产后出血的病例讨论

产后出血病例讨论,护理学会妇产科专业委员会 学术组2012-4,内容,由责任护士汇报病例,病例汇报,一般资料,何女士，33岁，四川人，无业，中学程度,入院日期,-23 5:0步行入院,主 诉,停经2+周，下腹阵痛小时伴阴道流水,现 病 史,孕6产，LMP: xxxx-EDC:xxxx-,不定期产检共次，既往孕产史：人流3次,病例汇报,既往史,前次胎盘粘连史,月经史,无异常,家族史,无异常,分娩史,足月顺产2个女婴，体重分别为：3.5kg 3.8kg，健在。3岁和5岁,入院查体,T36.8、P88次/分、R20次/分、P144/92mmHg一般情况:身高155cm，体重81kg？，孕前体重不详 神志清，贫血面貌、营养中等，无颈部淋巴结肿大，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢无水肿、无头晕、头痛、视力模糊等自觉症状。,入院查体,产科情况: 宫高38cm，腹围121cm，估计胎儿4.1kg， LOA，胎心音140次/分。骨盆外测量25/28/20/9(cm)于12/7 01：00产妇出现有规则宫缩,20秒/4-6分 肛查：先露头，已衔接，宫颈消，宫口开1cm， S-3 胎膜已破，羊水清。,辅助检查,入院诊断,孕6产2孕42+1周LOA单活胎过期妊娠轻度子痫前期妊娠合并中度贫血乙型病毒携带者,产程图,产程经过,产程经过,分娩经过,14:15 会阴侧切下顺娩一活女婴,阿氏评分10分.体重4.2kg,遵医嘱静脉滴注林格氏液500ml+缩宫素20单位,腹部压沙袋,卡孕栓0.5mg 塞肛,血压146/95mmHg,心率8次分。14:20 阴道出血多,达200ml,报告医生,检查胎盘部分剥离立即徒手剥离胎盘,查胎盘胎膜完整,胎盘有cm粗糙面，大小为2422cm,重约780克追问病史有产后出血史。,处理经过,14:26 子宫轮廓摸不清，质软，出血达400ml,色暗红，伴有血块，按摩子宫, 缩宫素20单位宫颈注射.建立第二条静脉通道,快速补液,双管静滴林格氏液、聚明胶肽溶液，米索舌下含服，葡萄糖酸钙等加强子宫收缩，同时予以吸氧，持续心电监护，并急查软产道宫颈无裂伤，但阴道仍有活动性出血，色暗红，子宫下段收缩不良，立即欣母沛250ug宫颈注射, 血压138/90mmHg,心率90次/分。,处理经过,14:30 出血达800ml,宫底平脐,质软,子宫收缩差,再次欣母沛250ug宫体注射,留置尿管，引出50ml尿.色？血压130/81mmHg,心率95次/分。,处理经过,14:35 出血达900ml,宫底平脐,质硬,出血渐少,考虑子宫下段收缩乏力,宫颈钳钳夹宫颈前后唇. 急查血常规，凝血四项，（离子六项）？.交叉配血，急诊床边B超排除宫腔有残留物同时告病重，一级护理，计小时出入量，加强保暖，二线医生及高级责任护士一起在产房监护产妇面色稍苍白，四肢湿冷，血压100/70mmHg、 P106次/分、 SPO2 98%。,处理经过,14：50 阴道无活动出血,子宫收缩好，累计总出血1000ML，血压93/50mmHg、P100次/分.查血常规：血红蛋白60g/L,HCT35%，给予输红悬液3U,血浆400ML。15:00子宫收缩好,宫体硬,宫底平脐.阴道无活动出血.,转归,16：45 生命体征平稳后，子宫收缩好， 宫底平脐，阴道出血少，送回病房观察。5天后各项指标正常出院。,实验室检查变化,HGB 8 g/L 6.5g/LHCT 24 % 30%PLT 111109/L 112109/LFIB 2.3 2.3PT 12.6 12.7 APTT 20 21 TT 6 12,病例中存在哪些问题?,讨论问题,针对高危因素，有无恰当的预防措施（人、机、物、法）启用评分表预测产后出血了吗？。产程观察和落实上报制度吗？处理上执行抢救流程？产后催产素的使用规范吗？如何准确评估出血量？如何进行液体管理？输血及输注其他血制品的管理？护理记录能体现观察内容和指标？难点分析：DIC的早期识别（DIC前期）和预防,回顾病例,多孕多产史妊娠期高血压疾病，未定期产检 过期妊娠巨大儿精神因素产后出血病史,回顾病例,产前综合评估有什么问题？预测到位？,产科因素：轻度子痫前期子宫因素：产次过多全身因素：妊娠合并中度贫血产前未定期产检不良生育史：产后出血史本案例未进行产后出血的风险评估心理关注不够未及时进行产程干预乙型病毒携带者,个案原因分析,预测产后出血评分表,产后出血的预防,对产妇进行产后出血的风险评估重视产程处理加强心理护理提前开放静脉,使用16一18号留置针备血准备好催产素、沙袋.宫颈钳等重视催产素的正确使用规范的按摩子宫有效的吸吮,回顾病例,产程中有什么问题？