呼吸系统感染的病原菌特点及诊断

呼吸系统感染的病原菌特点及诊断,中南大学湘雅二医院呼吸内科陈燕,呼吸系统疾病病原学检查作用,1 它能确定有无肺部感染；2 通过明确病原体，确立肺部感染诊断；3 通过病原体培养，药敏试验，判断细菌的耐药性，并指导临床医生合理使用抗生素；4 通过比较前后病原学的检查结果，判断抗生素的治疗效果。,一、人体主要的正常菌群,口腔的正常菌群,成人口腔有放线菌、拟杆菌、双歧杆菌、卡他布兰汉氏菌、痰弯曲杆菌、念珠菌、棒状杆菌、真杆菌、梭杆菌、嗜血杆菌、乳杆菌、微球菌、口腔微毛菌、支原体、奈瑟氏菌、消化球菌、葡萄球菌、链球菌、韦荣氏球菌、螺旋体等。但以草绿色链球菌为最多，约占3060%。一些厌氧菌在于齿龈颈部，该处氧浓度低于0.5%。,鼻咽腔的正常菌群,主要的有不动杆菌、拟杆菌、痰弯曲杆菌、嗜血杆菌、莫拉氏菌、奈瑟氏菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、韦荣氏球菌、棒状杆菌、痤疮丙酸杆菌。,咽喉的正常菌群,主要有放线菌、拟杆菌、弯曲杆菌、念珠菌、梭杆菌、棒状杆菌、支原体、嗜血杆菌、奈瑟氏菌、消化球菌、消化链球菌、葡萄球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、螺旋体、韦荣氏球菌等。,二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化,4050年代，肺炎致病菌中有8590%为肺炎链球菌，对青霉素敏感性高。至60年代，金葡菌感染的比率增加。近30余年，肺炎链球菌的比例不断下降，而G-杆菌肺炎显著增加，,二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化,新病原体相继发现，且有增加趋势，如嗜肺军团菌、肺炎衣原体，现已成于肺炎常见致病菌。过去认为不致病或很少致病的细菌如嗜麦芽假单孢菌、卡它其拉球菌、乙酸钙不动杆菌、无乳链球菌等可以成为肺炎的重要致病原。,二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化,过去认为致病力弱的凝固酶阴性葡萄球菌感染呈增加趋势。器官移植、艾滋病及其他免疫抑制或免疫缺陷病人除常见病原体感染外，尚可见许多特殊病原体，如卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒、弓形体、隐孢子虫、隐球菌、奴卡菌、鸟型分支杆菌等。过去仅感染于动物的某些病原体，现在也可感染人。肺真菌、病毒、支原体、衣原体的感染也有上升趋势。,二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化,近年来医院内感染肺炎的病原学分布有以下特点：仍以G-杆菌占多数，约占60%，并且其中-内酰胺酶阳性菌占3/4以上，给抗生素选用带来困难，在G+菌中，以金葡菌多见，产-内酰胺酶的阳性率达90%以上，其中MRSA占5%13%，肠球菌中产-内酰胺的菌株也有所增加；,二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化,由于广谱抗生素、激素和免疫抑制剂的应用，真菌感染增多，不容忽视的是结核分支杆菌感染又有增多趋势；混合性感染占医院内肺炎50%以上，对选用抗生素提出更高要求；厌氧菌感染也有一定比例，尤其是老年、患有食道返流、留置鼻胃管和易致误吸的患者中发生率高；,三、标本采集,（一）痰液标本采集,常用方法是收集标本前，让患者用清水或生理盐水嗽口数次，再用3%的双氧水漱口一次，以便去除口腔内的寄生菌，再让患者用清水或生理盐水漱口数次，再用3%的双氧水漱口一次，以便去除口腔内的寄生菌，再让患者用力咳出深部的痰液，盛于无菌容器内立即送检。,口痰标本的收集,口痰标本的收集,作结核杆菌检查时，宜留取12h24h痰液，经漂浮浓集后涂片作抗酸染色或结核杆菌培养检查。对无痰或少痰患者，可采用气溶法进行导痰。目前常用超声雾化吸入生理盐水或15%盐水加20%丙烯乙醇溶液，使气管内痰液稀释，易于咳出。