核心制度检查表

1 医医疗疗核心制度核心制度检查检查表表 科室科室 时间时间 年年 月月 日日 得分 得分 序号序号考核考核项项目目 分分 值值 考核要点考核要点考核方法考核方法得分得分 1 核心制度核心制度 知知晓晓情况情况 10 分 随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法 律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况 抽查外科 内科系统病房负责人 主治医师和住院医师各 1 人对医 疗核心制度的掌握情况 每人至少考核 2 项 核心制度 1 项不了解 或基本不掌握 每人扣 2 分 掌握不全或有明显缺陷每人扣 1 分 2 首首诊负责诊负责 制度制度 10 分 1 首诊医生不推诿病人 特别是对急 危重病人 的检查 诊断 治疗 转科和转院等工作负责到底 2 首诊医生完成检诊和病历书写 会诊前完成必 要的处置 3 危急病人先抢救再办有关手续 4 首诊病例转诊符合程序规定和制度 1 门诊日志登记不全扣 1 分 每超过 3 人次扣 2 分 2 抽查门急诊首诊病历 10 份 不合格每份扣 1 分 无登记扣 2 分 3 了解首诊医师接待情况 不符合要求扣 1 3 分 4 无转诊制度和规定 扣 2 分 5 其它每项不合格扣 2 分 6 对转科 转院流程不掌握的每人扣 2 分 7 在转科 转院过程中 无上级医师会诊并同意的 每人扣 1 分 3 三三级级医医师师 查查房制度房制度 10 分 1 各级医师按规定查房 2 查房内容符合要求 3 查房规范 人员齐全 站位正确 准备充分 4 保护患者隐私和知情同意权 抽查手术科室 非手术科室 每个病区抽查 2 份运行病历 外科抽 查术后病历 内科抽查住院 10 天左右病历 查看查房制度落实情 况 入院 48 小时内无主治医师查房记录 每份扣 1 分 主治医师首 次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同 每份扣 1 分 主任 医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的 每份扣 1 分 主治 医师每周查房少于 2 次 主任医师每周查房少于 1 次的 发现 1 次 扣 1 分 4 术术前病例前病例 讨论讨论制度制度 10 分 1 有重大 疑难 新开展手术等讨论记录和审批 制度 2 类及以上手术按规定进行讨论 3 特殊手术进行讨论 4 讨论人员 程序 内容 记录齐全 1 重大 疑难 新开展手术 有审批 有讨论记录 无讨论记录每 例扣 5 分 2 抽查 类及以上手术病历 5 份 1 份术前未讨论扣 5 分 3 术前讨论记录不规范 无手术适应症或手术适应症描述笼统 无 针对性 无手术风险评估或对风险估计不足 无手术意外或并发症 合并症处理预案 无医师签名 每次扣 1 分 4 科室没有术前讨论登记 扣 5 分 记录不全扣 1 2 分 2 5 危重患者危重患者 抢抢救制度救制度 10 分 1 危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组 织 重大抢救应由科主任或院领导组织 并能开 展工作 2 有危重病例管理和报告制度 3 抢救设备齐全 流程合理 4 抢救指征明确 效果评价适度 有依据 5 各种记录及时 详细 1 查阅科室急救组织 如无扣 5 分 2 抽查危重病例病历 抢救记录和医嘱及时完成 需补记的内容 应在抢救后 6 小时内完成 医嘱与记录保持一致 1 份不符合规定 扣 2 分 3 其它不合格 每项扣 2 分 6 疑疑难难病例病例 讨论讨论制度制度 10 分 1 各科有疑难病例讨论制度 2 疑难危重病例必须进行病例讨论 3 讨论人员 准备 程序 记录符合要求 抽查手术科室 非手术科室疑难病例讨论本 疑难病例讨论制度执 行情况 无疑难病例讨论本 每病区扣 3 分 参加疑难病例讨论的 人员应有三级医师 每缺一级医师参加每例扣 1 分 根据疑难病例 情况 缺相关科室人员参加的 每例扣 1 分 讨论记录不规范 未记 录发言人具体意见 讨论无总结意见 字迹潦草不易辨认 无记录 医师签名 每例扣 1 分 7 死亡病例死亡病例 讨论讨论制度制度 10 分 1 有死亡病例讨论制度 2 死亡病例一周内及时讨论 3 讨论程序 记录内容符合规范要求 1 检查科室 死亡病例讨论本 不符合规定扣 1 分 2 死亡病例一周内无讨论 每例扣 5 分 3 讨论记录不规范 未记录发言人具体意见 对死亡原因分析不足 无上级医师参加 讨论无总结意见 字迹潦草不易辨认 无记录医 师签名 每次扣 1 分 8 手手术术分分级级 管理制度管理制度 10 分 1 各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请 审批 操作 2 超范围手术要申报审批 1 抽取 5 份病历 了解手术医生的资质 专业 