,回顾病例,处理流程中有什么问题？,回顾病例,胎盘完整分娩一个巨大儿医生没有用器械检查软产道，宫颈有无裂伤？没有汇报和记录。当时的血常规应该在汇报和记录,E:市护理学会产后出血抢救流程.doc,产时预备,预警方案：产后出血评分5分，出血机会增加，分者阳性预报率100%提前开放静脉通道，并用Y型16一18G留置针，必要时备血分娩时护理组长、医生必须到场监产准备产后出血各方面的准备（人员、药品及其它物品）,产后出血的病因,即“4T”记忆Tone张力70% (子宫收缩）Trauma损伤20% （损伤）Tissue组织10% （胎盘）Thrombin凝血酶1%（血液系统）第五T理论Tumor肿瘤因素宫颈癌，滋养细胞肿瘤，肿瘤年青化。,宫缩乏力产后出血的特征,出血发生在胎盘娩出后。出血量多、色暗红、出血呈间隙性。加强子宫收缩后，出血可缓解。触诊子宫软、轮廓不清、查子宫下段不收缩。其它出血因素相继排除。,如何准确评估出血量,累积失血量 SI=脉率/收缩压 正常值=0.5 SI1.0 失血约2030%(5001500ml) SI1.0 失血约3050%(15002500ml) SI=2.0 失血约5070%(25003500ml) HB的测量:下降1GHB,失血量约400500ml RBC测定:RBC下降100万,HB至少下降3G,即失血 量约为13001500 ml。 继续失血量容积法、称重法、面积法计量出血。,血容量补足的标准,两个“100”，两个“30”收缩压100 mmHg 心率100/min尿量30ml/h 红细胞压积30皮肤温暖，红润,静脉充盈,脉搏有力。,应用子宫收缩药物,子宫平滑肌兴奋药物 （常用）缩宫素受体激动剂（使用）前列腺素（常用）Ca+（少用）,产后催产素使用要点,催产素最好是肌肉内给药或是稀释后静脉给药，因为未稀释的催产素给药后可导致一过性血管扩张和低血压一级循征证据推荐胎肩娩出后肌注10U催产素产后500ml乳酸林格液加入10U催产素，以250ml/h的速度静脉滴注，相当80mu/min，维持2小时，防止宫缩乏力坚持早吸吮促进子宫收缩24h内用量不超过80u,E:市护理学会用药指南.doc用药指南.doc,宫颈钳夹术的方法及注意事项,术前应排空膀胱 ；使用无齿卵园钳34把按摩子宫，掏出宫腔内积血后进行；宫颈上下唇一起均匀钳夹（45公分长） ；钳夹时间（3045分钟）；4-6小时。松钳时间为钳夹1530分钟后间隙一把一把松钳；,回顾病例,护理措施中有什么问题？,护理措施,呼救组织抢救团队，建立有效的生命支持A：通道（气道与输液通道）B：管好呼吸C：管好循环D：药物使用E：有效的子宫按摩F：评价效果,管好呼吸,鼻吸氧： 吸入的氧浓度为3035 氧分压为220250mmHg面罩吸氧：密闭面罩吸氧法所吸入的为100 的纯氧氧分压为760 mmHg,管理好循环,建立有效的静脉通道以16号以上静脉留置针建立两条以上的静脉通道，必要时做静脉切开、颈静脉穿刺、或中心静脉置管保证液体迅速灌注，提高抢救成功率 补液速度及补液量: 一般最初20min输1000ml，第一小时内应输入2000ml，以后据综合指标酌情调整选好补液种类: 扩容治疗时常用液体包括晶体液、胶体液、血制品和血液代用品。晶体液主要补充细胞外液；胶体液主要补充血管内容量,按摩子宫收缩的方法,助产者连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底。可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。按摩时应注意无菌操作，通常持续15min多能奏效。,护理监护的要点,基本生命体征监测：监测神志、面色、口唇，体温、血压、脉搏、呼吸，甲床，尿量、评估出血量及出血速度制定护理措施 .,护理监护的要点,测压血压与休克指数： 临床上常用脉率/收缩压mmHg，计算休克指数，指 数为0.5多表示无休克；1.0-1.5有休克；2.0为严重休克。中心静脉压（CVP）： CVP正常值为6-12cmH2O），当CPV100次/分或不能触及；四肢湿冷（指压后再充盈时间2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿；收缩压80mmHg-注意子痫前期特殊性脉压20mmHg原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上,DIC的早期识别,流血多且血液不凝者，考虑可能有凝血功能障碍。试管法监测凝血时间。试验室检查凝血功能异常。,病例中存在哪些问题?,母亲的并发症,产后出血对母亲的影响,贫血失血性休克DIC席汉综合征,做好产