新生儿科诊疗常规修改稿

新生儿科诊疗常规新生儿科诊疗常规 2014 年 目录目录 第一章第一章 常见疾病诊疗规范常见疾病诊疗规范 1 新生儿分类与简易胎龄评估法 2 新生儿常用抗生素的剂量和用法 3 新生儿窒息与缺氧缺血性损伤 4 新生儿颅内出血 5 新生儿肺透明膜病 6 新生儿肺炎 7 新生儿湿肺 8 新生儿肺出血 9 新生儿上呼吸道感染 10 新生儿呼吸衰竭与呼吸管理 11 新生儿贫血 12 新生儿红细胞增多症 13 新生儿出血性疾病 14 新生儿黄疸 15 新生儿溶血病 16 新生儿败血症 17 新生儿化脓性脑膜炎 18 新生儿破伤风 19 新生儿硬肿症 20 新生儿咽下综合征 21 新生儿坏死性小肠结肠炎 22 新生儿低血糖与高血糖症 23 新生儿低钙血症和低镁血症 24 新生儿呼吸暂停 25 新生儿持续性肺动脉高压 26 新生儿先天性心脏病 27 新生儿心力衰竭 28 极低出生体重儿 29 新生儿脐炎 30 撤药综合征 31 先天性梅毒 32 先天性代谢异常 第二章第二章 危重症抢救程序危重症抢救程序 1 新生儿窒息复苏流程 2 危重儿救治流程 3 新生儿科转运流程 第三章第三章 新生儿操作规范新生儿操作规范 1 浅静脉留置术 2 后囟穿刺术 3 桡动脉穿刺和置管术 4 腹腔穿刺术 5 脐静脉置管术 6 胸骨穿刺术 7 胸腔穿刺及引流术 8 腰椎穿刺术 9 新生儿换血疗法 10 新生儿经外周中心静脉置管术 11 气管插管术 12 硬脑膜下穿刺 13 侧脑室穿刺及引流术 第四章第四章 临床路径临床路径 1 母婴 ABO 血型不合性溶血病标准住院流程 2 母婴 ABO 血型不合性溶血病临床路径表单 第一章第一章 新生儿常见疾病诊疗常规新生儿常见疾病诊疗常规 新生儿分类与简易胎龄评估法新生儿分类与简易胎龄评估法 概要概要 新生儿是指出生到满 28 天的婴儿 胎儿的成熟不仅取决于胎龄 也与体重密切相关 因此对初生的新生儿应根据胎龄 出生体重和胎龄与体重的关系进行分类 然后根据分类 予以不同侧重点的监护和处理 诊断要点诊断要点 1 据胎龄分类 1 足月儿 指胎龄满 37 周至未满 42 周的新生儿 2 早产儿 指胎龄满 28 周至未满 37 周的新生儿 3 过期产儿 指胎龄满 42 周以上的新生儿 其中有些由于胎盘老化引起胎儿瘦小者 又称过熟儿 胎龄可根据母亲末次月经计算 也可根据新生儿出生后 48h 内的外表特征和神经系统 检查估计 简易胎龄评估法见表 1 28 周以下早产儿胎龄评估仍应采用 Dubowitz 法 2 根据体重分类 1 低出生体重儿 LBW 指出生体重不足 2500g 者 其中体重不足 1500g 者称极低 出生体重儿 VLBW 不足 1000g 者又称超低出生体重儿 ELBW 2 正常出生体重儿 指出生体重在 2500 3999g 之间者 3 巨大儿 指出生体重 4000g 者 3 根据体重与胎龄关系分类 1 小于胎龄儿 SGA 指出生体重在同胎龄平均体重的第 10 百分位以下的新生儿 胎龄已足月而体重在 2500g 以下的新生儿又称足月小样儿 2 适于胎龄儿 AGA 指出生体重在同胎龄平均体重的第 10 90 百分位者 3 大于胎龄儿 LGA 指出生体重在同胎龄平均体重的第 90 百分位以上的新生儿 我国不同胎龄新生儿出生体重标准见表 2 正常新生儿是指胎龄在 37 42 周之间 体重在 2500 4000g 之间的健康适于胎龄儿 其他各类新生儿和患病新生儿均为高危新生 儿 表 1 简易胎龄评估法 甲 乳头发 育 乳头隐约可见 无乳晕 0 乳头清晰 乳晕 0 75cm 10 乳晕高起 0 75cm 15 皮肤结 构 薄 发粘 0 薄 光滑 5 光滑 中等厚度 表面皲裂 10 轻度厚 手足表 面皮肤皲裂 15 厚 羊皮 纸样 20 耳壳扁平 无固定 形状 0 部分边缘卷曲 8 上半耳壳卷曲 16 耳壳发育良好 24 估价 评分 K 2 04 天 乳房大 小 扪不到乳腺组 织 0 乳腺组织直径 1cm 15 足皱折无皱折 0 足掌前半部可见 浅红皱折 5 足掌前半部见浅红 色皱折 前 1 3 更 明显 10 足掌前 1 2 明显 皱折 15 足掌 1 2 以上明显 的皱折 20 围巾征肘在前腋线外 0 肘在前腋线之中 5 肘在中线上 10 肘不超过中线 15 乙 体格 和神 经发 育估 价评 分 K 20 0 天 头部后倒头软后倒 0 头呈水平线 4 头和身体在一条线 上 8 头稍向前 12 甲 胎龄 天 204 总的体格估价评分 适于神经系统受抑制的婴儿 乙 胎龄 天 200 体格和神经发育估价总评分 适于健康婴儿 表 2 中国 15 城市不同胎龄新生儿出生体重值 