肝病实验室检查及止凝血功能检查

长沙市中心医院报告单,长沙市中心医院报告单,肝脏病常用实验室检查,肝 脏 的 功 能,最重要的的代谢和解毒器官，化工厂心 肝 宝 贝代谢功能：三大物质，激素，维生素代谢胆汁生成和排泄解毒作用免疫作用：枯否氏细胞凝血功能,病 例,患者，男，65岁，“纳差、腹胀伴乏力2年”入院。体查：慢性病容，胸前内数枚蜘蛛痣，见肝掌，巩膜轻度黄染，脾肋下3cm，肝肋下2cm，质硬，移动性浊音（+），下肢及颜面部浮肿。肝功检查：ALT65IU/L、AST185IU/L、ALB25g/L、TP55g/L、TBIL35.5 mol/L 、DBIL9.8 mol/L。两对半：HBsAg（+）、HBsAb（-） HBeAg (+) 、HBeAb（-） HBcAb (+) AFP 650 g/L,问题,1. 临床上什么样的患者需要做肝病相关的实验室检查？ 肝病患者临床表现： 纳差、腹胀、乏力； 黄疸、肝掌、蜘蛛痣； 肝、脾肿大、腹水（肝硬化门脉高压）2. 疑为肝病患者需要做哪些检查？ 肝功能、肝炎病毒的免疫学检测； 有腹水，要鉴别腹水的性质（漏出液） 疑为肝癌，测AFP；,广东省千佛山医院检验报告单,一、蛋白质检查； 二、血清酶学检查； 三、血清胆红素检查； 四、病毒性肝炎常用标志物检查。,肝脏病常用的实验室检查,最常用肝功能指标,谷丙转氨酶(ALT)， 10-40u/l 谷草转氨酶（AST），10-40u/lAST/ALT的比值，碱性磷酸酶（ALP）-谷氨酰转移酶（GGT）总胆红素 ：1.7-17.1mol/L 直接胆红素 间接胆红素白蛋白，前白蛋白，视黄醇蛋白白蛋白/球蛋白（A/G）为1.5-2.5：1凝血指标 胆碱酯酶CHE,酶学最常用肝功能指标升高程度与肝细胞损伤一致,看低合成不足营养不良肝功下降,肝脏是人体含酶最丰富的器官. 有些酶具有一定组织特异性，根据酶活性测定可用于诊断肝胆疾病。 肝细胞损伤:丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 。,一、血清酶检查,反应胆道阻塞的酶：碱性磷酸酶(ALP)、 谷氨酰转肽酶(-GT)。 反应肝纤维组织增生的酶：单胺氧化酶(MAO)， 型前胶原肽(P P)、透明质酸(HA)、脯氨酰羟化酶(PH)等。 因此，血清中的酶活性变化能反映肝脏的病理状态，是肝脏病实验室检查中最活跃的一个领域。,参考值范围,ALT 1040U/L AST 1040U/L ALTAST1,ALT&AST,临 床 意 义Clinical significance,N：正常；：轻度升高； ：明显升高；：降低,急性重症肝炎在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。,碱性磷酸酶,碱性磷酸酶(alkaline phoshatase,ALP) 血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病时由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。,参考值范围,成人40 110UL 儿童250UL,ALP,临 床 意 义Clinical significance 肝胆系统疾病： - 肝内、外胆管阻塞性疾病: ALP- intra or extrahepatic bile ducts obstructive disease - 肝炎、肝硬化等:ALP- hepatitis、hepatocirrhosis,GGT,临 床 意 义Clinical significance急性病毒性肝炎:GGT-，慢性肝炎、肝硬化的非活动期: GGTN；若GGT持续升高，提示病变活动或病情恶化。,胆道阻塞性疾病：GGT-。,急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎：GGT-或，ALT和AST-N或。,二、蛋白测定,90以上的血清总蛋白(serum total protein，STP)和全部清蛋白(albumin，Alb)由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标。清蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，半衰期1921天。,参考值范围,正常成人血清 总蛋白60-80gL 清蛋白40-55gL 球蛋白20-30gL AG为1.5-2.5 : 1,临床意义,STP、及/G用于检测慢性肝损害，反映肝实质细胞储备功能。,肝细胞损害： 常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。 