器官移植病人的护理

外科护理学,石河子大学精品课程,外科护理学课程组,器官移植病人的护理,移植（transplantatlon）是指将一个个体的细胞、组织或器官用手术或其他措施移植到自己体内或另一个体的某一部位的统称。 移植物移植的细胞、组织、器官 供者/供体提供移植物的个体 受者/受体/宿主接受移植物的个体,第一节 概 述,一般概念 “移植学”的概念包括：细胞移植 器官移植组织移植,器官移植简史,1936年苏联Vorony首次开展人类同种肾移植1953年巴黎Hamburger 创造活体亲属肾移植1954年孪生兄弟间成功肾移植 （美国波士顿约瑟夫默里 Joseph Murry)1955年休姆（Hume）肾移植中类固醇激素应用1956年骨髓移植（美国唐纳尔托马斯 Donnar Thomas)60年代第一代免疫抑制药物（硫唑嘌呤、泼尼松）60年代中期供受者间组织配型，超急性排斥,1963年肝移植、肺移植（Starzl, Murry ） 1966年胰腺移植（Kelly, Murry） 1967年心脏移植（南非巴纳德 Barnard）1974年个体之间的骨髓细胞移植（托马斯）70年代末新免疫抑制剂（环孢素A）1990年托马斯与默里分享了年度诺贝尔奖从20世纪80年代以来掀起了器官移植热潮,并由单器官向多器官联合方向发展。,我国在1956-1958年肾移植动物实验 人体器官移植最初始于60年代1960年肾移植（尸体，2例，因缺乏免疫抑制药， 移植肾存活3-4周）（北医：吴阶平） 1972年肾移植成功（中山医：梅骅）1977年肝移植（上海瑞金、武汉同济：夏穗生 ）1978年心脏移植（上海瑞金）存活109天 1992年北京一例存活214天 哈尔滨医大已存活突破3年,胰岛、胰腺、脾、肾上腺、骨髓、胸腺、睾丸等,以及双器官联合移植。在武汉建立了全国性器官移植登记处，成立了中华器官移植学会。,2002年全球移植现况&美国器官分享网络(UNOS)年度报告,2002年全球器官移植中心&移植例数,截至2002年，器官移植患者存活最长年限统计表,免疫抑制剂组织配型移植手术技术,器官移植三大技术,分类 按照遗传学关系分： 自体移植 同质移植（同基因） 同种异体移植(不同基因) 异种移植 按移植方法分： 原位移植 异位移植/辅助移植 原位旁移植 按移植物是否保持活力分： 活体移植 结构移植 / 支架移植,第二节 器官移植术前的准备供者的选择（一）免疫学检测 1 ABO血型相容试验 2 淋巴细胞毒交叉配合试验 3 人类白细胞抗原的血清学测定（HLA配型） 类：HLA-A、B、C 类：HLA-DR、DP、DQ 4 混合淋巴细胞培养,（二）其他方面 供者应健康，无慢性疾病 同卵孪生（最佳）异卵孪生同胞兄弟/姐妹、 父母/子女血缘亲属无血缘者 年龄界限：供肺 / 胰者55岁 心 60岁 肾 65岁 肝 70岁,（三）禁忌作为器官移植的供者 全身性感染尚未彻底治愈（血培养阳性） 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染 恶性肿瘤病人,供移植器官的保存 离体器官在35-37的常温下（热缺血） 短期内即趋向失去活力。 原则:低温、预防细胞肿胀和避免生化损伤。 方法:器官灌洗液（0-4）快速灌洗器官 压力60-100cmH2O 肝约2-3L，肾/胰约0.2-0.5L 2-4灌洗液的容器中保存至移植（冷缺血） 器官保存时限：心 5 h 肾 24 h 胰10-20 h 肝 6-12 h,受者的准备（一）心理准备 （二）一般准备 1术前1-2日，住隔离房间，避免交叉感染 2术前1日进少渣饮食，术晨禁食、禁饮 3术前晚温盐水/温肥皂水灌肠1次（600ml） 4术前晚保证睡眠（地西伴 5.07.5mg） 5术日晨，测量体重,（三）加强营养，增强抵抗力 足够热量，低蛋白、高碳水化合物、高维生素（四）术前检查 除常规外，肝、肾、心、肺和神经系统功能， 肝炎病毒相关指标、HIV、水电解质的测定， 尿、咽拭培养，钡餐检查，血型，HLA配型。