1986 1987 年 百分位数胎龄平均值标准差 第 3第 5第 10第 50第 90第 95第 97 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 1389 1475 1715 1943 1970 2133 2363 2560 2708 2922 3086 3197 3277 3347 3382 3359 3303 302 331 400 512 438 434 449 414 401 368 376 371 392 396 413 448 418 923 963 1044 1158 1299 1461 1635 1815 1995 2166 2322 2457 2562 2632 2659 2636 2557 931 989 1086 1215 1369 1541 1724 1911 2095 2269 2427 2560 2663 2728 2748 2717 2627 972 1057 1175 1321 1488 1670 1860 2051 2238 2413 2569 2701 2802 2865 2884 2852 2762 1325 1453 1605 1775 1957 2147 2340 2530 2712 2882 3034 3162 3263 3330 3359 3345 3282 1799 2034 2255 2464 2660 2843 3013 3169 3312 3442 3558 3660 3749 3824 3885 3932 3965 1957 2198 2423 2632 2825 3004 3168 3319 3458 3584 3699 3803 3897 3981 4057 4124 4184 2071 2329 2563 2775 2968 3142 3299 3442 3572 3690 3798 3899 3993 4083 4170 4256 4342 护理护理 1 足月新生儿的常规护理 1 足月正常新生儿应与母亲同室 每 8h 观察和记录生命体征和大 小便一次 每天 称体重 肌注维生素 K10 5 1mg 2 生后半小时内即可开始母乳喂养 无法母乳喂养者可喂以母乳化的配方乳 3 皮肤护理 刚出生时可用毛巾或纱布擦去血迹 胎脂和胎粪 24h 后可每天洗澡 勤换尿布 脐部保持干燥 4 预防接种 生后 24h 接种乙肝疫苗 3d 内接种卡介苗 5 新生儿筛查 苯丙酮尿症 先天性甲状腺功能低下和半乳糖血症生后可作筛查 采 血最好在开奶 24h 之后 2 小于胎龄儿的护理特点 1 SGA 儿可有宫内发育不全和营养不良 二种类型 前者为非匀称型 后者为匀称型 可通过计算重量指数来区别 重量指数 出生体重 g 100 身长 cm 3 若 2 00 胎龄 37 周 或 2 2 胎龄 37 周 为匀称型 反之为非匀称型 非匀称型 SGA 儿系指问题发 生在妊娠晚期 如任何原因的胎盘功能不全 而匀称型 SGA 则为妊娠早期问题所致 如染 色体畸形 药物 酒精中毒或宫内病毒感染 2 SGA 儿比 AGA 儿有较高的发病率和死亡率 如出生时窒息 先天性畸形 宫内感染 低血糖症 红细胞增多症和喂养困难等 3 大于胎龄儿的护理特点 1 LGA 比较容易发生产伤和低血糖症 2 糖尿病母亲婴儿 IDMS 是巨大儿最常见的原因 易发生肺透明膜病 红细胞增多 症 低钙血症 高胆红素血症 肥厚性心肌病和先天性畸形 4 早产儿的护理特点 由于各器官解剖和功能不成熟 早产儿比足月儿需要更多的护 理支持 如呼吸支持 保暖 胃管喂养 补液和肠外营养等 详见极低出生体重儿 新生儿常用抗生素的剂量和用法新生儿常用抗生素的剂量和用法 抗生素抗生素给药途径给药途径每天剂量每天剂量每天给药次数每天给药次数 青霉素 G 静滴 肌注少 用 0 7 天 5 万 u kg 7 天 7 5 万 u kg 严重感染 0 7 天 10 15 万 u kg 7 天 15 25 万 u kg 0 7 天 q12h 7 天 q8h 严重感染 q6h 新青霉素 静滴 肌注少 用 0 14 天 75mg kg 15 30 天 lOOmg kg 0 14 天 q8h 15 30 天 q6h 氨苄青霉素 静滴 肌注少 用 7 天 50mg kg 7 天 75mg kg 脑膜炎 7 天 lOOmg kg 7 天 200mg kg 7 天 q12h 7 天 q8h 脑膜炎 q6h 哌拉西林静滴或静注 7 天 75mg kg 7 天 75mg kg q8 12h q6 8h 美洛西林静滴或静注 7 天 37 5 75mg kg 7 天 