠道病毒特性,属微小RNA病毒科(picornaviridae)无外壳、正20面体、直径30nm、内含一条单股RNA不耐强硷、紫外线可降低病毒活性、560C以上高温会失去活性甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性,肠道病毒致病机制,肠道或上呼吸道黏膜复制,黏膜下淋巴组织,区域淋巴结,小型毒血症,网状组织,大型毒血症,组织 (皮肤, 心肌, 肝脏),中枢神经,EV71型病程转归,手足口症/咽峡炎,病毒血症直接侵袭,脑脊髓炎(cephalomyelitis),神经性 (neurogenic)发炎反应 (inflammatory response),心肺衰竭 (cardiopulmonary collapse),后遗症或死亡,康复,潜伏期：一般27,无明显前驱症状主要表现急性起病，发热和或手足、口腔、肛周等部位的皮疹。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状疱疹性咽峡炎 一般病例预后良好,多在一周自愈,普通病例临床特点,重症病例,3岁以下高热（体温38度以上），呕吐神经系统症状（脑炎、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹）心肺部症状（肺水肿、肺出血）重症病死率：10-25%病情进展迅速，大多持续高热，可无皮疹，在发病后35天内出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统严重并发症死亡原因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭,EV71对神经系统的损害,无菌性脑膜炎脑干脑炎脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征 多发生在5岁以下小儿，1岁以下婴儿发病最高。,级：肌痉挛、共济失调级：肌痉挛和颅神经受损级：短暂肌痉挛后呼吸衰竭、周围循环衰竭、休克、昏迷、瞳孔对光反射消失、呼吸停止，多在入院12h内死亡 脑干受损所致中枢性循环衰竭四肢冷、皮肤花纹等微循环障碍表现,同时可有高热、血压升高,后期血压下降.,EV71所致脑干脑炎（以2岁以内多见）,中枢神经受侵犯的危险因子,年齡小于三岁 发热超过39度 发热超过3天 嗜睡、抽搐、头痛 呕吐 高血糖(150mg/dl),神经原性肺水肿,早期表现（非特异性）心率增快血压升高呼吸急促胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊晚期表现（可诊断）皮肤苍白、湿冷濒死感双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X 线片见双肺大片浸润影此期：病死率,重症病例中肺水肿的危险因子,年龄小于3岁 高血糖(150mg/dl) 肢体无力 白血球升高,EV71严重病例的分期,阶段1： HFMD/疱疹性咽峡炎 阶段2： 神经受累阶段 脑干脑炎 脑脊髓炎阶段3：心肺衰竭 3A：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛 3B：低血压阶段4：恢复期 心肺衰竭纠正,实验室检查,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性,物理学检查,胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变,EV71感染临床诊断,在流行季节发病,常见于学龄儿童,婴幼儿多见诊断依据 1. 发热，手足口臀部出现斑丘疹、疱疹，可伴有上呼吸道感染症状 2. 部分病例仅表现为手足口臀部皮疹或疱疹性咽峡炎 3. 重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查为白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常确诊依据在临床诊断的基础上，EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV71IgM阳性，IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。,留观病人诊断与处置,住院病人诊断与处置,具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至定点医疗机构（三级）住院诊治：1.精神差、嗜睡、易惊、烦燥不安（易激惹）2.肢体抖动或无力、瘫痪3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎,鉴别诊断,1. 各种类型的皮肤疾病2. 发热、出疹性疾病：麻