儿童与少精神障碍患者的护理

儿童与少年精神障碍患者的护理,陈京立北京协和医学院,引言,为什么学习？ 学什么？ 怎么学？,为什么？,儿童精神医学已经发展成为精神医学的一个分支据研究报道，中国儿童精神健康问题检出率高达7031489成人精神障碍的原因之一,学什么？,多动性障碍 品行障碍 品行与情绪混合性障碍 抽动障碍 特发于童年的情绪障碍 特发于童年与少年期的社会功能障碍 通常起病于童年和少年期的其他行为障碍,ICD-10精神与行为障碍分类,儿童精神障碍的特点,一、 思维与感知: 感知障碍多于思维障碍，感性认识多于理性认 识，富于幻想。二、 情感 情绪波动频繁，病理状态时，呈爆发性，容易发生冲动、毁物、大哭。三、意志和行为 运动性抑制和运动性兴奋最常见。（高级神经活动不稳定，大脑皮质支配作用较弱，因此易缄默、兴奋、冲动、紧张等）,儿童少年精神障碍护理的特点,一、护理评估 1 评估方法：掌握正常儿童不同阶段的心理、生理特征，根据生理、心理、社会适应能力及具体症状进行评估；建立良好的护患关系；对患儿的游戏活动给与重视。 2 评估内容：健康史、心理社会、临床表现、辅助检查、智力、家庭、教育。,儿童少年精神障碍护理的特点,二、护理特点 1 观察病情 2 基础护理 3 训练 4 教育,儿童孤独症的护理,儿童孤独症患儿的护理,课堂教学目标1、定义儿童孤独症2、识别可能的致病危险因素3、简述儿童孤独症的临床表现4、掌握儿童孤独症的护理重点,早期报道,18世纪末的法国，有位名叫伊塔德的医生，曾收治了一个名叫未克特的11岁男孩。根据伊塔德医生的临床记录：未克特从不与其他孩子玩，从没有开口说话，总是做些重复性的动作，对某些声音特别敏感尽管伊塔德医生对此病例作了记录报道，对未克特进行了治疗并有所成效，但他没有意识到这是一种与众不同的特殊疾病，更没有为此疾病命名。其后，在19世纪的欧美各国，也有许多类似未克特的病例报告。,儿童孤独症,1943年，一位在美国巴特摩尔城的约翰霍布斯医院工作的精神病医生坎纳（Leo kanner），首次在题为自闭性的情绪困扰（Autisitic Disturbances of Affective Contact）的一篇观察报告中提出了“自闭症”（autism）这一概念。,“孤独症”与“自闭症”,“孤独症”一词主要在中国大陆的医学界和特教界使用；而“自闭症”一词则是在我国港台地区、日本、韩国等使用。这两个词都有一些局限性，为了避免误解与歧视，很多学者建议统称为“坎纳症”，但目前没得到公认。我国正式颁布的文件中使用的是“孤独症”一词，沿用至今。现今，我国北方一般用“孤独症”，而南方用“自闭症”称呼的比较多。,海洋天堂的启示,李连杰饰演的父亲王心诚与文章饰演的21岁患有孤独症的儿子大福相依为命。文章在影片中准确而颇有深度地刻画了一位自闭症患者形象，大福具有哪些典型的心理行为特征？,一、定义及流行病学,儿童孤独症是发生于幼儿时期严重的广泛发育障碍。临床以极度孤独、情感交流障碍、言语障碍和智能减退为特征的一类疾病，也称孤独性障碍。 孤独症的患病率大约为0.5，中国目前可能有50万左右的孤独症患者。男女比例约为36:1。大多数孤独症儿童出生在中等经济的家庭之中，父母的教育程度相对偏高。,二、病因及发病机制,病因不清，孤独症是具有基因易感性的个体在高危因素作用下导致的精神运动心理发育障碍性疾病。 