75mg kg q12h q6 8h 先锋 口 服 30 50mg kgq6h 先锋 V 静滴 肌注少 用 40mg kg q12h 西力欣静滴或肌注 30 lOOmg kgq8 12h 头孢曲松静滴或静注 50 80mg kg q24h 复达欣静滴或静注 25 60mg kg q12h 优立新 静滴或肌注 37 5 75mg kg 脑膜炎时 37 5 75mg kg q12h q6 8h 头孢噻肟钠静滴或静注 2000g 50mg kg 2000g 50mg kg q12h q8 12h 拉氧头孢钠静滴或静注 40 80mg kg 严重感染加倍q12h 头孢哌酮 舒巴坦钠 肌注 静滴 20 40mg kgq 严重感染 40 80mg kg q12h q6 12h 泰能肌注 静滴 1 2Kg 20 25mg kg 2 0Kg 2 5Kg 0 7 天 7 天 q24h q12h q12h q8h 美平肌注 静滴 1 2Kg 0 7 天 7 天 20mg kg 2 0Kg 2 5Kg 0 7 天 q24h Q18h q12h q12h 7 天 q8h 丁胺卡那霉肌注 静滴 7 天 15mg kg 7 天 22 5mg kg q12h q8h 万古霉素静滴 15mg kg 1 2Kg 10mg kg 2 0Kg 10mg kg 2 5Kg q24h q12h q8h 1 二 新生儿应用抗生素的注意事项 1 新生儿体内许多酶系统不足或缺乏 以致抗生素的体内代谢过程与其他年龄组有很大不同 如氯霉素需通过肝脏葡萄糖醛酰转移酶的作用与葡萄糖醛酸结合而灭活 新生儿期由于该酶活性不足 造成氯霉素游离血浓度增高 加上肾脏排泄差 使血中结合的和游离的氯霉素浓度明显升高 有可能发生 循环衰竭 灰婴综合征 又如葡萄糖醛酰转移酶可催化胆红素和葡萄糖醛酸的结合 新霉素对该酶具有抑制作用 并可阻抑胆红素 自胆汁中排出 新生儿此酶不足 排泄胆汁的能力又差 因此新生儿期用新霉素可导致游离胆红素升高而 使新生儿黄疸加重 甚至产生胆红素脑病 核黄疸 2 小儿年龄越小 细胞外液所占的比例越大 如新生儿细胞外液占体重的 40 50 11 岁时占 30 14 岁以上才接近成人 20 25 的水平 由于细胞外液所占比例大 药物的分布容积大和体表面积大 故新生儿抗菌药物用量较按体重计算的 剂量略高 同时排泄相对也缓慢 致药物的生物半衰期延长 3 有些抗菌药物 如先锋必 菌必治 磺胺类 与血浆蛋白的结合率较高 新生儿期这种结合能力 较弱 故游离抗菌药物浓度较高 易进入组织中 此外 药物与血浆蛋白结合 可夺去胆红素的结合部位 使胆红素游离 而易进入组织 如胆红素沉着在脑组织 则产生胆红素脑病 4 新生儿肾功能不良是影响药代动力学的重要因素 许多抗生素 如青霉素类 氨基糖甙类抗生素 主要由肾排出 由于新生儿肾小球滤过率低 药物排出少 血浓度高和半衰期延长 易致中毒 如新生儿应用过量的链霉素或卡那霉素 可致永久性耳聋 哌啶酸可致代谢性酸中毒 故给药间隔时 间可以延长 由于肝酶活性不足 一些主要经肝代谢和肾排泄的药物应慎用 必须使用时应减量或进行血 药浓度监测 5 新生儿对化学刺激耐受性差 肌内注射给药易引起局部硬结而影响吸收 故新生儿不宜肌内注射 给药 新生儿窒息与缺氧缺血性损伤新生儿窒息与缺氧缺血性损伤 概要概要 新生儿窒息是指出生时无呼吸或仅有不规则 间隙而表浅的呼吸 不仅可引起缺氧缺 血性脑损害 还可引起其他多器官的损害 是造成新生儿死亡和伤残的重要原因 诊断要点诊断要点 1 新生儿窒息 1 出生后 1min 内 Apgar 评分为国际上对新生儿窒息的一种通用的评判方法 表 3 8 10 分者基本正常 4 7 分为轻度窒息 0 3 分为重度窒息 若出生后 1min 评分 8 分 而数分钟降至 7 分以下亦属窒息 表 3 新生儿 Apgar 评分表 体征0 分1 分2 分 皮肤颜色 心率 次 min 弹足底或插管反应 肌张力 呼吸 青紫或苍白 无 无反应 松弛 无 身体红 四肢青 紫 100 哭 喷嚏 四肢活动 正常 哭 声响 2 脐动脉血或胎儿头皮血 PH 值 7 00 也可作为新生儿窒息的诊断依据 2 缺氧缺血性器官损害 1 缺氧缺血性脑病 HIE 患儿有严重的宫内窘迫或出生时重度窒息史 出生后 12 24h 内出现神经系统症状 即可诊断为 HIE 根据病情可分为轻 中 重三度 表 4 表 4 HIE 的临床分度 项目轻度中度 重度 意识 肌张力 原始反射 过度兴奋 正常 稍活跃 嗜睡 迟钝 减低 减弱 昏迷 松软或肌张力增高 消失 惊厥 中枢性呼吸 衰竭 瞳孔改变 前囟张力 病程及预后 无 无 无 正常 兴奋症状在 24h 