急诊常见病诊疗指南.doc

急救诊疗规范 莒南县人民医院 急诊科 2014年8月目 录第一节 心脏骤停 1第二节 心律失常8第三节 急性心肌梗塞14第四节 急性左心衰竭15第五节 高血压急症17第六节 休克18第七节 呼吸衰竭22第八节 上消化道出血25第九节 急性肾功能衰竭28第十节 糖尿病昏迷31第十一节 脑血管意外35第十二节 癫痫持续状态38第十三节 急性中毒40第十四节 电击伤46第十五节 溺水47第十六节 脑损伤49第十七节 胸部损伤55第十八节 腹腔内脏器损伤61第十九节 泌尿系损伤67第二十节 烧（烫）伤732第一节 心脏骤停 一、心脏骤停的定义 是指心脏射血功能的突然终止，患者对刺激无意识、无脉搏、无呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效的救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死。二、心脏骤停的临床表现三无1、无意识病人意识突然丧失，对刺激无反应，可伴四肢抽搐；2、无脉搏心音及大动脉搏动消失，血压测不出；3、无呼吸面色苍白或紫绀，呼吸停止或濒死叹息样呼吸。三、心脏骤停的心电图表现四种心律类型1、心室颤动：心电图的波形、振幅与频率均不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。2、无脉性室速：脉搏消失的室性心动过速。 注：心室颤动和无脉性室速应电除颤治疗！3、无脉性电活动：过去称电-机械分离，心脏有持续的电活动，但是没有有效的机械收缩。心电图表现为正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下（慢而无效的室性节律）。4、心室停搏：心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。注：无脉性电活动和心室停搏电除颤无效！四、心脏骤停的治疗即心肺复苏心肺复苏的五环生存链心肺复苏：是指对早期心跳呼吸骤停的患者 ，通过采取人工循环、人工呼吸、电除颤等方法帮助其恢复自主心跳和呼吸；它包括三个环节：基本生命支持、高级生命支持、心脏骤停后的综合管理。2010 美国心脏协会 心肺复苏及心血管急救指南将心脏骤停患者的生存链由2005年的四早生存链改为五个链环：一、早期识别与呼叫二、早期心肺复苏三、早期除颤/复律四、早期有效的高级生命支持五、新增环节心脏骤停后的综合管理一、早期识别与呼叫二、早期心肺复苏2010年新指南心肺复苏操作顺序发生了变化：由A-B-C改为C-A-B，即：（一）C（compression）胸外按压（二）A（airway）开放气道（三）B（breathing）人工呼吸（一）胸外按压只要判断心脏骤停，应立即进行胸外按压，以维持重要脏器的功能。1、体位：患者仰卧位于硬质平面上。患者头、颈、躯干平直无扭曲。2、按压部位：胸骨中下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处。3、按压方法：按压时上半身前倾，双肩正对患者胸骨上方，一只手的掌跟放在患者胸骨中下部，然后两手重叠，手指离开胸壁，双臂绷直，以髋关节为轴，借助上半身的重力垂直向下按压。每次抬起时掌根不要离开胸壁，并应随时注意有无肋骨或胸骨骨折。注意：一手的掌根部放在按压区，另一手掌根重叠放于手背上，使第一只手的手指脱离胸壁，以掌跟向下按压。4、按压频率：至少100次/分。5、按压幅度：至少5cm或者胸廓前后径的1/3，压下与松开的时间基本相等，压下后应让胸廓充分回弹。6、按压职责更换：每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成。 （二）开放气道去除气道内异物：开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。1、仰头-抬颏法：用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰，同时另一只手的食指及中指置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。2、双下颌上提法（颈椎损伤时）：将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。此方法难以掌握，且常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议非医务人员采用。当双下颌上提法不能保证气道通畅时仍应使用仰头抬颌法。（三）人工呼吸1、口对口人工呼吸方法：（1）开放气道（2）用按于前额的手的食指和拇指捏紧患者鼻孔。（3）正常吸气后紧贴患者的嘴，要把患者的口部完全包住。（4）缓慢向患者口内吹气（1秒以上） ，足够的潮气量以使得患者胸廓抬起。（5）每一次吹气完毕后，应与患者口部脱离，抬头看患者胸部。（6）吹气时暂停按压，吹气频率10-12次/分，按压-通气比率为30：2。2、口对鼻人工呼吸在某些患者口对鼻人工呼吸更有效。如患者口不能张开（牙关紧闭）、口部严重损伤，或抢救者不能将患者的口部完全紧紧地包住。3、球囊面罩（1）体位：患者头后仰体位，抢救者位于患者头顶端。