1 遗传因素（流行病学、分子生物学） 2 环境因素：母孕期及围生期生物学因素、 某些元素代谢障碍、家庭 3 代谢因素：5一HT异常增高 4 器质性因素:额叶颞叶异常、脑电图异常,三、临床表现：,社会交往障碍： 避免与他人目光接触缺乏面部表情，拒绝拥抱，不能进行正常的社会交往，性格被动。2 语言交流障碍: 非语言交流障碍：哭、尖叫， 语言发育延迟 或 不发育语言内容、形式异常：重复、模仿性言或语调、节律异常。,三、临床表现,3 兴趣狭窄、坚持同一格式和仪式性强迫行为 兴趣狭窄及异常依恋行为，日常生活习惯不愿被改变，刻板、重复行为和特殊的动作姿势。 4 感知觉和动作障碍 感觉过弱、过强或不寻常的感知觉，喜欢斜视，不正眼看人，听觉反应特殊，对头部创伤或多次出现自残而无痛苦，对一点小声音就捂上耳朵，有的特别能忍耐苦味，有的患儿平衡力强。感觉及动作障碍，听而不闻，喜欢转圈，多动，注意力分散。,三、临床表现,5 智能障碍 14患儿存在力缺陷，想像力缺乏，在游戏中不遵规则，而在智力缺陷的少数患儿可能具有某些特殊的能力，如对路线、数字、地名的不寻常记忆力。,四、辅助检查,CT、MRI（第四脑室扩大、脑干变小）染色体（X脆性位点折断）智力测查表,五、病程与预后,三岁前缓慢起病，病程冗长随着年龄增长症状略改善长期预后欠佳：社会适应不良,护理过程,诊断,计划与实施,评价,评估,方法内容,观察基础护理训练教育,护理评估,一、健康史1 个人成长发育史2 躯体情况：生命体征、营养状况、皮肤情况（感觉运动障碍）、以往健康情况3 生活方式：饮食习惯、生活自理能力、特殊习惯4 药物过敏史,二、心理社会评估1 性格特征（孤僻）2 兴趣、爱好3 社会环境、家庭因素三、临床表现四、辅助检查,护理评估,护理诊断及医护合作性问题,一、护理诊断1 生活自理能力缺陷：与认知障碍有关2 有自伤的危险：与认知障碍有关3 有暴力行为的危险：对他人与情绪不稳有关4 社会交往障碍：缺乏情感和语言的交流与社会缺陷有关5 语言沟通障碍：与言语发育障碍有关二、医护合作性问题1 潜在的并发症：与营养失调有关2 潜在并发症：与药物不良反应有关,计划与实施,一、满足患儿的生理需求（睡眠、饮食、大小便、卫生情况）二、对症护理1 对有暴力行为和自伤行为患儿的护理密切观察患儿活动内容及情绪变化减少不良刺激 （激动、避免激惹） 出现上述情况时及时保护患儿及他人,计划与实施,2 训练（1）生活自理训练：制定详细的训练计划，并及时强化训练效果，切忌半途而废。（2） 语言沟通训练：根据情况，制定计划；鼓励父母积极参与；积极参加工娱治疗活动。,三、治疗护理（常用药物及护理）,1 氟哌啶醇：更适合活动过度、冲动行为、激动、刻板行为以及情绪不稳者。 不良反应：过量时，镇静过度、急性肌张力障碍、帕金森样动作；长期服用，体重增加，迟发性运动障碍。2 纳曲酮：改善患儿社交关系，增加眼对视和发声，减少自伤性行为和攻击行为。 不良反应：引起或增加恐怖和过多纠缠行为。3 利培酮：改善活动过度、攻击行为和刻板动作 不良反应：体重增加、镇静、便秘。,注意事项,1 按时、按剂量服药，避免患儿藏药或遗漏2 随时观察患儿服药后反应和效果3 多摄入水分和纤维，避免便秘4 不良反应严重时，立即汇报医生并给与处理,四、健康指导,1服药指导 2训练指导 3生活指导,预期结果与评价,1 通过护理及训练，患儿营养平衡，未出现对他人及自身的伤害；在生活技能，语言情感交流及社会交往方面有所改善。 2 家长正确掌握训练的方法及与患儿交往技巧。,注意缺陷多动障碍的护理,注意缺陷多动障碍的护理,课堂目标 1.陈述多动综合征的临床特征 2.