内最明显 3d 逐渐消失 预后 好 通常伴有 无或轻度 无或缩小 正常或稍饱满 大多在一周末症 状消失 10d 后仍不 消失者可能有后遗症 多见或持续 常有 不对称 扩大或光反应消 失 饱满 紧张 病死率高 多在 1 周内死 亡 存活者症状可持续数周 多 有后遗症 2 缺氧性颅内出血 脑室管膜下 脑室内出血 脑实质出血 详见新生儿窒息与缺 氧缺血性损伤 3 缺氧缺血性心肌损害 临床特征为呼吸急促 紫绀 心力衰竭 心音低钝 心率减 慢 胸骨左下缘闻及三尖瓣返流性收缩期杂音 4 缺氧缺血性肾脏损害 可表现为少尿 肾小管功能障碍和急性肾功能衰竭 5 围产期缺氧缺血对其他器官系统的损害见表 5 表 5 围产期窒息对各系统可能的损害 中枢神经 系统 肺 肾 心血管 代谢 消化道 血液 HIE 颅内出血 脑水肿 肺动脉高压 胎粪吸入 肺出血 肺表面活性物质 肾小球滤过率和 或肾小管吸收功能 肾小管坏死 肾功能衰竭 三尖瓣闭锁不全 心肌坏死 心力衰竭 心源性休克 酸中毒 低血糖 低血钙 抗利尿激素分泌 NEC 肝功能损害 血小板减少 DIC 6 缺氧缺血性损害的辅助检查 一 HIE 颅脑超声 可见普遍回声增强 脑室变窄或消失 提示脑水肿 脑室高回声区 多见 于侧脑室外角后方 提示可能有脑室周围白质软化 散在的或局限性高回声区 提示散在 的或局部脑实质缺血性损害 CT 检查 表现为散在 局灶或弥漫性低密度影 白质与灰 质界限消失 侧脑室变窄 脑电图 表现为节律紊乱 低波幅背景波上的棘慢波爆发或 持续性弥漫性慢活动 出现 爆发抑制 低电压 甚至 电静息 则为重度 HIE 听 觉或视觉诱发电位亦能一定程度反映缺氧缺血后脑损伤 二 缺氧缺血后颅内出血 详见新生儿窒息与缺氧缺血性性损伤 三 缺氧缺血后心肌损害 心电图示广泛的 T 波异常和 ST 段压低 胸部 X 线示 心影增大和肺充血 或类 似 湿肺 样改变 超声心动图示心脏结构正常 左右心室收缩或舒张功能不全 三尖 瓣返流和心房水平的右向左分流 四 缺氧缺血性肾脏损害 血 尿 微球蛋白升高 急性肾功能衰竭诊断标准 尿量88 mol L 或血尿素氮 15mmol L 治疗治疗 1 窒息时复苏 应遵循 A B C D E 原则 Airway 清除气道黏液 Breathing 建立呼吸 Circulation 维持正常循环 Drug 酌情选用药物 Evaluation 评估和监护 分娩后立即吸清口 咽 鼻内的黏液 然后给予面罩加压给氧 若无自主呼吸和 或心 率 100 次 min 立即气囊加压给氧 若 15 30 秒后仍无呼吸 心率无增快则气管插管加 压给氧 若心率 80 次 分 加作胸外按压 120 次 min 每按压 3 次加压呼吸 1 次 若 30 秒后仍然心率 80 次 min 则需药物复苏 常用药物为 1 10000 肾上腺素 0 1 0 3ml kg 0 01 0 03mg kg iv 或气管内推注 必要时 5min 重复 1 次 由于新生 儿容易发生颅内出血 因此不主张大剂量肾上腺素给药 有代谢性酸中毒者可在有效通气 下给 5 NaHCO32 3ml kg 或按公式计算 所需 5 NaHCO3 ml BE 体重 kg 0 5 用时 宜稀释 血容量不足者可输血浆或 5 白蛋白 5 10ml kg 若母在分娩前用过麻醉药 新 生儿出现呼吸抑制可用纳络酮 0 1mg kg iv im 或气管内滴入 必要时可隔 5min 再用 但麻醉药或吸毒成瘾母亲的婴儿禁忌应用 2 复苏后的处理 1 原则 保持呼吸道通畅和维持足够的通气和氧合 维持组织最佳的灌流和避免 血压的波动 维持适当的血糖水平 70 120mg dl 适当限制入液量 60ml kg d 和控 制脑水肿 及时控制惊厥 2 新生儿窒息复苏后稳定期的用药不宜过多 应根据指征选用苯巴比妥 甘露醇和碳 酸氢钠 窒息患儿多有心功能障碍和心输出量降低 应用小 中剂量多巴胺 5 7 g kg min 既能增强心肌收缩力 又能改善肾脏 肠道和脑的灌流 其他治疗如激素 脑代谢激 活剂 高压氧的应用目前有很多争议 钙通道阻滞剂 自由基清除剂和兴奋性氨基酸拮抗 剂也还在探索之中 选择性头部亚低低温的神经保护作用已经肯定 有望不久应用于临床 新生儿颅内出血新生儿颅内出血 概要概要 颅内出血是新生儿期常见的临床问题 出血部位包括硬膜下出血 SDH 蛛网膜下腔 出血 SAH 室管膜下 脑室内出血 SEH IVH 脑实质出血及小脑出血 近年来由于产 科技术的进步和 VLBW 儿存活率的提高 产伤所致 SDH 明显减少 而缺氧所致的 SEH IVH 已成为新生儿颅内出血最常见的类型 诊断要点诊断要点 1 临床表现 1 