另外，痰液标本的采集以晨痰为佳，因为此时患者咳出的痰液较多，其中细菌含量也较高。,咽拭子取痰,标本采集前数小时不得用消毒药物漱口或涂抹病灶局部。用棉拭子采集咽喉部的痰液标本时小心、准确，避免触及舌、口腔粘膜和唾液，以防污染。取得标本后应立即送检。咽拭子发现多量的肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等致病菌时，常考虑可能有感染存在,经环甲膜穿刺吸痰,方法是借套管针自环甲膜插入消毒塑料管抽吸痰液或分泌物，作病原体培养，由于不受口咽部病原体的污染，因此它可较准确地反映下呼吸道和肺部感染的真实情况。该方法简便实用，阳性率高，假阳性率约20%，定量培养可区别假阳性。但该法有轻微创伤。并发症包括皮下气肿、气管内出血，但发生率极低，且不严重。有出血倾向、凝血机制障碍者及严重心血管疾病者禁用。,经纤维支气管镜采集痰液标本,主要是通过对常规纤维支气管镜检查加以改进，使用具有防污染功能的特殊器具来采集下呼吸道分泌物，并对样本加以比较精细的实验室处理，以提高病原学诊断的敏感性与特异性。,经纤维支气管镜采集痰液标本,保护性标本刷（protected specimen brush, PSB）。将PSB从纤维支气管镜拔出后，经无菌处理并稀释后，取原液和稀释液分别接种于不同的培养基，再根据菌落数和稀释倍数推算原液细菌浓度。用PSB采样所得菌量103CFU/ml，对未经抗生素治疗的患者有病原学诊断意义，而103CFU/ml则可见于混合感染，已用抗生素治疗的患者，或者为标本污染。,支气管肺泡灌洗术收集痰液标本,支气管肺泡灌洗（broncho-alveolar lavage, BAL）术是诊断下呼吸道病原学的敏感方法，由于BAL可以直达远端肺实质，它可获得PSB所不能达到的肺实质病灶的标本，因此，其检查敏感性很高。但纤维支气管镜前端在通过上呼吸道时受到污染，使BAL检查的特异性受到影响。,支气管肺泡灌洗术收集痰液标本,近年来有报道使用采用保护性支气管灌洗术（protected broncho-alveolar lavage, PBAL）可避免上呼吸道寄生菌的污染，其敏感性和特异性分别达到97%和92%。与PSB一样，PBAL标本也经过不同浓度的稀释，再接种于不同的培养基上，并作定量分析。,支气管肺泡灌洗术收集痰液标本,BAL的结果判断应注意：BAL液中发现寄生虫可明确诊断；BAL液中分离出真菌可诊断为肺部真菌感染；BAL液中经电子显微镜鉴定出病毒可诊断病毒性肺炎；BAL液中发现结核菌或军团菌有病原学意义；对细菌性肺炎，BAL液中细菌量一般104CFU/ml可明确诊断，而细菌量预期的50 % 35% - 50% MICAUC MIC,AUC/MIC,单药VS联合,联合用药增加剂量错误的机会增加药物与药物相互影响增加药物副作用增加费用当药物不能覆盖细菌谱时用联合治疗单药利于序贯治疗,急性鼻窦炎和中耳炎的治疗,肺炎链球菌占所有细菌原因的4050治疗失败可由于耐药性或病变部位达不到有效药物浓度不能达到中耳和鼻窦液有效抗菌浓度的抗生素不能用于治疗如耐药或治疗失败可使患者处于乳突炎、脑膜炎、菌血症、颅内脓肿或其他后遗症的危险之中治疗上一定要清除中耳和鼻窦的细菌,一线方案大剂量阿莫西林（8090mg/kg/d）分2次中耳和鼻窦液药物浓度长时间MIC替换方案阿莫西林/克拉维酸头孢呋辛酯头孢地尼,急性鼻窦炎和中耳炎的治疗指南,Pediatr Infect Dis, 1999, 18:1-9,对多数常见致病菌有抗菌活性对b-内酰胺酶比较稳定对痰和支气管粘膜有良好渗透性不增加气道的炎症反应使用方便、副作用少成本-效益考虑,AECOPD抗菌治疗-理想抗生素,病原体对抗菌药物的敏感性,敏感性%,流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌 PSSP PRSP,阿莫西林 70 4 95 0头孢克洛 90 99 94 0头孢呋辛酯 95 99 91 0红霉素 57 100 98 75四环素 99 100 97 56环丙沙星 99 100 