（五）防治感染 （六）免疫抑制药物的应用,第三节 器 官 移植,器官移植（一）肾移植 （renal transplantatlon） （二）肝移移植（liver transplantation）（三）心脏移植（cardiac transplantation）（四）胰腺移植（pancreas transplantation）（五）肺移植 （lung transplantation) （六）小肠移植（small interstinal transplantation）,排斥反应 （一）超急性排斥反应（hyperacute rejection） 血管吻合再通24小时内，甚至数分钟、数小时 内被破坏，切面可见严重的弥漫性出血。 临床表现：移植器官的功能迅速衰竭。 常发生在受者、供者血型不合、再次移植、 反复输血、多次妊娠、长期血液透析的个体。,（二）急性排斥反应（acute rejection） 移植后1个月内（8090） ，并往往在几周乃 至一年内多次重复发生。 主要症状：突发寒战、高热，移植物肿大引起 局部肿痛，病人一般状态较差，移植器官功能（三）慢性排斥反应（chronic rejection）移植后数月至数年（移植物功能丧失的常见原因）,（四）排斥反应的防治免疫抑制药物应用硫唑嘌呤（azathioprine）霉酚酸酯（mycophenolate mofeil, MMF）环磷酰胺（cyclophosphamide）皮质激素（corticosteroid）环孢素（cyclosporine）他克莫司（tacrolimus, FK506）抗淋巴细胞球蛋白 （antilymphocyte globulin, ALG） / 抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyte globulin, ATG）莫罗莫那-CD3（OKT3）,第四节 肾移植病人的护理,护理评估护理诊断问题（一）焦虑 与陌生环境、费用昂贵、移植效果、 术后疼痛等因素有关。,（二）营养失调：低于机体需要量 与长期低蛋白饮食、胃肠道吸收不良 食欲不振致营养摄人不足等因素有关。（三）有口腔粘膜受损的危险 与应用免疫抑制剂、感染因素增加有关。（四）潜在并发症： 排斥反应、移植肾脏功能衰竭、感染、 出血、尿瘘、尿路梗阻,护理措施（一）术前护理 1心理护理 2加强营养 3指导：介绍手术方式、排斥反应特点、 长期服免疫抑制剂的重要性.注意事项 4胃肠道准备 5辅助检查： 常规及特殊检查结果（凝血机制、血型、 HLA配型、肝炎病毒相关指标，心、肝、 肾及呼吸功能等；尿、咽试培养的结果）,（二）术后护理 1严格消毒隔离 2常规护理 （1）体位与活动： 平卧位，肾移植侧下肢髋. 膝关节各屈曲15-250， 避免过度弯曲、禁止突然改变体位 （减少腹壁 和血管吻合处张力、切口疼痛，有利于愈合） 拆线后可起床活动，量小大，室内室外,（2）监测生命体征 术后3天内1次 / h,后按病情改为1次/4h 血压、体温异常寻找原因 （3）监测尿液颜色、比重、pH值： 术后35天内常有一定程度的血尿。 术后3天内1次/12h，以后l2次/天 正常情况下，尿比重与尿量成反比 与尿中固体成分成正比， 新鲜尿pH 在67之间 8小时小结一次，24小时总结一次。,（4）监测体重 术后1次 / 天（无条件，术后7天下床活动 后协助病人在床边测体重）（5）静脉输液 不宜经手术侧的下肢及血液透析的动静脉 造瘘的上肢选择穿刺点。,（6）引流管（输液管、负压管、导尿管）护理（7）口腔护理：免疫抑制口腔溃疡和真菌感染 2次/天，餐前餐后漱口 按口腔pH值选择适宜的漱口液 pH过高细菌感染 pH过低真菌感染,（8）保持大便通畅： 术后23天未解大便应给予少量缓泻剂 大便干结腹压增高不利于吻合口愈合,3饮食（1）低盐饮食： 半年内低盐饮食为主。 若无高Bp、水肿、少尿等，可增食盐量 至68g/d； 若腹泻、多尿，正常食盐量的饮食防低钠（2）控制蛋白质摄入量： 不宜过高，以免增加肾负担 无感染和排斥反应，成人l1.2g（kg.d） 儿童23g / （kg.d）,（3）膳食：宜清淡忌油腻，高维生素、 利尿食品，多饮水 4多尿的观察和护理 约60在移植肾的血循环建立后 出现多尿。可达8001000ml/h 以上（24h内）。