1 例不符合规范扣 5 分 2 其它不符合规定每项扣 2 分 9 手手术术安全安全 核核查查制度制度 1 由具有执业资格的手术医师 麻醉医师和手术 室护士核查 2 麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 按 手术安全核查表 依次核对 1 抽取 5 份手术病历 了解医务人员资质 1 例不符合规范扣 2 分 2 三方是否共同执行并逐项填写 手术安全核查表 未按规定不 得分 有 1 项未做到扣 1 分 9查对查对制度制度 10 分 1 工作环节严格执行查对制度 2 有定期检查考核登记 3 有持续改进和整改措施 1 现场检查执行情况 执行不规范扣 2 分 2 其它缺项每项扣 2 分 3 无持续改进和整改措施扣 5 分 3 10 病病历历管理管理 制度制度 10 分 1 科室有病历质控小组与质控制度 2 严格执行 病历书写规范 按照安庆市第二人 民医院病历质量检查规定要求 规范书写病历 3 病历的归档管理符合要求 1 科室病历质量定期有质控记录 有改进措施 资料不全扣 2 分 无资料扣 5 分 2 抽查 5 份病历 书写不规范每份扣 1 分 3 科室病历甲级率小于 90 扣 3 分 4 发现一份丙级病历扣 10 分 5 归档病历超时限 每份扣 1 分 11 交接班制交接班制 度度 10 分 1 科室有交接班登记本 并规范执行交接班制度 2 危重病例重点交接班 有记载可查 1 检查科室的 交接班记录本 现场参加科室交接班 交接班不 符合规定扣 2 分 2 危重病例交接班不符合规定扣 2 分 3 夜班有处置 但病历中未记录的 每例扣 1 分 4 无交接班本的 每病房扣 3 分 5 交接班记录项目填写 不全的 每例扣 1 分 12 临临床床输输血血 管理制度管理制度 10 分 1 输血申请 审批符合规范 2 受血者血样采集与送检 交叉配血 取血 输血 各程序符合规范 3 严格执行查对制度 4 履行告知义务 签署输血同意书 5 各种登记 记录齐全 1 输血申请 审批不符合规定扣 2 分 2 查输血病历 2 3 份 1 份缺输血知情同意书扣 10 分 3 查对制度不合格扣 2 分 4 各种资料登记不全扣 2 分 13会会诊诊制度制度 10 分 1 申请会诊单填写清晰 主题明确 程序准确 到 位及时 2 急会诊 急诊科会诊 院内会诊及时到位 3 会诊记录书写格式 内容符合要求 4 院外会诊 外出会诊申请符合规定 1 抽查各科会诊病历 检查会诊申请与记录 不合格扣 1 3 分 2 检查医师 会诊记录登记本 不符合要求扣 1 3 分 3 抽查 2 名医师 急会诊规定时间内不到位每位扣 2 分 4 会诊记录不规范 会诊记录项目填写不全 病历摘要过于简单 会诊目的不明确 会诊意见过于简单 字迹潦草不易辨认 缺签名 等 每次扣 1 分 14 新技新技术术准准 入管理制入管理制 度度 10 分 1 执行新技术准入制度 2 新技术开展申请规范 3 新技术开展有安全保障措施 4 新技术开展有可行性论证 1 未规范执行新技术准入制度扣 2 分 2 开展新技术无审批扣 10 分 3 无安全保障措施扣 5 分 4 论证资料不全扣 3 分 4 15 医患沟通医患沟通 制度制度 10 分 1 掌握医患沟通的时间 包括院前沟通 入院时沟 通 入院 3 天内沟通 住院期间沟通 出院时沟通 2 确定沟通方式及地点 包括床旁沟通 分级沟通 集中沟通 出院访视沟通 3 医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通 诊疗过 程的沟通及机体状态综合评估等 1 抽查病历了解 医患沟通 记录情况 2 一份病历知情告知未做到扣 1 分 程序和内容不完善扣 1 2 分 4 查床旁交接班记录中有无沟通内容 3 现场模拟 如患者未愈 坚持出院 沟通的方法 16 危急危急值报值报 告制度告制度 10 分 1 科室有专门危急值登记本 及时登记 无缺项 2 对患者进行评估 及时处理 病程中有记录 3 危机值 报告与接收均遵循 谁报告 接收 谁 记录 的原则 1 对照辅助科室登记本 检查临床科室登记本 缺 1 项扣 1 分 缺 1 例扣 5 分 2 检查病历 6 小时内记载接收到的危机值检查报告结果和诊治 措施 必要时报告听班主任 病程未记录扣 5 分 17 抗菌抗菌药药物物 分分级级管理管理 制度制度 10 分 1 抗菌药物使用 停止使用 更换品种在病程记 录上有所记录 2 抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定 当越级使用时 是否按照规定时间使用或履行相 应的手续 并在病程记录上有所反映 3 抗菌药物联用或局部应用是否有指征 是否 有分析 并在病程记录上有所记录 4 使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及 药敏试验 并在病程记录上有所反映 对于无法送 检