（2）手法：E-C手法固定面罩。 E：左手中指、无名指和小指放在病人下颌角处，向前上托起下颌，保持气道通畅。 C：左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩不漏气。 用右手挤压气囊。（3）通气量：潮气量约需500-600ml，即1L气囊的1/2，2L气囊的1/3，充气时间超过1s，使胸廓扩张。 重新评价:1、单人CPR：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，继续进行CPR。2、双人CPR：一人行胸部按压，另一人行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。每2min更换按压职责，避免因劳累降低按压效果。高质量心肺复苏要点：1、按压频率至少100次/分2、按压深度至少5或胸廓前后径的1/33、每次按压后保证胸廓充分回弹 4、胸外按压时尽可能减少中断：每次更换按压者应 在5s内完成，在实施保持气道通畅措施或除颤时中断时间应不超过10s。 5、避免过度通气 三、早期除颤/复律（一）电除颤发现患者心脏骤停时，应立即进行心肺复苏，如果是可除颤心律，应尽早电除颤。要求院内早期除颤在3分钟内完成，院前早期除颤在5分钟内完成，并且在等待除颤器就绪时应进行心肺复苏。除颤必须及早进行的原因： 1、80%-90%成人突然非创伤性心跳骤停的最初心律为室颤；2、除颤是对室颤最有效的治疗；3、除颤成功机率随时间的推移迅速下降，每过1min约下降7%-10%；4、室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。因此，在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。除颤器的应用：1、体位：患者平卧于病床上，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。2、电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊，或包裹4-5层纱布后在盐水中浸湿。3、电极板的位置：一个电极板置于右锁骨内侧正下方，另一电极板放在左乳头的左下方（心尖部），两个电极的距离至少在10cm以上。4、能量选择：双向波150-200J，单向波推荐高能量除颤360J。5、具体步骤：（1）打开除颤器并选择除颤能量。（2）开始充电，充电结束后将电极压于胸壁上，尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻。（3）双手同时按压放电开关。注：不建议连续除颤，第1次除颤后立即做2分钟CPR，并建立静脉通道，如仍为室颤，则进行第2次除颤，之后立即做2分钟CPR，每3-5分钟应用肾上腺素1mg并考虑气管插管，如仍为室颤，进行第3次除颤，之后立即做2分钟CPR，开始考虑使用胺碘酮或治疗可逆病因。（二）电复律1、房颤：首剂量能量双相波是120-200J，单相波是200J。2、房扑和其他室上性心律：首剂量50 J 至 100 J。3、成人稳定型单型性室性心动过速：首剂量100J。注；如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。四、早期有效的高级生命支持通气的目的是为了维持充足的氧合和充分排出二氧化碳。由于心肺复苏期间肺处于低灌注状态，人工通气时应避免过度通气，以免通气血流比例失调。（一）气管插管或呼吸机气管内插管可有效地保证呼吸道通畅并防止呕吐物误吸，必要时可以连接呼吸机予以机械通气及供氧。气管插管后通气频率8-10次/分钟，每次通气1秒以上，通气时不需停止胸外按压。（二）药物治疗在心脏呼吸骤停中，基本的心肺复苏和电除颤是最重要的，药物治疗是次要的。经过初始心肺复苏和除颤后，可考虑应用药物治疗。1、给药途径（1）静脉内给药：包括外周静脉和中心静脉。（2）经气管给药：因气管插管比开放静脉快，故早期插管十分有利。可将必要的药物适当稀释10ml左右，注入气管中。（3）骨髓腔内给药：最常用的穿刺部位为胫骨近端。最适用于1岁以内的婴儿。2、常用药物（1）肾上腺素：是抢救心脏骤停的首选药，能提高冠状动脉和脑灌注压，并可以改变细室颤为粗室颤，增加复苏成功率。每3-5分钟静推1mg，不推荐递增剂量和大剂量使用。在至少2分钟CPR和1次电除颤后开始使用。注：研究结果表明，血管加压素、去甲肾上腺素及去氧肾上腺素与肾上腺素比在预后上无差异。（2）胺碘酮：对于序贯应用CPR-电除颤-CPR-肾上腺素治疗无效的室颤或无脉性室速患者应首选胺碘酮，初始量为300mg快速静推，随后电除颤1次，如仍未恢复，10-15min后可再推注150mg，如需要可以重复6-8次。在首个24h内使用维持剂量，先1mg/min持续6h，之后0.5mg/min持续18h。每日最大剂量不超过2g。（3）利多卡因：如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。其显效快，时效短（一次静脉给药保持15-20min），对心肌和血压影响小。初始剂量为1-1.5mg/kg静推，如果室颤/无脉性室速持续，每5-10分钟可再给0.5-0.75mg/kg静推，直到最大量3mg/kg。