常见预防接种副反应诊断与处理

1,常见预防接种副反应诊断与处理2011.5.12,2,预防接种后异常反应的概念,疫苗流通和预防接种管理条例第四十条 ：使用合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。,3,对异常反应定义的解释(1),必须使用合格疫苗 - 正式批准注册 - 通过批质量检验, 获得生物制品批签 发合格证 - 流通渠道合法 - 在有效期内使用 - 疫苗冷藏储运符合要求,4,对异常反应定义的解释(2),必须实施规范性操作 - 接种单位和工作人员经过资质认证 - 正确选择接种对象 - 接种操作符合规范 - 实施安全注射,5,对异常反应定义的解释(3),严重的或不可预料的医疗事件预防接种后发生没有其他原因事件相关的各方均无责任的药品不良反应,对受种者机体组织器官、功能等造成损害,6,对异常反应定义的解释(4),疫苗流通和预防接种管理条例第四十一条：下列情形不属于预防接种异常反应：1、因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；2、因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；3、因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；4、受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；5、受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；6、因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。,7,常见的轻微疫苗反应和治疗,疫苗 局部反应 发热38 烦躁不安、不适 （疼痛、红肿） 和全身症状麻疹/MMR/MR 10% 5%-15% 5%皮疹治 疗 注射部位冷敷 补液；穿凉爽衣服 补液；醋氨酚 醋氨酚 温水浴；醋氨酚,8,罕见的麻疹（MMR/MR)疫苗反应、发生时间间隔和发生率,反 应 发生时间间隔 反应/剂数 反应数/100万类过敏 0-2小时 1/10万 10严重变态反应 0-1小时 1/100万 1过敏反应脑病 6-12天 1/100万 1天的意识水平严重改变；持续1天的行为改变。(4) 有脑电图变化，以低频波增多为主。治 疗：（1）降低颅内压，控制脑水肿。应用20%甘露醇静注，每次1.0g/kg，开始每6小时1次，以后酌情递减。地塞米松可同时应用。（2）对症治疗及精心护理，惊厥者用止惊剂。保持气道通畅。记录每日出入量并维持热量。预防继发感染。,52,其他接种不良事件晕针,临床表现 1.发病突然，持续时间短，恢复完全，预后良好； 2.临床表现多样。轻者有心慌、虚脱感，轻度恶心或胃部不适，手足麻木等，一般短时间可恢复正常； 3.稍重者面色苍白，心跳加快，恶心哈欠，出冷汗，手足冰冷等； 4.严重者可突然失去知觉，呼吸减慢，肌肉松弛，瞳孔散大等。,53,其他接种不良事件晕针,治疗 1. 保持安静和空气新鲜，平卧，头低足高位，松解衣扣，注意保暖； 2. 轻者可给盐开水或糖水，短时或恢复； 3. 针灸人中、合谷等穴可促其苏醒； 4. 严重者可用1：1 000肾上腺素，成人0.5，10岁以下儿童0.30.33ml，婴儿酌减，皮下注射。必要时半小时后可重复注射。,54,其他接种不良事件癔症,一、癔症又称歇斯底里症,如在群体中发生，则称群发性癔症或流行性癔症。二、群体性癔症是在一个特定的群体中，由于接受了同一种“刺激因子”，如接种同一种疫苗，喝同一种奶制品，吃同一种预防药，由于个别人出现躯体异常不适发生反应，而导致一批人同时或先后发生类似的连锁反应，即所谓群体性反应。三、流行性癔症的定义为“在一定社会文化背景条件下，在一个群聚人群组中发生的具有暗示性非器质性病患的躯体症状，但实质上为社会心理因素所致的疾病，发病者表现出一个或多个症状”（Small，1983）,55,四、疫苗本身与癔症样反应之间不存在因果关系。