掌握多动综合征的护理,ADHD的历史,菲尔普斯的故事,菲尔普斯上小学时，黛比最怕见到儿子的老师们。“迈克尔在课堂上一刻不停”、“迈克尔没有一秒钟能够安静”、“迈克尔总是管不住自己的双手”老师们的抱怨让黛比总是很尴尬。小菲尔普斯调皮在学校出了名，几乎每天都有老师或同学来向黛比投诉，而且他的学习成绩也受到了影响，大部分是B和C，甚至还有几门功课得了D。尽管黛比极力否认菲尔普斯患有“注意力缺陷多动障碍但为了儿子的前途，在菲尔普斯9岁的时候，黛比还是带儿子去医院做了检查。检查结果是“迈克尔是一个不折不扣的多动症患儿”。这个诊断令黛比非常伤心。她接受了医生的建议，让迈克尔服用一种名为利他林的中枢神经系统兴奋剂予以治疗。黛比并不喜欢让孩子吃神经性药物，担心药物的副作用,她觉得耐心的指导和鼓励才是治疗多动症的最佳办法。服药两年后，在一次参加知名泳衣品牌“Speedo”的一次商业活动时，菲尔普斯突然说：“妈妈，我不想再每天吃药了，我的小伙伴们都不吃药，我不喜欢吃药”看着儿子的眼神，黛比在征求医生的意见之后，让儿子停掉了利他林。停药后，菲尔普斯并没有退回到先前的好动游泳完全治愈了菲尔普斯的多动症,定义 注意缺陷多动障碍，是以活动过多，注意力不集中，冲动任性为主要特征 的行为障碍。流行病学 国内 35%，国外3-10% 男女性别比：2-9:1，随年龄增长而患病率下降,病因及发病机制（ 病因未清） 1 遗传因素 2 生物化学因素 去甲肾上腺素和多巴胺3 器质性因素 母孕期疾病、婴儿期中枢神 经系统感染、 颅脑损伤4 发育迟缓假说 前额叶发育迟缓5 心理社会因素 家庭环境和社会教育,临床表现,多动,DSM-IV和ICD-10 诊断标准确定了ADHD的核心症状,注意缺陷,冲动,注意缺陷型,指主动注意保持时间达不到患儿年龄和智商相应的水平。多数患儿注意力不集中，上课时不能专心听讲，易受环境的干扰而分心，注意对象频繁地从一种活动转移到另一种活动。轻度注意缺陷对自己感兴趣的活动集中注意严重注意缺陷对任何活动都不能集中注意。,多动型,在需要相对安静的环境中，活动量和活动内容比预期的明显增多，在需要自我约束或秩序井然的场合显得尤为突出。不安宁，小动作多。在座位上扭来扭去，东张西望，摇桌转椅。招惹别人。离开座位走动，引起别人注意。喜欢危险的游戏，喜欢恶作剧。,冲动型,在信息不充分的情况下引发的快速、不精确的行为反应。 幼稚、任性、克制力差、容易激惹冲动，易受外界刺激而兴奋，挫折感强。行为唐突、冒失；事前缺乏缜密考虑，行为不顾后果，事后不会吸取教训。,伴随问题,学习困难： 因为注意力不集中、对老师讲授的知识一知半解 部分患儿智力偏低，理解力和领悟力下降，言语 或文字表达能力差。 部分患儿存在认知功能缺陷，如视觉-空间位置障碍，左右分辩不能，以致于写颠倒字，“部”写成“陪”，“b”看成“d”。,辅助检查,脑电图：阵发性或弥散性Q波活动增加 MRI：额叶异常 智力、心理测评,四、病程和愈后,预后不乐观，病程较长部分患者多动消失，但注意力不集中和冲动性仍保持,ADHD的终身影响,ADHD的终身影响,学龄前 学龄 青少年 大学阶段 成人,行为紊乱,行为紊乱学习问题社交困难自尊问题,学习问题社会交往困难自尊问题法律问题，吸烟和外伤,学业失败职业困难自尊问题物质滥用外伤/事故,职业失败自尊问题社会关系问题外伤/事故物质滥用,护理评估,一、健康史1 个人生长发育史：母孕期、围生期、儿童生长发育与智力情况2 躯体情况：营养状况、皮肤情况、生命体征、既往健康状况3 