也可静脉滴注1-4 mg/min。（4）阿托品：新指南不建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。（5）碳酸氢钠：大多数研究显示，心脏骤停时应用碳酸氢钠没有益处，甚至与不良预后有关。在心肺复苏的最初15分钟内主要发生呼吸性酸中毒，因此，仅用于代谢性酸中毒、高钾血症及长时间心肺复苏时（15分钟以上）。用法：5%碳酸氢钠40-60ml静滴，最好根据动脉血气分析结果决定用量 。使用原则：晚用、少用、慢用。（6）呼吸兴奋剂：对呼吸心脏骤停者无益，只有在自主呼吸恢复后，为提高呼吸中枢的兴奋性才考虑使用。（7）镁剂：只用于低镁血症和尖端扭转型室性心动过速。生理盐水100ml+25%硫酸镁10ml静滴。有效指标：1、自主呼吸及心跳恢复：可听到心音，触及大动脉搏动， 心电图示窦性、房性（房颤、房扑）或交界性心律。2、瞳孔变化：散大的瞳孔回缩变小，对光反射恢复。3、按压时可扪及大动脉搏动（颈动脉、股动脉）。4、收缩压达60mmHg左右。5、发绀的面色、口唇、指甲转为红润。6、脑功能好转：肌张力增高、自主呼吸、吞咽动作、昏迷变浅及开始挣扎。终止指标：1、复苏成功：自主呼吸及心跳已恢复良好，转入下一阶段治疗。2、复苏失败：自主呼吸及心跳未恢复，脑干反射全部消失，心肺复苏30min以上，心电图成直线，医生判断已临床死亡。五、心脏骤停后的综合管理心脏骤停后的综合管理是指自主循环和呼吸恢复后继续采取一系列措施，确保脑功能的恢复，同时继续维护其他器官的功能。 1、初期目的（1）使心肺功能及活命器官的血流灌注达到最佳状态；（2）转送患者至可提供心脏骤停复苏后的综合治疗的重症监护病室中；（3）确定并治疗心脏骤停的诱因，并预防复发。2、后续目的（1）将体温控制在可使患者存活及神经功能恢复的最佳状态；（2）确定并治疗急性冠脉综合征；（3）妥善使用机械通气，尽量减少肺损伤；（4）降低多器官损伤的风险，支持器官功能；（5）客观地评估患者预后；（6）给予存活患者各种康复性服务。（一）气体交换的最优化持续监测脉搏血氧饱和度，维持其在94%-99%之间，确保输送足够的氧，也应避免氧中毒。当血氧饱和度为100%时，对应的氧分压可在80-500mmHg之间，因此当血氧饱和度达到100%时，应适当调低吸入氧浓度，以免氧中毒。（二）心脏节律及血流动力学监测和管理在自主循环恢复后，应连续心电监护直至患者病情稳定。如需要可以应用肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药，并逐步调整剂量使收缩压90mmHg，或平均动脉压65mmHg。（三）亚低温治疗亚低温治疗是唯一经过证实的能改善神经系统恢复的措施，在自助循环恢复后，对无反应的昏迷患者均可使用。推荐降温到32-34并持续12-24h。（四）血糖控制应将血糖控制在8-10mmol/L之间。 （五）病因治疗当心脏骤停的病因为急性心梗时应立即行PCI；当病因为酸中毒、高钾/低钾血症时应积极纠正电解质及酸碱平衡紊乱；当病因为低血容量及低氧血症时应纠正血容量和缺氧。当病因为中毒或药物过敏时，应给予解毒药或抗过敏治疗。第二节 心律失常 阵发性室上性心动过速 【病史采集】 1.常有既往多次发作病史。 2.突然发作，突然终止。 【检查】 1.神志、血压、脉博、心率、心律、心音。 2.心电图检查及心电监护。 【诊断】 1.心悸突然发作及突然终止病史； 2.根据心率、持续时间及伴发病不同，可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性肺水肿及低血压； 3.心律快而绝对规则； 4.心电图示： （1）心率150240次/分，节律绝对规则； （2）QRS波形态基本同窦性； （3）逆行P波。 【治疗原则】 1.院前急救措施 刺激迷走神经：方法: （1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐； （2）深吸气后屏气，用力作呼气动作(Valsalva法)；深呼气后屏气，再用力作吸气动作(Muller法)； （3）颈动脉窦按摩：先按摩右侧510秒，再按左侧，不可同时两侧按摩； （4）压迫眼球：视网膜脱离、青光眼、高度近视禁用此法。 2.院内急救治疗原则 （1）抗心律失常药物： 异搏定2.510mg+50%GS40ml，静脉缓慢注射；（维拉帕米） 普罗帕酮(心律平)12mg/kg静注； （具有膜稳定和B受体阻滞作用，延长传导降低心肌兴奋性）普萘络尔(心得安)0.050.2mg/kg静注； 胺碘酮：510mg/kg，缓慢静注(20分钟)。 （2）升压药：（高血压病人不宜使用）。 肾上腺素0.51mg稀释后静注； 甲氧胺1020mg稀释后静注； （3）新斯的明：兴奋迷走神经，心脏病及哮喘忌用。 （4）电复律：食道调搏复律；经静脉临时起搏复律；直流电复律：有严重血流动力学障碍者。 （5）射频消融术。 阵发性室性心动过速 【病史采集】 1.有无器质性心脏病史； 2.有无代谢紊乱、药物中毒、Q-T间期延长综合征。 【检查】 1.检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律； 2.心电图检查及心电监护。 