癌痛治疗原则和规范化

癌痛治疗原则 和规范化,影响肿瘤病人生活质量的因素,癌痛疲劳心理障碍,影响疲劳的5个重要因素,疼痛 (61%)情感抑郁睡眠障碍贫血 (76%78%)甲低,疼痛 一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。是人类最常见的痛苦之一，是癌症患者最难忍受的症状之一。,癌痛现状,世界卫生组织预计，到2020年，全球每年还将新增2000万癌症患者癌症的死亡率占总死亡人口的1/4，列死因第一位。且癌症发病率还在不断上升。,癌痛现状,据WHO统计：晚期癌症患者中50%以上有疼痛，30%会出现严重的剧烈疼痛。全球有350万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有100万的癌症患者遭受疼痛折磨。癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。,两类国家及中国历年人均吗啡消耗量,两类国家及中国1999年人均吗啡消耗量 国家 消耗量（mg/人） 发达国家 17.79 发展中国家 0.38 香港 4.31 中国 0.11,疼痛分类急性痛和慢性痛：前者有明确开始时间，持续时间短，易控制；后者指痛大于3月，临床较难控制。躯体痛、内脏痛和神经痛：躯体痛部位明确，刺酸痛；内脏痛定位不确，为积压痛、牵拉痛；神经痛为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性疼痛。,癌症疼痛的分类,治疗原则：对于前种疼痛，抗肿瘤治疗+止痛。 后三种疼痛，止痛+辅助治疗,疼痛的诊断,全面询问病史仔细体格检查评估患者的疼痛程度 （以患者的疼痛主诉为主要依据）,疼痛评估方法（一）,VRS法（患者主诉简易分级法） 0级（无痛）： 无痛 1级（轻度）：疼痛可以忍受，睡眠不受干扰 2级（中度）：疼痛不能忍受，要求服用止痛药， 睡眠受干扰 3级（重度）：疼痛剧烈，睡眠受严重干扰， 可伴有植物神经紊乱或被动体位。,疼痛评估方法（二）,NRS法（数字分级法）： VAS法（划线法）： 0为无痛， 1-3轻度， 4-6中度， 7-10重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,疼痛评估方法（三）,脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人 无痛 剧烈疼痛,给药途径口服给药：最方便，经济。经皮用药：透皮贴剂。直肠给药：无法口服者。舌下含化：适用于胃肠道功能障碍，不能吸收。,给药途径肌肉注射：应避免用。连续静脉注射：输液泵，快，有效性高。硬膜外给药：止痛时间长，用量较少，副作用少。,癌症疼痛的综合治疗,抗肿瘤治疗：手术，放疗，化疗骨转移灶的治疗：同位素治疗，双磷酸盐精神安慰和解释药物治疗：WHO的三阶梯癌痛治疗方案 能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。,三阶梯治疗方案,三阶梯方案的指导原则,按阶梯给药口服给药： 在有可能的情况，口服是首选方法， 方便，经济，不易产生药物依赖。按时给药： 可保证疼痛的连续缓解。个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体差异很大， 对吗啡无极量限制。注意具体细节：目的是让患者获得最佳疗效 而副作用最小。,三阶梯推广工作中的误区,误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。正确理解：无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要选择理想的药物并正确地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化的治疗。,三阶梯推广工作中的误区,误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。正确的理解：疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。,三阶梯推广工作中的误区,误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。正确的理解：目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）和数字评估法（NRS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估，因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生一定要规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。,三阶梯推广工作中的误区,误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。正确理解：随着科技的发展和治疗水平的提高，WHO认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选择“无创”的给药途径。特别是那些由于疾病本身或者由于治疗引起的无法口服的病人，更应该选择其他的给药方式。,三阶梯推广工作中的误区,误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。正确理解：规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量，让疼痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动）。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应，对疼痛患者进行全“人”关爱。,三阶梯推广工作中的误区,误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。正确理解： 按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,三阶梯推广工作中的误区,误区七：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，即使使用也要有限度。正确理解：阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；相反，如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药快，不良反应出现的可能性也会加大，使药物疗效和不良反应达到平衡，才是我们的目标。,三阶梯推广工作中的误区,误区八：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不符合医德。正确理解：为民除痛乃高尚事业，适时解除病人的疼痛会使因疼痛带来的全身痛苦解除，全局皆活。通过规范化的疼痛处理，很多病人能够接受适当的治疗，并延长寿命，符合救死扶伤的医生职责。,三阶梯推广工作中的误区,误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好误区产生的原因： -限制性规章 -烦琐的行政手续 -担心麻醉药品被非法转移 -担心医源性成瘾 -对专业人员的培训不当或不足结果：麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足,止痛药临床应用中的具体问题-度冷丁问题,度冷丁的缺点是易蓄积造成中枢激惹性中毒，会产生幻觉，易成瘾。止痛作用弱，为吗啡的1/31/4止痛作用短暂,可维持2.53.5h。代谢产物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期长（318h)，毒性很大。,止痛药临床应用中的具体问题-度冷丁问题,肌注不符合三阶梯止痛原则WHO是以吗啡的医用量来衡量一个国家的癌痛改善状况。中国卫生部也即将颁布文件，对“麻卡”病人禁用度冷丁。口服吗啡才是三阶梯疗法中的首选。,止痛药临床应用中的具体问题- 剂量调整问题,1，一，二阶梯的药物有“天花板效应”没必要调整剂量。2，对阿片类药物的剂量调整应遵循TIME原则： Titrite： 一般10-30mg美施康定开始， 每24小时调整一次。 Increase:若疼痛无缓解，按30-50%递增 Manage:突破性的疼痛用速释吗啡处理， 剂量为12小时美 施康定剂量的1/4-1/3。 Elevate:当达不到12小时镇痛时，应考虑增加 下一次美施 康定的剂量。,美施康定剂量调整方案,止痛药临床应用中的具体问题-成瘾问题,成瘾即“精神依赖”是指渴望用药不顾一切地获取 药物，实现用药愿望的行为表现。 身体依赖是一种正常的药理学反应，它可以通过 逐渐减少用量来解决。 成瘾和身体依赖性是两个不同的概念。 大量的事实证明：用阿片类药物治疗疼痛时，成 瘾极少发生。,止痛药临床应用中的具体问题-阿片类药物的副作用处理,便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。 预防方法： 1，多饮水，多食含纤维素的食物。 2，用缓泻剂，如番泻叶片2片，qd.,止痛药临床应用中的具体问题-阿片类药物的副作用处理,恶心呕吐1，一般一周内都能耐受2，轻度症状用：胃复安，氯丙嗪，氟哌啶醇3，重度症状用：恩丹西酮，格拉司琼,止痛药临床应用中的具体问题-阿片类药物的副作用处理,药物过量，呼吸抑制1，用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制2，解救方法： （1）建立通畅呼吸道 （2）呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮 0.4mg+10ml生理盐水， 静脉缓慢推注，必要时每2分钟 增加0.1mg.,止痛药临床应用中的具体问题-阿片类药物的副作用处理,尿潴留1，尿潴留的发生率一般低于5%2，如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到20-30%。3，治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法 或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿， 必要是导尿。,患者家属的教育,1，应让患者家属明确：叙述疼痛