SEH IVH 本型多见于早产儿 特别是胎龄 32 周和出生体重 1500g 的 VLBW 儿 常在生后 3d 内起病 根据颅脑超声可分为 4 级 I 级 SEH II 级 SEH IVH 不伴脑室扩 张 级 IVH 伴脑室扩大 级 IVH 伴脑实质出血 临床表现取决于出血量和速度 轻 度 I II 级 可无症状 重度 级 临床可急剧恶化 表现为在短期内出现意识 障碍 呼吸暂停 心动过缓 肌张力低下 全身强直性抽搐 前囟饱满 死亡率极高 存 活者常有脑积水后遗症 2 SDH 本型通常与产伤有关 常发生于三个部位 小脑幕撕裂 大脑镰撕裂和大脑 表浅静脉破裂 小脑幕上出血现表现为激惹 脑性尖叫 两眼凝视 惊厥等兴奋症状 若 病情进一步发展 可出现抑制状态 小脑幕下出血 因出血压迫延髓 可出现呼吸不规则 呼吸暂停 肌张力低下等脑干体征 死亡率高 3 SAH SAH 是临床最常见的颅内出血类型 在早产儿中常与缺氧有关 在足月儿则 常由产伤所致 临床表现因出血量多少而异 出血量少可无症状而易漏诊 出血量多者常 在出血第 2 天出现惊厥 但在惊厥间期患儿情况良好 大量出血者可以致死 存活者也可 后遗出血后脑积水 2 辅助检查 1 影像学检查是确诊颅内出血的重要手段 其中以颅脑超声对 SEH IVH 的诊断价值 较高 但对 SDH 和 SAH 不够敏感 对于 SDH 和 SAH 应作 CT 检查 对颅脑出血患儿定期随 访颅脑超声有助于发现脑室增大和出血后脑积水 2 腰穿脑脊液血性虽有助于 IVH 和 SAH 的诊断 但危重早产儿常不能耐受腰穿 腰穿 也不能排除颅内出血 治疗治疗 1 急性期治疗 1 支持疗法 监测血压 心率和呼吸 保持血气和酸碱平衡 维持血糖和红细胞压积 在正常水平 如有血容量不足 可输血浆 10ml kg 必要时可持续滴注多巴胺 5 7 g kg min 和 或多巴酚丁胺 5 15 g kg min 以维持血压在正常范围 2 对症治疗 控制惊厥 可选用苯巴比妥 负荷量 20mg kg im 或 iv 若未能止痉 可追加 5mk kg 直至总负荷量达 30mg kg 12h 后给维持量 5mg kg d 分 2 次 im 治疗脑水肿可选用甘露醇 首剂 0 5 0 75g kg iv 然后 0 25g kg q6 8h 也 可用地塞米松每次 0 5mg kg bid 一般用 2 3 日 液体量应控制在 60ml kg d 止血药可选用 VitK15mg d 止血敏 125mg d iv 共用 3 日 硬膜下出血有压迫症状时可每日或隔日硬膜下穿刺放液 2 出血后脑积水的治疗 1 减少脑脊液生成可用速尿 1mg kg d 及乙酰唑胺 Diamox 25 100mg kg d po 应用时应注意电解质及酸碱平衡 2 连续腰穿放液以降低脑室压力 防止血块堵塞 粘连所致的出血后脑积水 一般在 生后 2 4 周开始 qd 或 qod 每次放脑脊液 3 5ml 直至脑室缩小或形态稳定为止 3 上述治疗 3 4 周失败 可行脑室引流或脑积水分流术 新生儿肺透明膜病新生儿肺透明膜病 概要概要 肺透明膜病 HMD 又称新生儿呼吸窘迫综合症 NRDS 为肺表面活性物质 PS 缺乏所 致 多见于早产儿 生后数小时出现进行性呼吸困难 青紫和呼吸衰竭 诊断要点诊断要点 1 病史 本病主要见于胎龄 35 周的早产儿 糖尿病母亲婴儿不论是否早产 均易患 本病 2 临床表现 生后不久 6 h 内 出现呼吸急促 呼气性呻吟 吸气时三凹征 病情呈 进行性加重 继而出现呼吸不规则 呼吸暂停 青紫 呼吸衰竭 体检两肺呼吸音减弱 血气分析 PaCO2 升高 Pa O2 下降 酸中毒 生后 24 48h 病情最重 病死率高 轻型病例 可仅有呼吸困难 呻吟 经 CPAP 治疗后可恢复 本病恢复期易并发动脉导管开放 PDA 肺血流增加 出现心力衰竭 呼吸困难 病情 加重 3 X 线检查 按病情程度可将胸片改变分为 4 级 I 级 两肺野普遍透亮度减低 见 均匀散在的细小颗粒和网状阴影 II 级 除 I 级变化加重外 可见支气管充气征 延伸至 肺野中外带 III 级 肺野透亮度更加减低 心缘 膈缘模糊 IV 级 整个肺野呈白肺 支气管充气征更加明显 多次床旁摄片可观察动态变化 4 肺成熟度检查 产前取羊水 产后取患儿气道吸取物或胃液 检查 PS 主要成分 1 卵磷脂 鞘磷脂 L S 比值 羊水 L S 1 5 表示肺未成熟 NRDS 发生率可达 58 L S 1 5 1 9 表示肺成熟处于过度期 NRDS 发生率约 17 2 磷脂酰甘油 PG 小于 3 表示肺未成熟 3 肺表面活性物质 A SP A 羊水和气道吸出物 SP A 