【诊断】 1.心悸、晕厥症状与原发病有关； 2.心脏听诊：心音分裂，心律基本规则，颈静脉巨大的a波(炮音)； 3.心电图： 连续三个或以上的室性异位激动； 心室率超过100/分，节律整齐或轻度不整齐； QRS波群增宽(0.12s)，有继发ST-T改变； 房室分离； 心室夺获，室性融和波。 【治疗原则】 1院前急救措施： （1）吸氧； （2）平卧； 2院内治疗原则: 直流电复律：伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰，应迅速同步直流电复律，能量100200J； 药物：若生命体征尚稳定者可选择药物，(a)利多卡因14mg/kg静注；（b）普鲁卡因胺100mg每5分钟一次至1000mg；胺碘酮510mg/kg1530分钟静注完； 经静脉临时起搏器起搏心室，终止室速； 射频消融术； 预防再发：可服用Ia类，Ic类，Ib类抗心律失常药。 3特殊类型室性心动过速治疗： 尖端扭转型(Q-T间期延长)： 对因治疗； 补充镁盐； 除去引起Q-T间期延长的药物、诱因； 试用异丙肾上腺素； 临时心室起搏抑制室速。 4由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常： 用阿托品，异丙肾上腺素； 心室起搏纠正。 心房纤颤 【病史采集】 1.询问有无风心病、冠心病、高心病及甲亢病史。 2.询问有无饮酒、晕厥、偏瘫史及心绞痛。 【检查】 1.呼吸、血压、心界大小、心律、心音、心率、心脏杂音、脉搏； 2.心电图检查。 【诊断】 1.心悸、乏力、焦虑； 2.或有心绞痛、晕厥、体循环障碍； 3.体征：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌，低血压； 4.心电图： P波消失；出现大小不等、形态各异、间隔不均的f波，频率350600次/分； R-R间期绝对不等。 【治疗】 1.院前急救措施：吸氧； 2.院内治疗原则: 寻找病因，对因治疗； 减慢心室率：洋地黄，钙离子拮抗剂，Ic类(心律平)，-受体阻滞剂； 复律： 电复律：临床症状严重者电复律，能量为200J；预激合并房颤、心室率快者首选电复律； 药物：奎尼丁、乙胺碘呋酮； 射频消融术。 、度房室传导阻滞 【病史采集】 1.有无头晕、疲乏、晕厥、抽搐、心功能不全； 2.有无AdamsStokes综合征病史。 【检查】 1.神志、血压、脉搏、心率、心律；2.心电图检查及心电监护。 【诊断】 1.头晕、晕厥、抽搐、黑朦病史； 2.dams-Stokes综合片病史； 3.心室率缓慢； 4.心电图示： （1）二度型房室传导阻滞： PR间期逐渐延长，直至P波受阻，QRS波脱漏； RR间期逐渐缩短，直至P波受阻； 包含受阻P波的RR间期小于两个PP间期之和。 （2）二度型房室传导阻滞： 有间歇受阻的P波和心室脱漏； PR间期恒定，可正常、可延长； 可伴有QRS波间期延长。 （3）三度房室传导阻滞： P波与QRS波群无关； 心房速率较心室速率快； QRS时限可正常或延长； 心室速率常小于4060次min。 【治疗原则】 1.院前急救措拖： （1）吸氧； （2）平卧。 2院内急救治疗原则： （1）对因：抗感染，停用有关药物：洋地黄、奎尼丁、受体阻滞剂等；纠正高血钾； （2）药物：异丙肾上腺素：1mg加入5葡萄糖500ml中静滴，控制心室率在6070次/min；但过量会导致室速、室颤； 1）阿托品：口服0.3mgq4h或1mgimq4h； 2）糖皮质激素：用于急性心肌炎，急性心梗等； 3）克分子乳酸钠静滴或静推：适用于高血钾或酸中毒者； 4）安置心脏起搏器：二度型及三度房室传导阻滞，心室率缓慢伴有心、脑供血不足症状者，或曾有AdamsStokes综合征发作者，均需安装临时或永久心脏起搏器。 控制心律失常药物治疗的注意事项 一、警惕抗心律失常药物的副作用 1对心功能影响：几乎所有抗心律失常药物都不同程度抑制心功能； 2致心律失常作用：由于其能改变心脏电生理性质所致； 3与其它药物的相互作用： （1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清浓度； （2）乙胺碘呋酮增加华法令抗凝作用； （3）异搏定与阻滞剂合用产生严重心动过缓等。 4.其它各系统付作用；消化系统最多见，呼吸、血液、神经、内分泌各个系统均有。 二、并非对所有的室性心律失常均需给予抗心律失常药物治疗 1.良性室性心律失常，预后较好，原则上不使用药物治疗，即使用也是症状性治疗； 2.恶性室性心律失常，必须给予抗心律失常药物治疗预防其发作，必要时使用非药物治疗。 三、抗心律失常药物致心律失常作用的防治 1.严格掌握用药指征； 2.对于无器质性心脏病患者的各种早搏及非持续性室速，无明显症状一般无需要采用药物治疗。对于去除诱因可消除的心律失常，也无需治疗； 3.对于必须用药物消除症状为目标或对恶性室性心律失常必须长期用药防止猝死者应严密监测；对于有心功能不全，电解质紊乱，QT间期延长，室内传导阻滞者，更要警惕； 4.一旦发生致心律失常作用，即刻停药； 5.抗心律失常药引起的快速性心律失常，如：洋地黄中毒引起的，可补钾，静注苯妥英钠。室速可用利多卡因，尖端扭转型室速可用硫酸镁2g静注，或（和）人工起搏； 6.