接种疫苗只是一种“刺激因子”，真正的原因是一种心理异常反应。五、群体性癔症样反应的发生，一般易发生在少年儿童中，发病年龄大多在7-15岁，尤其以10岁左右最易发生。他们，特别是女孩在生理、心理上都不成熟，神经系统功能尚不稳定，极易受到外界刺激和干扰而产生功能异常。加上个别家长对自己的小孩过于溺爱，不恰当地表示关心，提示各种症状，导致了一些孩子也跟着出现同样的反应，这就是互相干扰被“传染”的结果。,56,六、诱发因素 1、剌激因子的作用（压力与心理冲突） 如注射刺激，以及恐惧、准备考试，连续活动、疲劳积累，家庭困难等都会带来紧张和压力。当某一人群承受的紧张和压力超负荷时，便产生心理冲突，诱发癔症。 2、中心人物的板机作用，由于个别人发生晕针、过敏性休克、全身不适及有关症状，作为诱因而起“板机”作用,其他接种不良事件癔症,57,其他接种不良事件癔症,3、渲染的作用。 （1）行政领导、家长、老师好心。 （2）医疗措施不当，包括输液、各种检查、医生语言暗示等。 （3）新闻媒体不良导向。,58,其他接种不良事件癔症,七、特点 1.好发于青少年，多发生在一起生活或学习的群 体中。 2.临床症状多样性，可涉及多系统多器官。 3.大多历时短暂，临床同样症状反复发作，前后雷同。 4.有明显的诱因，首先1人发病，周围目睹者精神 受到感应，相继发生类似症状。 5.临床症状和客观体征相矛盾。,59,其他接种不良事件癔症,临床表现 1.发病的急骤性：由明显的精神诱发，大多起病急骤；可有发作性和持续性两种临床经过。,60,其他接种不良事件癔症,2.症状的多样性：发病者以植物神经功能紊乱为主，可以同时出现多个系统的症状： 精神障碍，朦胧状态，情感暴发，神游 症，假性痴呆，木僵，遗忘症等 运动障碍，如痉挛发作，肢体震颤，肢 体瘫痪，不能起立、步行，缄默症和失 音症等,61,其他接种不良事件癔症, 感觉障碍，如感觉过敏、缺失、异 常，心因性疼痛，视觉、听觉障碍 等 躯体障碍，如腹痛、恶心、胀气等胃肠道症状，痒、烧灼感、麻木感、蚁走感等皮肤症状等。,62,其他接种不良事件癔症,3.发作的反复性：在流行平熄前，患者症状可能反复发作，几次的表现可以完全一样，如演员表演样。 4.主诉与检查的矛盾性：患者主诉的症状和感觉检查不出阳性体征。,63,其他接种不良事件癔症,5.发病的暗示性：在他人的语言、动作和表情的启发下，或看到某种事物“触景生情”，并可相互影响，诱发症状。 6.症状的短暂性：绝大多数病人症状持续时间较短，并间歇发作。,64,30起群发性癔症主要临床类型和发生率情况,反应类型 主要临床 发生起数 阵发性发作 接种人次 发生人次 发生率 表 现 （次） （起、次） （%） 头痛头晕植物神经 恶心、面系统紊乱 色苍白或 潮红、出 28 13 3729 2700 72.21 冷汗、阵 发性抽搐运动障碍 下肢活动 不便 9 10 519 49 9.44 四肢强直等感觉障碍 肢麻、肢痛 7 6 866 95 10.97 喉头异物感视觉障碍 视觉模糊、 3 2 185 13 7.03 一过性复视精神障碍 翻滚、嚎叫 5 5 270 34 12.59 哭闹其他 阵发性嗜睡 2 2 106 55 51.89,65,其他接种不良事件癔症,诊断和鉴别诊断 1.有一个异乎寻常而严重的应激事件作为原因； 2.精神症状的发生与应刺激在时间上的紧密的联系； 3.精神症状主要表现不出现意识障碍，并可伴的强烈的情绪变化及精神运动性兴奋或抑制； 4.症状与体征不符，持续时间不长，预后良好； 5.与其它器质性疾病鉴别。,66,处 理,1979年，Anonymoues提出“做出坚决保证，尽快消除疑虑”和“隔离管理”是本病防治的原则。 1、仔细观察，处理适度 2、疏导为主，暗示治疗 3、排除干扰，疏散病人 4、宣传教育，预防为主,67,迅速掌握病情：要及时选派有影响的临床、流行病学专家进行现场调查，掌握发病情况和可能的诱因；及时处理首发病例。妥善处置病人 （1）隔离治疗病人 （2）建立良好的医患关系，合理解释，语言统一。对病人的主观症状，不要理会，采用一些安慰剂和语言良性暗示。 （3）诊断明确后，避免重复检查和不良暗示 （4）对症治疗,具体处理方法,68,3、争取当地支持配合： （1）对病人所在地的领导、儿童家长、学校老师，特别是在群体中起“核心”作用的人物，进行心理卫生知识的宣传。 （2）有关单位要向儿童家长耐心解释本病发生的原因，答复问题应明确肯定，解除可能有任何后遣症的顾虑。 （3）要尽快恢复正常的学习、生活秩序，减少紧张气氛，缩短“非常状态”的时间，尽快使学习、生活转入正常化，有利于病例症状消失后回到一个安全的环境，不致再发。 （4）防止人为渲染。在调查和控制事件的过程中，要防止宣传媒体和人员的盲目参与，扩大事态，参加现场调查的人员应保持镇定和良好的秩序，以防人为的渲染、扩大，加重患者的心理负担。,69,4. 心理治疗 (1) 语言暗示并配合适当理疗、针剌或按摩 (2) 催眠疗法 (3) 解释性心理疗法：引导患者正确认识和对待致病的精神因素，认识疾病性质 (4) 家庭疗法,70,预防接种与偶合症,71,定义与分类,免疫接种后偶合其他疾病，严格地讲，可以分为偶合、诱发、加重原有疾病三种情况。 偶合是指受种者在接种时，正处于某一急性传染病的潜 伏期或前驱期，或其他疾病即将发作时接种后恰好发 病； 诱发是指被受种者患有某种慢性疾病，但临床症状不明 显，进行接种后使上述某种疾病的症状变得明显，或影 响生理过程； 加重是指受种者原有慢性疾病，在免疫接种后立即引起 加重或急性复发，经调查证实和免疫接种有一定关系 者。加重原有疾病实际上也是诱发的一种，不过临床症 状和体征更加严重。,72,偶合症的特点,偶合、诱发和加重原有疾病的发病时间和临床表现与疫苗接种后固有的反应不符合；在临床诊断、实验室检查和病理解剖，能明显查出原发病而引起的一切症状或病原，确诊为某一疾病；或根据潜伏期或疾病发展规律，能推论在免疫接种之前就已存在。偶合其他疾病实际上是一种巧合，即不论接种与否，这种疾病必将发生，因此它与免疫接种的关系不大；诱发或加重原有疾病，则与免疫接种有一定的关系，假如不进行免疫接种，则不一定发生或发作。故有些人把后者也列为免疫接种的合并症。,73,常见的偶合症类型,偶合急性传染病：在大规模预防接种中，该地区正值某种急性传染病的流行，处于潜伏期或前驱期的患儿，有时有些显而易见的症状与体征容易被忽略。偶合内科疾病：患儿有内科慢性疾病，但症状不明显，或有明显禁忌症，因体检草率未能发现的，或因问诊不够仔细而疏忽。患儿经预防接种后不久急性发作，个别严重者发生死亡。偶合神经精神疾病：如癫痫和癔症。偶合婴儿窒息或猝死，,74,偶合症的鉴别,一部分偶合症是很容易鉴别的，但有一些偶合症的鉴别相当困难，尤其是偶合症病因不明或者由多因素所致，鉴别更加困难。灭活疫苗或属成分疫苗：不可能引起相应疾病；减毒活疫苗：不能草率下结论，单凭临床方面资料难以定论，应全面考虑，并给合病原学及其它方面的检查才能定论。偶合症原因不明或属多因素所致时，应由县级以上预防接种异常反应诊断小组，进行鉴别诊断，其它个人和医院所作结论仅供参考。,75,死亡病例中常见的偶合症婴儿猝死综合征,婴儿猝死综合征（SIDS）是指健康的婴儿无明显病因突然死亡，常规病理检查不能找出明显致病原因的综合征。需要尸检查明原因。 大量资料证实，SIDS多为免疫接种中的偶合病例。,76,免疫接种后不良反应因果关系的确定（一）,1、一致性 声称的不良反应与疫苗接种的关联应一致，即在不同地点，由互不影响的不同调查者用不同的调查方法，应可重复这些结果，并可得出相同的结论。（BCG淋巴结肿大事情举例）2、关联的程度 在关联大小（在流行病学意义上）和疫苗与不良反应的剂量（或剂次数）-反应关系方面，关联应十分明显。3、特异性 关联应独特，不良反应应与有关疫苗有唯一或特定的联系，而不是与其他外部刺激或外部条件有关的频繁、自发或经常地发生（排除偶合症）。4、时间上的联系 在疫苗与不良反应之间，应有明显的时间上的联系，因为疫苗接种应在反应的最早表现出现之前，或病情明显加重之前。,77,免疫接种后不良反应因果关系的确定（二）,例如，免疫接种后几秒或几分钟出现过敏反应，有力地提示有因果关系；疫苗接种后几周出现这种反应，则是不太有理的因果关系证据。5、生物学似乎合