院感管理体系的建设和运行

院感管理体系的建设和运行,广东省人民医院广东省医学科学院侯铁英,内容提要,医院感染不容忽视院感防控体系的建立院感防控体系的运行,一、医院感染不容忽视,医院感染Nosocomial lnfection/Hospital acquired Infection,住院病人在医院内获得的感染住院期间发生的感染医院内获得出院后发生的感染医院工作人员在医院内获得的感染不包括入院前已开始或入院时已存在的感染,5,部分医院感染爆发事件回放,1998年，深圳市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染2004年，陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染2005年12月，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医院性感染，其中9名患者单侧眼球摘除的恶性医疗事件某医院约一周内先后有10名病人、护士和医生出现全身皮肤搔痒和皮损，诊断为疥疮西安事件、天津蓟县、山西太原,2017/12/21,6,以上事件告诉我们什么？,医院感染控制是医疗安全的重要组成部分必须严格执行相关的法律法规；医院感染与医院的每个部门都是相关的，需要人人参与影响医院感染的因素很多，每个环节都不容忽视,2017/12/21,二、院感防控体系的建立,院感防控体系的建立,组织体系制度体系考核体系,医院感染管理科,临床医院感染小组,医院感染委员会,组织体系,广东省人民医院感染管理组织与职责1、医院感染管理组织架构2、医院感染管理监控系统3、医院感染管理监测系统4、医院感染监测信息反馈系统5、医院感染管理委员会职责6、医院感染管理科职责7、临床科室医院感染管理小组职责8、临床兼职感染管理监控医师职责9、临床兼职感染管理监控护士职责10、临床医务人员医院感染管理职责11、医务科医院感染管理职责12、护理部医院感染管理职责13、总务处医院感染管理职责14、药学部医院感染管理职责15、检验科医院感染管理职责16、临床微生物实验室在医院感染管理中的职责 ,医院感染管理科职责,拟定医院感染控制规划，工作计划，并组织实施、监督和评价。负责组织各级各类人员的培训、考核。开展医院感染监测，发现问题，制定控制措施，并督导实施。参与抗感染药物应用的管理。参与消毒药械、一次性医疗卫生用品的监督管理，严格把关。 开展院感专题研究。,检验科职责,负责常规的病原学监测开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析、反馈发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作,临床科室院感管理小组职责： 组成科主任、监控医师、护士长、监控护士,1.根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施2.通过监测，采取有效措施，降低医院感染率3.监督本科室抗感染药物的使用情况4.组织本科医院感染知识培训5.督促执行无菌操作技术、消毒隔离制度6.做好卫生员、配膳员、陪人、探视者的卫生学管理,医务人员职责,1.严格执行医院感染管理的各项规章制度。2.合理使用抗菌药物。3.掌握医院感染诊断标准，及时发现诊断报告：发现医院感染病例，应及时留取标本，及时送病原学检查和药敏试验，及时填表报告；发现感染流行，应及时通知院感科，并协助调查。4.参加医院感染的各项培训。5.掌握防护知识，正确进行临床操作，预防锐器伤。,医院感染管理制度1、广东省人民医院医院感染控制制度2、广东省人民医院感染监测报告制度3、广东省人民医院医院感染管理培训制度4、广东省人民医院医院感染管理奖惩制度5、广东省人民医院职工预防医院感染的防护制度6、广东省人民医院常用消毒剂的使用规范与制度7、广东省人民医院特殊耐药菌的上报制度8、广东省人民医院环境卫生学监测制度9、广东省人民医院东川急诊肠道门诊疫情报告制度10、广东省人民医院ICU的日常消毒管理制度11、广东省人民医院床上用品消毒制度12、广东省人民医院消毒药械的管理制度13、广东省人民医院一次性无菌医疗用品管理制度14、广东省人民医院医疗废物管理制度 ,重点部门、科室的医院感染控制制度1、门诊医院感染控制制度2、急诊室医院感染控制制度3、治疗室、注射室医院感染控制制度4、换药室医院感染控制制度5、普通病房医院感染控制制度6、重症监护病房医院感染控制制度7、新生儿室医院感染控制制度8、产房医院感染控制制度9、手术室医院感染控制制度10、血液透析室医院感染控制制度11、供应室医院感染控制制度,12、口腔科医院感染控制制度13、血库医院感染控制制度14、内镜中心医院感染控制制度15、导管（介入）室医院感染控制制度16、检验科医院感染控制制度17、肠道门诊医院感染控制制度18、肝炎门诊医院感染控制制度19、针灸科医院感染控制制度20、营养室医院感染控制制度21、洗衣房医院感染控制制度22、医疗废物贮存地医院感染控制制度23、太平间的管理与消毒,医院感染管理控制考核标准1、普通病房医院感染管理考核标准2、血液净化室医院感染管理考核标准3、手术室医院感染管理考核标准4、口腔科医院感染管理考核标准5、母婴同室医院感染管理考核表准6、产房医院感染管理考核标准7、内镜室医院感染管理考核标准8、导管室（含介入治疗）医院感染管理考核标准9、检验科医院感染管理考核标准10、供应室医院感染管理考核标准11、血库医院感染管理考核标准12、注射室、输液室医院感染管理考核标准13、护理消毒隔离组检查标准14、广东省人民医医疗废物质量管理考核标准,广东省人民医院医院感染突发事件应急措施1、医院感染突发事件应急预案2、医务人员经血传播疾病职业暴露紧急处理办法3、医院出现感染流行或暴发趋势时的流病学调查步骤4、锐器伤的处理流程5、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的紧急预案6、供应室导致医院感染的控制方法7、输液（血）管理规定8、广东省人民医院传染性非典型肺炎、人禽流感及不明原因肺炎防治应急处理预案。9、MRSA爆发控制指南 10、广东省人民医院地震气性坏疽病人应急处理方案,特殊病原体医院感染控制1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌医院感染控制制度2、病毒性肝炎医院感染控制制度3、艾滋病医院感染控制制度4、传染性非典型肺炎医院感染控制制度5、禽流感医院感染控制制度6、肺结核等空气传播传染病医院感染控制制度7、手足口病医院感染控制制度8、甲型H1N1流感医院感染控制技术指南,院感防控体系的运行,院感监测常规、个案、暴发细菌耐药性和抗菌药物人员培训监督管理重点项目和科室,医院感染的常规监测项目,1、医院感染病例监测2、医院环境卫生学监测3、消毒灭菌效果监测,医院感染病例的监测报告制度,依据：医院感染管理办法第17、18、19、21条，3235条（罚则）日常的监测、报告突发事件的处理,病例监测报告制度,报告内容院感病例：散发、暴发特殊病原体或新发病原体报告时限明确诊断24H ： 院感散发病例立即：特殊耐药菌或新发病原体，感染有流行趋势或感染暴发流行 同一病人出现多次、不同部位、不同病原体的感染应分别报告。,医生报告院感病例,院感科审核并反馈防控措施,在院感染病例监控,发出防控通知,符合,预警条件,院感病例审核,病原体监控,发出防控通知,符合,预警条件,信息化医院感染动态监控,具有预警功能的院感信息系统,细菌耐药监测和抗菌药物管理,进一步规范外科围术期预防用药抗菌药物分级管理：在信息处的支持下，利用信息系统限制各级医生的处方权限开展细菌耐药性监测，定期反馈加强多重耐药菌的管理,合理应用抗菌药物的意义,提高感染病治愈率保障患者用药安全减缓细菌耐药性的发展降低医药费用,合理使用抗菌药物的管理策略,先易后难，循序渐进：先预防后治疗提高病原学送检率合理制订督查条款，以查促改,多重耐药菌管理：各部门分工合作,医院感染管理科：制定SOP，并监督落实，效果评估和反馈开展分子流行病学调查：建立某些MDRO菌株DNA指纹图谱数据库, 便于将来的调查微生物实验室：及时报告、定期汇总临床科室：筛查、监测，执行SOP,MDRO管理项目操作模式,重要病区,微生物实验室,医院感染管理科,筛查病人及怀疑感染MDRO的人员,及时反馈结果,理解耐药特征及感染情况,分析MDRO在医院中的流行趋势,制定临床感染控制指导,报告MDRO感染病例,建立MDRO菌株DNA指纹图谱数据库, 为将来可能的监测做准备,对全院各级工作人员开展不同形式的培训活动,监督检查,方式：定期检查科室，重点科室1-2次/周，将发现的较大问题书面反馈给相关科室，要求科室交回书面整改措施，督促科室限期整改，并持续跟踪。通过发放整改意见通知书 督促科室整改。,重点项目和部门,重点项目：手卫生重点部门：ICU、NICU、心外科、血透室，等协助完善制度加强监督、检查、反馈,例：我院手卫生行动计划,1、改善洗手装置和设备，广泛宣传加强手卫生的重要性并进行方法的培训；2、完善手卫生相关制度，制定我院的手卫生指南；3、对各科室执行手卫生规范的依从性进行督查，公开反馈结果；4、考核手卫生用品消耗情况；5、医院政策支持