抗心律失常药物引起的缓慢性心律失常，可采用阿托品和或异丙肾上腺素如无效，可用人工心脏起搏。 第三节 急性心肌梗塞 【病史采集】 1.最常见的典型症状为突然出现的胸骨后持续性压榨性疼痛，程度重于心绞痛。可向左上肢或颈部放射，伴有乏力、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感。 2.病史应注意是否为胸骨后或心前区突然出现的疼痛或压榨感，与呼吸无关。应与心绞痛、肺梗塞、主动脉夹层瘤、自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相鉴别。 3.老年人的心肌梗塞可表现为“无痛性”或“上腹痛”。 【体格检查】 1.体检须注意病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克。 2.听诊应注意有无奔马律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等体征。【实验室检查】 1.迅速进行常规心电图检查，必要时加做V7、V8、V9及V2、V3、V4导联。要注意超急性期的波改变（高耸波）以及ST段、T波的演变过程。 2.检验包括白细胞计数、出凝血时间、血沉、血清酶（GOT、CPK、LSH、XPKMV、LDH）学检查。 3.放射性核素心肌显像。 4.彩色超声多谱勒检查。 5.二十四小时动态心电图检查。 【诊断】 典型的胸骨后压榨性疼痛；心电图动态演变符合急性心肌梗塞改变；心肌酶学增高。三项中具备二项即可确诊为急性心肌梗塞。 【治疗原则】 1.心肌梗塞一周内应绝对卧床休息，住入ICU病房，连续监测心率、节律、血压、呼吸、血氧饱和度。 2.低脂流质饮食，保持大便通畅。 3.迅速有效止痛，视情给予杜冷丁、吗啡及其他镇痛药。 4.持续低流量吸氧。 5.扩张冠状血管药物： 硝酸甘油1020mg加入葡萄糖溶液中静滴1020ug/分钟。低血压者慎用。 消心痛：10mg一日三次，口服。 心痛定：10mg一日三次，口服。 6.静脉内溶栓治疗，可选用： 尿激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分钟滴完。 链激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分钟滴完。 重组组织型纤溶酶原激活剂：首剂10mg，35分钟内注入；第一小时静滴50mg；第三小时内静滴40mg，总量为此100mg。 溶栓后应予以静脉滴注肝素，通常5001000单位/小时，连用五天。 7.有条件可行经皮腔内冠状动脉成形术。 8.心源性休克的治疗： 密切观察血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排量的变化。 根据血流动力学监测结果来决定补液量。 应用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。 纠正酸中毒，可用碳酸氢钠静脉滴注。 纠正电解质平衡失调，特别应注意低血钾、低血镁和低血氯。 有室上性心动过速者，可适当使用洋地黄制剂。第四节 急性左心衰竭 【病史采集】 1.发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。 2.有如下心脏损害病史： （1）急性弥漫性心肌损害； （2）急性机械性梗塞； （3）急性容量负荷过重； （4）急性心室舒张受限； （5）严重的心律失常。 【体格检查】 病人口唇青紫，末梢发绀，双肺布满湿罗音及哮鸣音，心率增快，心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征，严重者可致心源性休克。 【实验室检查】 1.X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。 2.心电图示各种心律失常。 【诊断】 1.有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。 2.双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。 3.X线检查示肺门增大，心界增大。 【鉴别诊断】 应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。 【治疗原则】 1.体位:患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢。 2.给氧:高流量(68L/MIN)给氧，湿化瓶中加入70%酒精。 3.镇静:皮下或肌注吗啡510mg或杜冷丁50100mg。 4.强心药:如近二周内未用过洋地黄制剂，可给予速效洋地黄制剂。西地兰首剂为0.4mg加入50%葡萄糖20ml中缓慢静注，必要时24小时再给0.20.4mg。 5.利尿:可用速尿2040mg静脉推注。 6.血管扩张剂:舌下含服硝酸甘油0.3mg，亦可静滴硝酸甘油，滴注时注意观察血压变化。 7.氨茶碱:氨茶碱0.25g加在50%葡萄糖40ml中缓慢静注。 8.静脉注射地塞米松1020mg。 第五节 高血压急症 【病史采集】 1.原有高血压病或继发性高血压病史； 2.