总蛋白60g/L或清蛋白80gL或球蛋白35gL，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。 总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以球蛋白增高为主。常见原因 慢性肝脏疾病：慢性肝炎、酒精性肝病等。 M蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。 自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热、 慢性炎症与慢性感染：如疟疾、黑热病、麻风病及慢性血吸虫病等。,3总蛋白及球蛋白增高,4球蛋白降低 主要是合成减少 生理性减少：小于3岁的婴幼儿； 免疫功能抑制：长期应用肾上腺皮 质激素或免疫抑制剂； 先天性低球蛋白血症。 5AG倒置 见于严重肝功能损伤及M蛋白血症，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。,（三）血清前清蛋白测定,前清蛋白(prealbumin)在肝细胞合成，在电泳图谱上位于清蛋白前方，是一条染色很浅的区带。 前清蛋白半衰期较其他血浆蛋白短(约2天)，因此它比清蛋白更能早期反映肝细胞损害。它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响。,三、血清胆红素测定,参考值范围总胆红素 3.417.1 molL结合胆红素 06. 8 molL 非结合胆红素 1.7 10. 2 molL,临床意义,判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程 STB17. 1但 342 molL 为高度黄疸。,3总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型 总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸， 总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸， 三者均增高为肝细胞性黄疸。,四、病毒性肝炎血清标志物的检测,（一）血清甲型肝炎病毒（HAV）检查 血清学检查检测抗HAV抗体， 包括抗HAV-IgG和抗HAV-IgM抗体。 1、抗HAVV-IgM：在急性期早期出现，是甲型肝炎的特异性诊断指标； 2、抗HAV-IgG：在急性期后期和恢复期出现，是既往感染的标志。,（二）血清乙型肝炎病毒（HBV）检查,1、通常检查乙肝“两对半”： （HBsAg） 表面抗原 （HBsAb ） 表面抗体 （HBeAg） e抗原、 （HbeAb ） e抗体 （HBcAb） 核心抗体,乙肝五项检验报告单临床意义HBsAg + HBV感染携带的标志HBsAb + 对HBV有一定免疫力；疫苗接种后产生；接受免疫球蛋白、输血治疗被动获得。HBeAg + HBV复制旺盛，病毒数量多，传染性强的标志HBeAb + HBV复制减少，传染性减弱的标志HBcAb + HBV现症感染或既往感染的标志,（三）血清丙型、丁型、戊型等肝炎病毒的检查,多检测特异性抗体。,五、肝脏病检查项目的选择与应用,1健康检查 选择ALT、AST、 -GT及肝炎病毒标志物；用于发现病毒性肝炎。 2怀疑为无黄疸性肝炎时 对急性患者可查ALT 、尿胆原及肝炎病毒标志物。 对慢性患者加查AST、ALP、 -GT 、蛋白质检测。,3对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时 应查STB、CB，尿内尿胆原与胆红素、ALP、 -GT 。 4怀疑为原发性肝癌时 除查一般肝功能外，应加查AFP、 -GT，ALP。 5怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时 ALT、AST、STB、AG为筛选检查，此外应查MAO、PH及P P。,6疗效判断及病情随访 急性肝炎可查ALT、AST、STB、CB；尿内尿胆原及胆红素。 慢性肝病可观察ALT、AST、STB、CB、血清总蛋白、AG比值，必要时查MAO、PH、P P。 原发性肝癌应随访AFP、 -GT 、ALP等。,六、病例分析,某患，男，26岁。主诉：乏力、厌油腻、恶心、肝区不适伴发热2周。查体：皮肤、巩膜黄染；肝肋下2cm，质略硬（），有压痛，脾肋下1cm处可触及。,化验单,中 国 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 检 验 报 告 单 姓 名 ：林森 科 别 ：内科门诊 病 案 号 ：00502957 性 别 ：男 病 床 号 ： 样 本 号 ：100 年 龄 ：26 岁 送检医师 ：赵民 标本种类 ：血清 民 族 ：汉 临床诊断 ：急性肝炎？ 