含量减少 提示肺未成熟 4 泡沫试验 取羊水或气道吸出物 1 ml 加等量 95 酒精 用力摇荡 15s 静止 15min 后观察试管液面周围泡沫环的形成 无泡沫为 表示 PS 缺乏 易发 生 NRDS 泡沫少于三分之一试管周围为 泡沫多于三分之一试管周围为 表示已 有一定量 PS 但肺成熟度还不够 试管周围一圈或双层有泡沫为 表示 PS 较多 肺 已成熟 4 稳定微泡试验 取胃液 0 5ml 用内径 1mm 的吸管吸取胃液至吸管 5cm 处 将吸管垂直于载玻片上 反复吸出吸入 20 次 迅速反转载玻片 与凹形载液玻片重叠 4min 用显微镜观察 1mm2 中直径 15um 的稳定小泡数量 小泡数量 10 个 mm2 提示肺 未成熟 易发生 NRDS 5 鉴别诊断 1 B 族溶血性链球菌感染 宫内或分娩过程中发生的 B 族链球菌肺炎或敗血症 极似 NRDS 但该病常有孕妇羊膜早破史或感染表现 肺部 X 线改变有不同程度的融合趋势 病 程经过与 NRDS 不同 用青霉素有效 2 ARDS 新生儿期急性呼吸窘迫综合症 ARDS 临床表现与 NRDS 相似 但 ARDS 主要继 发于严重窒息和感染 常在原发病后 1 3 天出现呼吸急促 青紫 呼吸循环衰竭 胸片以 浸润性改变为主 3 湿肺 湿肺病程短 呈自限性 X 线表现以肺泡 间质 叶间胸膜积液为主 4 吸入性肺炎 生后即呼吸困难 呻吟 但不呈进行性发展 X 线表现肺气肿较明显 处理处理 1 肺表面活性物质替代治疗 治疗时机 强调早期给药 一旦出现呼吸困难 呻吟 立即给药 剂量 一般每次 100 200 mg kg 给药次数 按需给药 如呼吸机参数吸入氧 浓度 FiO2 0 5 或平均气道压 MAP 0 78 kPa 8 cmH2O 应重复给药 部分病例需给 2 3 次 间隔时间 10 12 小时 给药方法 PS 有 2 种剂型 须冷冻保存 干粉剂用前加生 理盐水摇匀 混悬剂用前解冻摇匀 用 PS 前先给患儿充分吸痰 然后将 PS 经气管插管注 入肺内 分仰卧位 左 右侧位均等注入 2 持续气道正压呼吸 CPAP CPAP 能使肺泡在呼气末保持正压 防止肺泡萎陷 有 助于萎陷的肺泡重新张开 及时用 CPAP 可减少机械通气的使用 如用 CPAP 后出现反复呼 吸暂停 PaCO2 升高 PaO2 下降 改用机械通气 3 机械通气 对严重 NRDS 如胸片为 III 或 IV 级 反复呼吸暂停或 CPAP 压力 0 59 kPa 6mmHg PaO2 仍然 6 67kPa 50mmHg 应予机械通气 呼吸机参数预调值 呼吸频率 35 45 次 分 吸气峰压 PIP 1 96kPa 20 cmH2O 呼气末正压 PEEP 0 49 kPa 5 cmH2O 也可采用高频通气 减少传统正压通气所致的副作用 4 支持疗法 NRDS 因缺氧 高碳酸血症导致酸碱 水电解质 循环功能失衡 应予及 时纠正 液体量不宜过多 以免造成肺水肿 生后第 1 2 天控制在 60 80 ml kg 第 3 5 天 80 100 ml kg 代谢性酸中毒可给 5 NaHCO3 所需量 ml BExkg 体重 x0 5 先给半 量 稀释 2 倍 血压低可用多巴胺 5 7 ug kg min 静脉滴注 也可加用多巴酚丁胺每分 钟 5 15ug kg min 5 并发症治疗 并发 PDA 时 用吲哚美辛 消炎痛 首剂 0 2mg kg 第 2 3 剂 日龄 60 次 min 或 30 次 min 出现 呼吸节律改变甚至呼吸暂停 三凹征 呻吟 2 青紫 因低氧血症出现青紫 2 血气分析 I 型呼吸衰竭 吸室内空气时 PaO2 6 67 kPa 50 mmHg II 型呼吸 衰竭 PaO2 6 67 kPa 50 mmHg PaCO2 6 67 kPa 50mmHg 血气分析是呼吸衰 竭的主要诊断指标 但要根据病史进行全面分析 3 呼吸衰竭对各系统的影响 呼吸衰竭时因低氧血症 高碳酸血症影响全身各脏器 1 神 经系统 低氧引起脑水肿 CO2 增高引起脑血管扩张 脑血流增多 患儿精神萎靡 反应 差 肌张力底下 瞳孔对光反应减弱 2 循环系统 早期常有血压升高 心率加快 病情 加重时常出现心力衰竭 血压下降 肢端凉 皮肤毛细血管再充盈时间延长 足根部 4 秒 3 肾脏 缺氧引起肾血管收缩肾血流量减少 导致急性肾功能衰竭 4 消化系统 主要为胃肠道粘膜糜烂 坏死 出血 5 血液系统 因缺氧酸中毒损伤血管壁 消耗凝血 因子 发生 DIC 6 酸碱平衡及水电解质紊乱 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 高钾血症 