交感神经兴奋及颅内压增高表现：剧烈头痛、呕吐、心悸、视物不清、意识障碍、少尿；3.诱因:焦虑、过度疲劳、内分泌失调、突然停用可乐宁。 【物理检查】 1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肢体运动。全身系统检查。 2.专科检查: 血压：在原有血压的基础上，血压突然急剧升高，舒张压可达17.3kPa(130mmHg)以上； 眼底：视网膜出血，渗出，视乳头水肿； 神经系统检查：神志，感觉，运动功能障碍，出现病理反射； 心脏体征：心界，心率，心律，心音，杂音。 【辅助检查】 1.实验室检查：血、小便、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析。 2.器械检查： 头颅CT(视病情而定)； 胸部X线摄片(下位+侧位吞钡，病情稳定后）； 心电图。 【诊断】 1.高血压危象： 以收缩压升高为主，26.7kPa(200mmHg)，甚至可高达33.3kPa(250mmHg)； 出现头痛、烦躁、心悸、多汗、手足发抖、恶心、面色苍白或潮红、视力模糊、黑朦、短暂失明、一过性偏瘫、失语、感觉障碍等； 2.高血压脑病； 血压以舒张压升高为主，16.0kPa(120mmHg)； 出现脑水肿，颅内压增高的表现，临床表现有严重头痛，频繁呕吐和神志改变，轻者仅有烦躁，意识模糊，严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷、暂时性偏瘫、失语等； 脑脊液压力增高，蛋白含量增高，头部CT显示脑水肿改变。 3.恶性高血压： （1）起病较缓慢，病情进展急，舒张压持续显著增高，17.3kPa(130mmHg)； （2）常见严重心脑肾损害和眼底出血渗出和乳头水肿； （3）持续性蛋白尿，血尿，低血钾，血肾素活性增加。 【鉴别诊断】 1.脑血管意外； 2.急进型肾炎。 【治疗原则】 1.迅速降压： 药物：硝普钠20200ug/min静脉滴注，逐渐加量，根据血压调整。还可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜铬细胞瘤所致者首选)、佩尔地平； 降压要求指标：收缩压降至21.322.6kPa(160170mmHg)，舒张压降至13.314.7kPa(100110mmHg)或稍低即可。 2.控制抽搐； 3.降低颅内压； 4.治疗心脑肾并发症。 第六节 休克 感染性休克 【病史采集】 有无感染性疾病病史，如胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、弥漫性腹膜炎、败血症等。 【检查】 1.一般检查： （1）生命体征：T、P、R、Bp； （2）神志改变：烦燥、淡漠或昏迷； （3）皮肤变化：苍白或湿冷； （4）尿量：单位时间尿量多少。 2.辅助检查： （1）血常规：白细胞计数大于2010/L，中性粒细胞显著增加，有中毒性颗粒；感染严重时白细胞反而降低； （2）血气分析和血生化测定。 【诊断】 1.休克代偿期：常有寒战、高热，病人烦燥，皮肤苍白，湿热，血压正常或稍低，收缩压在10.6613.33kPa（80100mmHg），脉压低于2.66kPa（20mmHg），脉搏快而弱（100120次/分），白细胞增多，核左移，尿量正常。 2.休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二种。暖休克表现为血压下降，面色潮红，皮肤干燥，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。冷休克表现为血压低，皮肤苍白，末梢紫绀，脉细速，四肢厥冷，尿量减少，并有电解质失调及代谢性酸中毒。白细胞升高或低于正常，但有极明显核左移、血小板减少等。 3.休克晚期：病人出现神志淡漠，谵妄或昏迷，血压下降明显，脉细速摸不清，体温持续上升，全身湿冷，皮肤紫绀，出现瘀点或瘀斑，或出现皮肤粘膜出血倾向。 【治疗原则】 应迅速建立二条以上静脉输液通道，补充血容量，疏通微循环，迅速控制感染，增强心肌收缩力，纠正酸中毒，力争在13小时内将血压升至接近正常，612小时稳定于正常，体征改善，尿量大于2030ml/小时，尽量在24小时内纠正休克。1.控制感染： （1）处理原发病灶：原发病灶的存在是发生感染性休克的主要原因，应近早及时处理，才能纠正休克和巩固疗效。因此，对必须用手术去除的原发病灶，经过短期的积极抗休克治疗后，即使休克未见好转，也应及时进行手术。 （2）应用抗菌药物：应大剂量联合使用广谱抗生素。 （3）改善病人一般情况，增强病人抵抗力。 2.补充血容量：先以平衡盐溶液或等渗盐水快速补液，改善组织细胞的灌注量。再用低分子右旋糖酐或血浆，贫血者可输血；低蛋白血症者输白蛋白。 3.纠正酸中毒：先用5碳酸氢钠200ml，再根据二氧化碳结合力和血气分析结果予以补充。 4.血管活性药物的应用：毒血症时心功能受到损害，必要时可慎用西地兰强心治疗；血容量补足和酸中毒纠正后，休克仍不好转，应采用血管活性药物：多巴胺、阿拉明等，剂量视血压而定。以改善微循环。 5.皮质激素的应用：感染性休克时，应早用大剂量短疗程皮质激素。