,输液原则：补液量：肾移植术后24小时内应量出为入， 按每小时尿量计： 当200ml时输入量为尿量的全量 200500ml时，输入量为尿量的2334 500ml时输入量为尿量的l2,补液方法: 交替补液：5葡萄糖：与乳酸钠林格液 1：2循环补液:10葡萄糖酸钙 10ml 5NaHCO3 250ml 10GS 500ml 5GNS 500ml 平衡液 2000ml 重复； 重复 。 输液量每5000ml，补20人体白蛋白50ml 同时，根据检查结果，补充钾离子等。,5少尿或无尿的观察及护理 尿量30 /h，短时增加输液，尿量增加 血容量不足 若尿量不增，血压有上升趋势，应减慢/ 停止输液查找原因：,肾后性梗阻尿外渗移植肾动、静脉栓塞急性肾小管坏死急性排斥反应,6排斥反应的观察和护理（1）严密监测（症状） l）发热：多在3839 ， 常突然/ 清晨低热后逐渐升高 2）尿量减少： 突然减至原来（移植术后）尿量的l2时， 应作相应处理 减至原来尿量的13时警惕排斥反应 3）体重增加：排斥反应水、钠潴留，体重,4）血压增高（据基础血压判断）5）局部症状： 移植肾区闷胀感、肾肿胀、变硬、压痛 B超肾体积增大、皮质与髓质分界清、 锥体水肿6）全身症状： 头痛、乏力、食欲减退或情绪变化7）实验室检查：血肌酐、尿素氮，肌酐清除率,（2）急性排斥反应治疗与护理： 1）甲基泼尼松龙（MP）静脉冲击治疗（首选） MP用量：大剂量 0.81.0g /d 中剂量 0.50.8g /d 小剂量 0.20.4g /d （35天为一疗程） 将MP加人5GS 250ml，30min内滴完,2）抗淋巴细胞球蛋白（ALG） / 抗胸腺细胞球蛋白（ATG） （耐激素/ 严重时） ALG 2025mld ATG 2 5mg（kg . d） 512天为一个疗程,护理：过敏试验；使用前静推地塞米松5mg（不良反应）将ALGATG十NS 500ml ；慢滴，4-6h输完；密切观察和监测不良反应： 体温、寒战、过敏反应、粒细胞及血小板 呼吸困难和胸、腰、背痛等AST阳性，脱敏疗法：第1天 ALG5ml十NS 500ml，静滴， 20滴min之后ALG15ml十NS 500ml，静滴，20滴min第2天以后按常规方法进行,7并发症的观察和护理（1）感染（死亡主要原因之一） 细菌感染 / 真菌感染护理:加强消毒隔离措施；严密监测：体温、分泌物预防肺部感染： 协助翻身.叩背；雾化吸入；鼓励病人咳嗽； 观察痰液变化。每周l-2次痰.咽拭子培养。,口腔护理（预防上呼吸道感染的重要措施） 注意咽峡、上颌、舌根部白膜 异常涂片找真菌，阳性制霉菌素/克霉唑 口腔溃疡涂碘甘油 / 服维生素B2呼吸急促肺部X线检查,（2）消化道出血 多发于急性排斥反应、大量激素冲击治疗后。 预防：氢氧化铝凝胶、胃舒平、甲氰咪胍 出血：云南白药、甲氰咪胍、输血 / 手术（3）尿瘘和尿路梗阻1）尿瘘：尿量减少，伤口尿液外渗 静注靛胭脂引流液/渗液呈蓝色。 负压吸引，保持伤口敷料干燥； 留置导尿，保持通畅。自行愈合 / 手术处理。2）尿路梗阻：排尿正常转为尿闭,原因：肾高度水肿，急性排斥反应， 肾缺血肾衰 术后腹压升高、不慎跌倒表现：移植区骤然疼痛、压痛、隆起， 血压下降,（4）肾破裂：术后1周内多见,（5）移植肾血管吻合处血肿： 表现：血容量，血压下降、心率增快 局部压痛；压迫输尿管尿闭。 预防：术后平卧一周（减少血管吻合处张力） 处理：血肿清除及引流（6）蛋白尿（肾小管缺血损害） 每天观察和尿蛋白定量测定 一般在术后2周，尿蛋白下降至10mg 若出现纤维蛋白尿，持续2-3周后渐消失 若排斥反应再度出现蛋白尿（移植肾毛 细血管内纤维蛋白原溶解作用增强所致）,（7）高血压： 多数尿毒症病人伴有高血压，移植后 部分可降至正常，血压不易下降原因： 肾供血不足，尤其是动脉吻合口狭窄 肾缺血时间过长 肾功能未立即恢复或功能不佳 出现排斥反应 判断：移植肾穿刺活检或肾动脉造影,（8）精神症状 大量抗排斥药物等因素 兴奋、情绪波动、烦躁、多疑、 敏感、迫害妄想或拒绝治疗。 做好心理疏导，加强看护，防止意外。,健康教育 （一）自我监测 1体