低血糖的诊断与处理

低血糖 低血糖 急诊科 糖代谢的调节 禁食时： 肝糖原分解 肝、肾糖异生 脂肪分解、酮体生成 脂肪肌肉组织停止利用葡萄糖以保证脑的能量来源 进食（负荷）后： 食物中的碳水化合物经酶降解转变为葡萄糖，在小肠上段吸收进入门静脉，血葡萄糖浓度升高肝脏、肌肉、脂肪组织利用血糖增加，糖原分解及糖异生受抑制。 正常血糖调节 正常血糖波动范围： 3.3-7.8mmol/L 升血糖因素： 糖摄入、糖原分解、糖异生。 胰高糖素、肾上腺素、 GH、糖皮质激素 降血糖因素： 糖分解、糖原合成、糖转换 胰岛素 糖代谢的重要器官： 肝脏、肌肉、脂肪、肾、 神经系统、内分泌系统 糖的代谢与平衡 进食状态（餐后状态）： 指开始进餐至餐后碳水化合物被消化吸收的一段时间，一般为 5-6小时，与进餐的质、量及肠道功能有关。 葡萄糖的吸收率是空腹状态下葡萄糖内源性葡萄糖生成率的 2倍以上。 空腹状态（吸收后状态）： 指无食物消化吸收的一段时间，即进餐后 5-6小时至下次进餐前的一段时间；临床上通常特指禁食 10-14小时后的早餐前血糖。内生性葡萄糖生成和利用（脑组织占 60%）相等。 运动对糖代谢的影响运动 （ 5-10分钟）： 肌肉利用葡萄糖增加（为空腹的数倍，胰岛素介导） 内源性葡萄糖生成增多（增加 7-8倍；儿茶酚胺） 运动（ 10分钟以上）： 肌糖原利用减少； 机体主要使用血糖和非酯化的脂肪酸提供能量 长时间剧烈运动（数小时）： 肝糖原输出 肌糖原消耗，血糖降低 长期规律运动： 胰岛素敏感性增强（肌肉血流增加， Glut4水平增加 低血糖的概述 定义： 指血糖浓度于正常低限所引起的相应 症状与体征这一生理或病理状况。 诊断标准： 血浆葡萄糖 80% 特点： 空腹低血糖 机理： 肝癌组织糖原酵解增加、消耗增多、 肝糖原储备不足，糖异生能力减弱 病因： 感染、中毒、免疫、硬化、肿瘤等 葡萄糖消耗过多 肝癌 糖原合成、分解和异生的酶系异常 肝源性低血糖的临床表现 空腹低血糖 诱发因素： 饥饿、运动、应激或限制碳水化合物摄入 以神经精神症状为主，伴有肾上腺激素增多症状 与肝病相关： 有肝病的症状和体征 肝病加重，低血糖发作的程度和频率增加 肝病好转，低血糖症减轻或消失。 自身免疫性低血糖症（ AIH） 病因： 存在 胰岛素自身抗体 或 胰岛素受体自身抗体 。 抗胰岛素抗体分为单克隆和多克隆两种，与特 定的 HLA亚型有关 特点： 严重的空腹或反应性低血糖， 1.1-2.2mmol/L或高血糖与低血糖交替发作。 检查： 免疫反应性胰岛素显著增高， C肽可明显升高、正常或受抑制。 血浆胰岛素抗体活性增高 自身免疫性低血糖 （ 1）胰岛素自身抗体： 抗体结合大量胰岛素，突然解离，血糖急剧下降。 胰岛素治疗产生胰岛素自身抗体的患者可以出现空腹或延迟性餐后低血糖以及相对性高胰岛素血症。 还可见于 SLE以及抗甲亢药物治疗时如他巴唑、甲亢平 （ 2）胰岛素受体的自身抗体：少见 封闭胰岛素与受体的结合，致胰岛素抵抗， 偶与胰岛素受体结合产生类胰岛素样作用， 见于黑棘皮病。 酒精后低血糖 包括 2种情况： 餐后酒精性低血糖症： 饮酒后 3-4小时发生 机理： 刺激胰岛素分泌 空腹酒精性低血糖症： 饮酒后 8-12小时发生，见于大量饮酒后不吃食物，储存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖异生作用，从而造成低血糖。 胃大部切除术后低血糖 又称滋养性低血糖，属早期反应性低血糖。 发生率： 5-10%，胃大部切除术或胃肠吻合术 机理： 进食后胃排空过快，胃内容物迅速进入肠腔，吸收过快（ 30-60min），刺激胰岛素释放增加，导致餐后 2h低血糖。 鉴别： 倾倒综合征：胃肠吻合术后大量渗透性负荷通过胃肠引起体液迅速移动，发生在餐后 15-25分钟，表现为上腹不适、恶心、软弱、头晕、出汗、低血糖。 胰外肿瘤性低血糖 间质组织肿瘤 ： 胸、腹部巨大肿瘤 包括：纤维肉瘤、神经纤维瘤、间皮细胞瘤等 上皮组织肿瘤： 肝细胞癌（ 22%）、 肾上腺皮质癌（ 9%） 、 胰及胆管肿瘤（ 10%） 、 其他（ 17%）：肺支气管癌、卵巢癌、消化道 类癌、胃肠癌、神经细胞癌、血管外皮 细胞癌等 低血糖的治疗 包括两方面： 一、解除神经缺糖症状， 二、纠正导致低血糖的各种潜在原因。 对于轻到中度的低血糖患者： 口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。 对于药物性低血糖患者： 应及时停用相关药物。 低血糖的治疗 重度低血糖及糖尿病昏迷患者： 1.立即静脉注射 50葡萄糖溶液 60-100ml，（其副作用 血栓性静脉炎）继之以 5-10%葡萄糖液静脉滴注， 2.必要时加用氢化可的松 100mg静脉注射 3.胰高血糖素 1毫克，静脉、肌肉或皮下注射 1)刺激糖原分解； 2)副作用：恶心、呕吐 肝源性低血糖患者 ： 保肝治疗、积极治疗肝脏疾病 注意：神志不清楚者，严禁喂食以免误吸、窒息。 低血糖的预防 1.告诉病人有关低血糖的症状 2.安排合适的进餐时间和内容 3.运动后增加热卡的摄入 4.糖尿病患者在家中使用血糖监测，以调节胰岛素的剂量 5.肝源性低血糖患者： 高糖类饮食、睡前或半夜加餐 6.胃大部切除术后的低血糖： 少食多餐，避免高浓度甜品和羹汤。宜进食消化慢的糖类（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物。 糖尿病患者低血糖的治疗 治疗：（ 1） 纠正低血糖： 消除症状、减轻低血糖后高血糖。 神志清楚者迅速补充吸收快的含糖食品： 如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料 50-100ml，糖果 2-3个，饼干 2-3块，点心 1个，馒头半两 -1两。低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。 有意识障碍者或进食受限者： 同重度低血糖治疗。 合用拜糖平者： 宜静脉输入葡萄糖液体。 糖尿病患着低血糖的治疗 治疗 （ 2） 查明低血糖发生的原因。 进食量减少或运动增加： 以后在类似情况时，及时补充含糖食物。 胰岛素用量过大： 减少胰岛素用量。注意：低血糖后常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛素用量，可以根据血糖水平进行调整 胰高血糖素对 INS过量所致的低血糖效果特佳，逆转低血糖时不伴有高血糖反应。 早期反