氢化考的松每天可用2050mg/kg，甚至可达50150mg/kg；地塞米松0.51.5mg/kg也可高达36mg/kg。 【疗效标准】 休克经处理后，血压恢复正常并稳定，神志清楚，体征明显改善，尿量大于2030ml/小时，各重要脏器功能基本恢复正常，为休克治愈；未全部达到以上标准者为好转；临床症状继续恶化，进入休克晚期者为无效。 失血性休克 【病史采集】 有无外伤和各种疾病引起的大出血，如门静脉高压症食道静脉曲张破裂出血、胃十二指肠溃疡大出血、支气管扩张大咯血、肝癌自发性溃破等。 【检查】 1.一般检查： （1）生命体征：T、P、R、Bp； （2）神志改变：烦躁、淡漠或昏迷； （3）皮肤变化：苍白、湿冷或厥冷； （4）尿量减少。 2.辅助检查：血常规：红细胞、血红蛋白、红细胞压积均下降；尿常规：尿比重增高。 【诊断】 1.轻度休克：失血量达总血量20%左右，病人神志清楚，诉口渴，皮肤苍白，出现体位性低血压，收缩压可正常或稍高，但脉压变小，脉搏快而有力。 2.中度休克：失血量达总血量30%左右，病人神志淡漠或烦燥不安，口渴明显，皮肤苍白，皮肤温度降低，体表静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长，脉细速（大于120次/分），血压下降，脉压变小，低于2.66kPa（20mmHg）,尿量减少。 3.重度休克：失血量达总血量40%以上，病人反应迟钝，甚至昏迷。皮肤呈青灰色，出现瘀血，皮肤冰冷，呼吸急促，心音低钝，脉细速或摸不清，血压可测不到，毛细血管充盈时间异常迟缓，少尿或无尿。后期可并发MSOF。 【治疗原则】 1.补充血容量：这是治疗的关键。如在休克发生后小时内处理，抢救的成功率大大增加。中度以上休克的病人应马上输血，如未能输血时，可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐；输血输液速度应根据失血情况、中心静脉压、血液浓缩情况以及心肺功能等来决定。 2.止血：在补充血容量的同时，尽快施行止血措施，如一般表浅伤口出血可局部加压包扎；四肢动脉出血可上止血带临时止血；门静脉高压症食管曲张静脉破裂大出血可先用三腔二囊管压迫止血等。待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施；但在难以用暂时止血措施控制出血时（如肝脾破裂），应在快速输血输液的同时，尽早施行手术止血，决不能因病人血压过低，情况不好而犹豫不决，以致失去抢救时机。 3.一般治疗：镇静、止痛、保暖，骨折固定，全身应用止痛药物。 【疗效标准】 同感染性休克。 过敏性休克 【病史采集】 1.有注射易过敏药物（如青霉素、链霉素、等）病史； 2.有喉头阻塞感、胸闷、气喘、头晕、心悸等过敏现象。 【检查】1.病人面色苍白，出冷汗，四肢冰冷； 2.血压急剧下降，甚至不能测出；脉细弱甚至不能触及； 3.常伴有全身荨麻疹。 【诊断】 根据使用了易过敏药物后立即出现的休克表现，诊断一般不难。 【治疗原则】 1.立即皮下或肌肉注射肾上腺素1mg，严重者可用肌肉注射量的/稀释于50葡萄糖溶液40ml静脉注射；首剂不见效果时可隔1015分钟重复注射。 2.抗过敏药物使用：氢化考的松200300mg静脉滴注；或地塞米松1020mg静滴；异丙嗪2550mg肌注；10葡萄糖酸钙1020ml静脉缓慢注射。 3.呼吸困难或喉头水肿时，可给氧或作气管切开。 4.维持血压：血压下降明显时，应给予升压药，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即要补充血容量；必要时可用洋地黄类药物加强心肌收缩力。 【疗效标准】 同感染性休克。 第七节 呼吸衰竭 【病史采集】 1.病因包括任何能损害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因为COPD等。 2.呼吸困难、紫绀、伴肺性脑病时出现神经精神症状；原发病的改变。 3.PaO28.0kPa伴或不伴PaCO26.6kPa。 【体格检查】 1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面容、紫绀、杵状指（趾）。 2.专科检查：呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。 【实验室检查】 1.血、小便、大便常规，电解质、肝肾功能、血气分析。 2.器械检查:胸部X线正、侧位片，必要时断层、CT、心电图、超声波。 【诊断和鉴别诊断】 根据患者有基础病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的临床表现,结合有关体征、血气分析即可确诊。 1.患有损害呼吸功能的疾病。 2.呼吸困难。可出现潮式、间歇或抽泣样呼吸;呼吸浅快或不规则;点头或提肩呼吸。 3.口唇、指甲出现紫绀,贫血者可不明显或不出现。 4.精神神经症状。急性严重缺氧可立即出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等,慢性缺氧多有智力或定向功能障碍。二氧化碳潴留在抑制之前出现失眠、烦躁、躁动等兴奋症状,进一步加重出现“肺性脑病”,表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。