生活方式：进食、起居生活自理情况4 药物过敏史,护理评估,二、心理社会评估1 性格特征（内向或外向）2 兴趣、爱好3 社会环境、家庭因素三、临床表现四、辅助检查,护理诊断,1、营养失调：低于机体需要量 与过度活动有关2、有自伤的危险 与活动障碍有关3、有暴力行为的危险 对自己和/或对他人情绪不稳 有关4、社交孤立 与注意障碍有关,计划与实施,一、满足患儿生理需求 观察生活状况，给与协助；注意饮食及其营养结构；保证足够的水摄入量；适当限制活动，监控体重变化,二、对症护理1 对有自伤和暴力行为的患儿 密切观察情绪变化，稳定情绪，保证安全；多参加工娱治疗活动，转移注意力2 对有社交障碍的患儿 建立良好护患关系；社会技能的训练；针对性的训导3 训练 生活自理能力的训练 注意力的训练（游戏、任务、及时强化）,三、治疗及护理1 药物治疗：中枢兴奋剂 哌甲酯 加强皮质兴奋过程 不良反应：食欲减低、不易入睡 匹莫林 改善注意力，增强自制力 不良反应：肝脏毒副作用注意事项： 遵医嘱按时服药，密切观察服药情况以及服药后反应，注意不良反应的出现并及时处理。,2 心理治疗行为矫正疗法认知训练疏泄疗法,预期结果与评价,经过一系列护理措施后，患儿营养状况正常，注意力有所提高，活动量减少，社交活动增加。,抽动障碍患儿护理,抽动障碍患儿的护理,课堂目标1 定义儿童抽动症；2 陈述一过性抽动障碍与慢性抽动障碍的临床特点；3 能为儿童抽动症患儿及其家庭提供健康指导。,病例,病例:,4岁的小宇是一个聪明、活泼、可爱的孩子，在幼儿园里深受老师喜爱。在一次排练节目中，小宇被安排饰演孙悟空的角色，由于角色的需要眨眼次数较多，所以那段时间里他天天练眨眼。后来节目结束了，可他的眨眼却没有结束而成了一种习惯。,他为何终止了学业?,更令人担心的是，除了眨眼外，慢慢的又出现了耸肩、摸鼻子、鼓肚子和单足跳跃的动作。这些频繁的动作给小宇带来的不仅是难言的痛苦，更多的是来自同学的嘲笑和陌生人惊奇的目光。然而事情并没有结束，两个星期以后，小宇嗓子里开始发出狼一样的吼叫声，并且经常顺口溜出一些难听的污言秽语。即使见了老师之后也会在一句“老师好”的问候之后再恶狠狠的骂上一句，让人苦笑不得。,病情进一步发展,最终离开学校,由于这些恼人的症状的出现，周围的小朋友都把他当作怪物而对他避之唯恐不及，并常被一些不知情而又不甘挨骂的孩子打的鼻青脸肿，最后他不得不中止了学业。,抽动障碍患儿的护理,一、定义抽动症起病于儿童和青少年期，主要表现为不自主的，反复的，快速的一个部位或多部位肌肉运动抽动和发声抽动，并伴有注意力不集中，多动、强迫性动作和思维或其他行为障碍。短暂性抽动症:儿童 快速、重复、不自主、刻板、无目的的单组肌肉抽动 受意志克制 时间短 入睡后消失 两周到一年抽动秽语综合症：儿童 多种运动抽动和发声抽动,流行病学患病率： 0.05%-3%男女之比： 34:1发病年龄：3-15岁，平均7岁,二、病因及发病机制（未明）1 遗传因素：常染色体显性遗传，伴不完全外显率，外显率存在性别差别2 神经递质失衡因素：多巴胺功能亢进、兴奋性氨基酸与抑制性氨基酸含量与比值的变化3 病理因素： 围生期异常 精神心理因素,三、临床表现一过性抽动障碍：单纯性肌肉抽动为特征（眼肌、面肌、颈部肌肉）抽动秽语综合征：在抽动同时伴有发音肌群抽动，发出有意义或无意义的声音，有时为污秽的话语（30%）伴随症状：注意力不集中、多动、强迫行为、攻击行为、自伤行为,四、辅助检查 脑电图 慢波或棘波增加 CTMRI：轻度病变如脑室轻度扩大、脑皮质轻度萎缩五 、病程及预后 一般预后良好，大多数患儿在长大成人后病情向好的方向发展，少数患儿经久不愈。