低钠血症等 处理处理 1 病因治疗 对原发病进行有效治疗 2 呼吸支持 1 吸氧 病情较轻者 可予鼻管法 鼻旁管法 头罩吸氧 2 CPAP 对早期 NRDS 湿肺 肺炎 呼吸暂停等可予 CPAP 应用 CPAP 途经包括鼻塞 面罩 气管插管等方法 仪器有简易的 CPAP 装置 专用的 CPAP 仪 呼吸机的 CPAP 功能 CPAP 的压力根据病情而定 一般用 0 29 0 49 kPa 3 5 cmH2O 对 NRDS 常规不低于 5 cmH2O 氧浓度尽可能低 要注意吸入氧气的加温湿化 CPAP 可引起气漏 CO2 潴留 3 常规机械通气 如发生经皮氧饱和度8kPa 60mmHg 肺出血 反复呼 吸暂停 心跳呼吸骤停等情况 应予气管插管和机械通气 通气方式常用定压型或容量控 制压力调节 PRVC 预调参数先低一些 频率 30 40 次 min PIP 1 98 kPa 20cmH2O PEEP 0 29 0 49 kPa 3 5 cmH2O FiO2 40 潮气量 6 8 ml kg 吸气时 间 0 5 s 试运行 1 2h 根据临床表现和血气分析进行调整 原则是用尽可能低的参 数维持血气分析基本正常 在机械通气过程中须密切注意并发症 如气漏 感染 BPD 人 机对抗 通路故障等 4 高频通气 对限制性通气障碍效果较好 可用于气胸 间质性肺气肿 RDS 肺炎等 可用高频振荡 HFOV 和高频喷射 HFJV 通气 高频通气潮气量小 气道压力低 可减 少传统机械通气的副作用 5 其它 对一些严重肺疾病引起的呼吸衰竭 如胎粪吸入性肺炎 重症 NRDS 持续肺 动脉高压等 在很高呼吸机参数下未能奏效 可应用体外膜肺 ECMO 和液体通气 LV 新生儿贫血新生儿贫血 概要概要 生后头 2 周静脉血血红蛋白 Hb 低于 130g L 13g dl 或毛细血管 Hb血容量 10 急性贫血患儿 Hb 130g L HCT 0 4 慢性贫血患儿 Hb 80 100g L HCT70 才能诊断为红细胞增多症 抽血的部位 末梢血毛细管 法 HCT 明显高于静脉血 因此仅作筛查之用 确诊应以静脉血 HCT 为准 测定的方法 电子血液分析仪是通过测定 RBC 平均容积和 Hb 来计算 HCT 红细胞的大小或形态变化都可 影响 HCT 的计算值 因此确诊红细胞增多症应以离心法 HCT 为准 离心法 HCT 值略高于电 子分析仪 HCT 值 治疗治疗 1 静脉血 HCT 65 的任何有高黏度血症表现的患儿都应给予部分换血治疗 以降低 HCT 至 50 55 换入的液体可用血浆 白蛋白 用生理盐水稀释至 5 浓度 或生理盐 水 换血量可按下列公式计算 足月儿血容量按 90ml kg 计算 换血量 ml 血容量 实际 HCT 值 预期 HCT 值 实际 HCT 值 2 静脉血 HCT 在 60 70 的无症状患儿不需换血 可静脉推注或滴注血浆 5 白蛋 白或生理盐水稀释疗法 3 静脉血 HCT 70 的无症状患儿的治疗有较多争议 多数学者仍主张部分换血治疗 新生儿出血性疾病新生儿出血性疾病 概要概要 新生儿特别是早产儿止凝血功能不成熟 较易发生出血性疾病 最常见的原因是 DIC VitK 缺乏所致的新生儿出血症和多种原因所致的血小板减少症 重者可危及生命 因此及时诊断和处理甚为重要 诊断要点诊断要点 1 临床表现 1 VitK 缺乏所致的新生儿出血症 HDN 可有经典型 晚发型和早发型三种类型 经典型 HDN 多发生于出生时未用过 VitK1预防的新生儿 于生后 2 7 天起病 表现为皮肤 黏膜 脐部和消化道出血 本病预后良好 注射 VitK1迅速见效 晚发型 HDN 发生于未用 VitK1预防的纯母乳喂养儿 常于生后 4 12 周起病 表现为颅内出血和广泛的深部血肿 预后多不良 早发型 HDN 则主要见于孕母用过苯妥因钠 苯巴比妥 水杨酸盐 或华法林 等药物的婴儿 出血发生在生后 24h 之内 脑部出血可以致死 2 新生儿 DIC 任何重症患儿都可发生 DIC 临床医生往往在患儿出现广泛出血倾向 时才考虑 DIC 事实上 在抢救危重新生儿时 如果出现抽血困难或一抽就凝 就应警惕 有早期 DIC 之可能 典型的 DIC 表现为穿刺部位渗血不止 皮肤广泛瘀点瘀斑 各器官系 统出血 血管由广泛凝血可致微循环障碍和血栓形成 3 新生儿血小板减少症 血小板低于 100 109 L 时为血小板减少症 新生儿血小板 减少的原因有母子血小板抗原性不合所致的同种免疫性血小板减少症 母患特发性血小板 减少性紫癜 ITP 或系统性红斑狼疮 SLE 所致的先天性被动免疫性血小板减少症 和继发 于其他疾病所致的血小板减少症 