严重者可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。 5.血液循环系统,因长期缺氧、肺动脉高压,发生右心衰竭,出现颈静脉充盈,肝、脾肿大及下肢浮肿等。二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈、皮肤红润、多汗、血压升高、洪脉,还可出现眼结合膜充血、搏动性头痛等。 6.严重呼衰影响肝、肾功能,能引起消化道溃疡、糜烂及出血。 7.血气分析:PaO28.0kPa伴或不伴PaCO26.6kPa。 【治疗原则】 1.院前：迅速去除可逆性诱因维持生命功能。 （1）畅通气道： 痰或异物阻塞者：病人取卧位,开口暴露咽部迅速取出或掏出声门前痰或异物。 急性喉水肿：紧急环甲膜穿刺、地塞米松局部喷雾或静脉注射。 张力性气胸：立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音明显处穿刺排气减压。 哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘宁)雾化吸入、氨茶碱0.1250.25及地塞米松510mg稀释后缓慢静注。 （2）氧疗及维持通气：鼻管高浓度输氧，呼吸浅慢者静脉注射呼吸兴奋剂。 （3）建立静脉通道维持循环及应用应急药物。 （4）迅速安全转运病人回医院。 2.院内: （1）建立通畅的气道: 用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部将分泌物和胃内反流物吸出。痰粘稠者予雾化吸入，必要时用纤维支气管镜将分泌物吸出。 扩张支气管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理盐水2ml,以氧气驱动雾化吸入;静脉滴注氨茶碱每日限量1.25g;必要时给予糖皮质激素。 上述处理无效,则作气管插管或气管切开,以建立人工气道。 （2）氧疗: 单纯缺氧可吸入较高浓度氧(3550%)或高浓度氧(50%),吸氧浓度60%至100%仍不能纠正缺氧时,予机械通气氧疗,使PaO28.0kPa,并结合病情调低吸氧浓度,以防止氧中毒。缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则(指慢性阻塞性肺病)为低浓度(35%)持续吸氧。严重的呼衰需较高浓度氧疗时，可加用呼吸兴奋剂，或建立人工气道机械通气。 （3）增加通气量改善二氧化碳潴留: 呼吸兴奋剂:对低通气以中枢抑制为主者,呼吸兴奋剂疗效较好,其它情况应慎重。用法为尼可刹米0.3750.75g静推,随即以33.75g加入500ml液体中静滴,412小时无效或有严重副反应时停用。 机械通气:经处理一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者,予机械通气。主要判断指标包括: 有肺性脑病的表现； 无自主排痰能力； 呼吸频率3040/分或68/分； 潮气量200250ml； PaO24.666kPa(3545mmHg)、PaCO29.310.6kPa(7080mmHg)需参考缓解期的水平),若呈进行性升高更有意义； 严重失代偿性呼吸性酸中毒,pH7.207.25。建立人工气道可采用面罩、气管内插管和气管切开三种方法。通气方式可选择连续强制通气方式(CMV)、间歇强制通气方式(IMV)或压力支持通气(PSV)。 （4）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱: 严重酸中毒pH7.25,在设法改善通气的同时,给以碱性药物,碳酸氢钠一般先给予计算量的1/31/2,然后再根据血液气体分析结果调整用量;也可用三羟基氨基甲烷静滴。 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,应避免CO2排出过快和补充减性药物过量,并给予氯化钾。 （5）抗感染:呼吸道感染常诱发急性呼吸衰竭,应根据痰液或呼吸道分泌物培养及药敏结果,选用有效抗生素治疗。 （6）治疗肺动脉高压和心功能不全:利尿剂可用双氢克尿塞等口服,同时注意纠正电解质紊乱。在控制感染及利尿治疗后,仍有心衰表现者,可用毒毛旋花子甙K0.125mg稀释后静脉注射。 （7）防治消化道出血:口服硫糖铝。 （8）出现休克时应针对病因采取相应的措施。 （9）加强营养支持治疗,抢救时,常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多种维生素和微量元素的饮食,必要时静脉滴注脂肪乳剂。第八节 上消化道出血 【病史采集】 1有无慢性上腹痛、肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒、胆道炎病史。 2有无使用损害胃粘膜（阿斯匹林和非甾体类消炎药）史。 3呕血或黑便次数、颜色、稀薄程度及伴随症状。 4有无周围循环衰竭表现。 【检查】 1全身检查：体温、呼吸、脉搏、血压、神志、体位、面色及全身系统检查。 2实验室检查及器械检查，包括血、尿常规，大便常规及潜血试验，肝、肾功能B超检查及内窥镜检查等。 【诊断】 1过去史：如