94 93,Schentag JJ, Chest, 1997,常用抗生素方案,第一线氨苄西林、阿莫西林、四环素、多西环素、TMP-SMX、红霉素第二线第一、二代口服头孢菌素第三线阿莫西林/克拉维酸、阿齐霉素、环丙沙星,Destache et al 发现：用第三线抗生素与第一线抗生素对比，住院少、两次加重之间的时间长,常用口服抗生素方案 Gross NJ推荐，2001,药物 剂量,氨苄西林 1.0g, qid阿莫西林 1.0g qid阿齐霉素 0.5g, 第1天，0.25g, 第25天头孢呋辛 0.5g, bid头孢克洛 0.375 bid环丙沙星 0.5g, bid克拉霉素 0.5g, bid多西环素 0.1g, bid左氧氟沙星 0.5g, qd,J Respir Dis, 2001,22(8):S65-68,抗生素可降低AE-COPD复发率,评价AE-COPD复发的预测因素回顾性队列分析173例患者，362次就诊观察指标：COPD严重度、加重的严重程度、伴发病、治疗和复发率复发定义14天内症状持续或加剧再次就诊,Adams SG, Chest, 2000,抗生素在AE-COPD应用,N=154 N=120 N=88,抗生素治疗的复发率,复发率%,阿莫西林,大环内酯,环丙沙星,AE-COPD，即使轻度症状，口服抗生素都是有益的口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素的患者还高抗生素的选择是重要的，应该根据当地的细菌耐药情况选择患者基础疾病的严重度或症状的严重度与复发无关,抗生素可降低AE-COPD复发率,Adams SG, Chest, 2000,抗生素推荐方案,11项随机、安慰剂对照研究 I 型比其他型用抗生素有好处疗程 3 14天常用药物四环素阿莫西林TMP-SMZ,ACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001,AECOPD经验治疗的推荐方案Cunha,2002,药物 口服剂量和疗程,左氧氟沙星 500mg, Qd 5d加替沙星 400mg, Qd 5d莫西沙星 400mg, Qd 5d多西环素 100mg, Q12h 5d克拉霉素 1.0 g Qd 5d阿齐霉素 500mg, 第一天 250mg, Qd 4d,经验性治疗(加拿大指南),临床特征病原体抗生素单纯型痰量，脓性，流感嗜血阿莫西林FEV1 50%，副流感嗜血 多西环素无附加危险因素莫拉卡他、肺球SMZco复杂性痰量，脓性，同上呼吸氟喹喏酮FEV1 60岁) 加替沙星(PO),非住ICU, 有危险因 头孢曲松阿齐 莫西沙星(IV)或素或基础病 (IV) 左氧氟沙星(IV)或(COPD，酗酒，肺 加替沙星(IV)史炎、糖尿病、菌血症等),ASCAP 2004年治疗指南,患者 一线抗生素 替换抗生素,护理院CAP 头孢曲松阿齐 莫西沙星(IV)或(G-菌感染增加 (IV) 左氧氟沙星(IV)或大肠、肺克) 加替沙星(IV),CAP护理院治疗 头孢曲松(IV)or(M) 莫西沙星(PO)或(G-菌感染) 阿齐霉素(IV)或 加替沙星(PO) 左氧氟沙星(M,PO) 阿莫/克拉维酸(PO) 阿齐霉素(PO),酗酒者CAP 头孢曲松阿齐 左氧氟沙星(IV)或(肺克感染) (IV) 头孢吡肟阿齐(IV),ASCAP 2004年治疗指南,患者 一线抗生素 替换抗生素,SCAP伴菌血症 头孢曲松莫西 头孢曲松左氧氟沙星(SP对青、红霉素高水平耐药，对呼吸喹诺酮和头孢敏感),SCAP伴结构肺病 他啶左氧氨糖苷 环丙吡肟阿齐or(支扩、大剂量激素 环丙他啶阿齐 亚胺阿齐氨糖苷 囊性纤维化、ICH,假单胞或多菌感染),疑有吸入CAP 曲松阿齐克林 左氧克林or(G-及厌氧菌) 左氧甲硝唑 加替克林,ASCAP 2004年治疗指南,患者 一线抗生素 替换抗生素,ICH-SCAP 莫西万古or 左氧万古(先前住院MRSA 莫西利奈唑胺高MRSA环境),SCAP住ICU 曲松左氧or 曲松阿齐(无假单胞危险) 曲松莫西,SCAP住ICU 曲松环丙阿齐