本病不影响患者寿命和智力，能胜任所从事的任何工作，但可因抽动症状或伴发的心理行为障碍而影响患者的生活质量。,护理评估,一、 健康史：个人成长史、躯体情况、生活方式、过敏史。二 、心理社会评估：性格特征、兴趣爱好、社会环境及家庭因素、遗传史、家长的态度。三 、临床表现及检查结果,护理诊断及医护合作性问题,1 有自伤和伤人的危险：与不能自控的抽动行为有关2 有感染的危险：皮肤破溃 与带有自伤性的抽动行为有关3 自我形态紊乱：与抽动行为造成患儿外观及形体的改变有关,护理计划与实施,一、生理需求的护理（生活护理的辅助、营养状况、生命体征监控）二、对症护理1 保证安全（密切观察行为或语言，皮肤外伤，及时干预，转移注意力或改变环境）。2 心理护理（外形改变） 建立良好护患关系、鼓励参加活动、取得周围人群的理解、恢复患儿自我形象。,三、治疗及护理1 药物治疗 氟哌啶醇：首选药，不良反应多（嗜睡、头昏、便秘、心动过速、排尿困难、锥体外系反应） 泰必利：镇静作用较轻，不良反应（嗜睡、头昏、恶心、呕吐）可乐定：用于缓解运动抽动和发声抽动，不良反应（一过性低血压、头昏、失眠）,2 心理护理心里转移法认知支持疗法饮食调整和环境治疗,注意事项1 指导患儿遵医嘱按剂量、按时服药，观察用药后反应，并及时处理。2 进行疾病相关知识的健康宣教，指导家长进行正确的教育，禁止打骂、严厉惩罚患儿，应给与支持。3 培养正确的生活习惯4 争取良好的社会性支持,预期结果和评价 通过护理措施，患儿不会出现自伤和伤害他人现象，症状缓解，且不会存在严重的心理障碍，解除自卑心理。,品行障碍的护理,课堂目标 熟悉品行障碍的临床表现 熟悉品行障碍的护理,定义 品行障碍是一种发生于18岁以下以反复和持久的明显反社会性、攻击性或对立性行为为主要特征，并已成为行为模式的精神障碍。如果它属于犯罪性质且情节严重则称之为少年犯罪（juvenile delinquency)。,流行病学: 国内调查发现患病率1.45%-7.35%,男性高于女性,男女之比为9:1,患病高峰年龄为13岁.英国调查显示10-11岁儿童患病率约4%.美国18岁以下人群中男性患病率6%-16%,女性患病率2%-9%,城市患病率高于农村。,病因,1 生物学因素 ：激素作用、5-羟色胺量的降低等。2 家庭因素 ：包括父母患精神疾病,物质依赖,精神发育迟滞等问题.父母和孩子之间缺乏亲密的感情联系,对待孩子冷漠,挑剔,粗暴,甚至虐待或过分放纵,不予管教父母不和睦，争吵或打斗，分居或离异，有违法犯罪行为。社会因素：经常接触暴力或黄色媒体宣传，接受周围人的不正确的道德观和价值观，同伴有吸烟喝酒打架斗殴敲诈勒索偷窃等行为。,临床表现,反社会行为：指一些不符合道德规范及社会准则的行为。表现为偷窃、纵火、撒谎、逃学、出走、犯罪等。攻击型行为：对他人或财产的攻击，虐待弱小、残疾人和动物。对立违抗性行为：指对成人，尤其是对家长的要求或规定不服从、违抗，说谎、暴怒、好发脾气，喜欢怨恨和责怪别人，好记仇或心存报复，与人争吵对抗。合并问题：合并多动、情绪抑郁或焦虑、情绪不稳或易激惹，也可伴发发育障碍等。,护理评估,1、健康史：既往的健康状况，有无较正常儿童易罹患某些疾病2、生理功能：身高、体重、有无畸形和功能障碍、有无饮食障碍和营养失调、睡眠障碍、有无受伤的危险（跌倒、摔