核收日期 ：2003-07-05 检 验 者 ：赵敏 备 注 ： 核收时间 ：08：30 审核时间：14：10 打 印 者：赵 敏 审 核 者：康 辉 备注信息： H 偏高 L 偏低 此结果仅对此标本负责,中 国 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 检 验 报 告 单 姓 名 ：林森 科 别 ：内科门诊 病 案 号 ：00502957 性 别 ：男 病 床 号 ： 样 本 号 ：160 年 龄 ：26 岁 送检医师 ：赵民 标本种类 ：血清 民 族 ：汉 临床诊断 ：急性肝炎？ 核收日期 ：2003-07-05 检 验 者 ：张岩 备 注 ： 核收时间 ：08：50 审核时间：14：30 打 印 者：张 岩 审 核 者：康 辉 备注信息： H 偏高 L 偏低 此结果仅对此标本负责,病例分析,简要病史 患者男性，35岁，乏力、食欲减退、肝区不适6个月，既往有慢性乙型肝炎 。化验报告 肝功能：ALT188IU/L，TBil56mol/L，DBil21mol/L，总蛋白47g/L，白蛋白21g/L。 初步临床诊断慢性肝炎活动期,出血与血栓性疾病的检查P372,血友病患者,病例1 HA(重型),男，9岁，自幼反复膝关节疼痛肿胀，1周前运动后，右膝关节疼痛难忍，肿胀。X示膝关节骨膜囊肿行骨科手术，术中出血不止。其舅舅有类似病史。 PLT 184 BT 4 min FVIII 1% PT 13 sec FIX 84% APTT 90sec FXI 100% TT 18sec Fg 3g/l,病例2：遗传性FVII缺乏症,男，23岁，因血尿入我院泌尿外科。 查体：中度贫血貌，无黄染，皮肤粘膜无出血点及紫癜，LN(-)，心肺(-)，肝脾未及。 实验室检查： Hb90g/L，PLT100， 尿RT，WBC少许，RBC4+，肾功能正常。,因血尿原因不明请血液科会诊追问病史，患者出牙，拔牙时多次发生牙龈渗血，劳累后关节肿痛，但无活动受限。家族中无类似症状患者。其父母为姨表兄妹近亲结婚。凝血象检查：FVII：C 0.1对患者家系3代12人进行了调查，发现先证者母亲，二弟，二妹，表弟虽无出血症状，但FVII分别为0.40；0.15；0.27；0.35，故诊断为先天性FVII缺乏。,目前发现：体内止血、凝血和纤溶机制相互平衡才能使人体出、凝血保持平衡，包括以下方面：,血管壁的作用血小板的作用凝血因子的作用抗凝系统的作用纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用,血栓和止血检查,一、血栓与止血检查的一般步骤 筛选试验 确诊试验,出血性疾病的过筛试验与初步诊断*,束臂 BT PLT APTT PT Fg 初步诊断 试验（+） N/延长 多N N N N 血管异常（+） 多延长 N N N 血小板减少（+） 延长 N 延长 N N VWD或PLT功异 （-） N N 延长 N N 内源性凝障 （-） N N N 延长 N 外源性凝障（+） 延长 延长 延长 DIC或肝功不良,一、一期止血缺陷的选择,一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病 1.筛选试验 选用PLT和BT作为筛选试验 CFT：毛细血管脆性试验 BT：出血时间测定 PLT,二、二期止血缺陷的选择,二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病 1.筛选试验 选用APTT和PT作为筛选试验。APTT：活化部分凝血活酶时间测定，是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。CT：凝血时间测定，是反映内源凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。PT：血浆凝血酶原时间测定，是反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。,三、纤维蛋白溶解,纤维蛋白溶解包括原发性纤溶和继发性纤溶两种 .1筛选试验 可选用FDP和DD作为纤溶系统活性的筛选试验 。FDP：血浆纤维蛋白(原)降解产物测定，可作为纤溶亢进的确证实验。(ELT:优球蛋白溶解时间)DD：血浆D-二聚体测定，可作为继发性纤溶亢进的确证实验，是鉴别原发性、继发性纤溶症重要指标。(3P实验),抗凝系统,TT：凝血酶时间测定,过筛试验阳性时需进一步做的检查项目,过筛初诊 进一步检查 Plt减少 BM(ITP及有关检查) plt功能障碍 plt功能(黏附、聚集、-TG、 PF4、 CRT：血块收缩实验)内源性凝血障碍