皮肤紫癜或瘀斑可是唯一的临床表现 重者可出现脐部 渗血 黑粪 头颅血肿和颅内出血 2 实验室检查 1 新生儿出血性疾病的实验室筛查 表 6 2 新生儿 DIC 的早期诊断 新生儿 DIC 的确诊主要根据实验室检查 血小板计数 纤维蛋白原 PT FDP 等 但由于正常新生儿尤其是早产儿凝血因子水平较低和纤溶活性 增高 因此早期诊断比较困难 近年来我院的资料证实 D 二聚体 DD 反映纤溶系统的指 标 血管性血友病因子 VWF 反映血管内皮损伤指标 和纤维单体复合物 SFMC 反映 凝血系统指标 是早期诊断 DIC 的敏感而特异的指标 若 DD VWF 和 SFMC 阳性即可诊 断为早期 DIC 表 6 新生儿出血性疾病的实验室筛查 血小板PTPTT可能的诊断 危重儿 减少 减少 正常 正常 延长 正常 延长 正常 延长 正常 延长 正常 DIC 血小板消耗 感染 NEC 肾静脉栓塞 肝脏疾病 血管病变 缺氧 早产 酸中毒 高渗状态 健康儿 减少 正常 正常 正常 正常 延长 正常 正常 正常 延长 延长 正常 免疫性血小板减少 隐性感染或栓塞 骨髓再生不良 新生儿出血症 遗传性凝血因子缺陷 局部因素所致出血 创伤 解剖异常 血小板质异 常 因子缺陷 注 PT 凝血酶原时间 PTT 部分凝血酶原时间 治疗治疗 1 HDN 的治疗比较简单 VitK11mg im 或 iv 一次即可奏效 为预防 HDN 的发生 不 论是否足月 新生儿出生时都应常规肌注 VitK11mg 对纯母乳喂养的新生儿还应在生后 1 周和 4 6 周时各补充一次 2 DIC 的治疗重点在于控制原发病 出血严重者可输新鲜血和冷冻血浆 顽固病例特 别是败血症患儿可考虑换血治疗 肝素主要适用于 DIC 的早期高凝期 或有大血管血栓形 成 组织器官坏死或暴发性紫癜的患儿 由于经典的肝素剂量有加重出血可能 临床较难 监测 故目前多主张采用小剂量肝素持续静滴 剂量 10 15u kg h 用或不用负荷量 25 35u kg 用肝素时严密监测血小板和 PT 维持血小板 50 109 L 和 PT 为同龄正常 值的 1 5 2 倍 近年来还倡导微剂量肝素疗法 每次 20 40u kg q12h 皮下注射 既 能维持较长作用时间 又无出血副作用 尤适用于 DIC 的早期高凝状态或预防 DIC 3 新生儿血小板减少症严重出血者 血小板50 109 L 停药 新生儿黄疸新生儿黄疸 概要概要 黄疸是新生儿最常见的症状之一 未结合胆红素明显增高者可导致胆红素脑病 发生 后遗症 早产儿更易发生 应紧急处理 诊断要点诊断要点 1 对新生儿黄疸应首先区别生理性或病理性黄疸 1 生理性黄疸 多在生后第 2 3d 出现 第 4 6d 达高峰 血清总胆红素 TSB 足月 儿不超过 204 mol L 12 mg dl 早产儿不超过 256 mol L 15mg dl 结合胆红素不超 过 25umol L 1 5mg dl 足月儿在生后 2 周消退 早产儿在 3 4 周消退 患儿一般情况好 食欲好 生理性黄疸与新生儿胆红素代谢特点有密切关系 近年随着母乳喂养的普及 正 常足月儿 TSB 峰值明显高于传统标准 可达 256 290 mol L 15 17mg dl 对于 早产儿 所谓 生理性黄疸 的概念已没有价值 因为早产儿尤其是极低出生体重儿 即 使 TSB 在正常范围也有可能发生胆红素脑病 2 病理性黄疸 如黄疸在生后 24h 内出现 黄疸程度超过生理性黄疸范围 每天 TSB 上升值 85 mol L 5 mg dl 黄疸消退时间延迟 结合胆红素增高等 应视为病理性黄 疸 同时患儿有原发病的表现 2 如考虑病理性黄疸 则根据临床表现和辅助检查进行病因诊断 常见的有以下几方 面 1 以未结合胆红素增高为主 新生儿血型不合溶血病 见新生儿溶血病 葡萄糖 6 磷酸脱氢酶 G 6 PD 缺陷症 在南方发病率较高 蚕豆 磺胺药 抗疟药 樟瑙丸等为 诱发因素 感染性黄疸 败血症 尿路感染 感染性肺炎等均可引起黄疸加深 母乳 性黄疸 可分为早发型和晚发型 早发型发生在生后第 1 周 与热卡摄入不足和肠肝循环 增加有关 晚发型在生后第 5d 开始出现 第 2 周达高峰 与母乳中存在抑制因子和肠肝循 环增加有关 患儿一般情况较好 暂停母乳 3 5d 黄疸减轻 其它 头颅血肿 颅内 出血 其它部位出血 窒息 药物 维生素 K3 磺胺药 新霉素等 红细胞增多症 胎粪 延迟排出 克 纳氏综合症等均可引起黄疸 2 以结合胆红素增高为主 新生儿肝炎 如甲型肝炎 乙型肝炎 巨细胞病毒肝炎 弓形体病等 胆汁瘀滞综合征 某些药物 静脉营养 败血症等可引起胆汁瘀滞 胆 道疾病 先天性胆道闭锁 胆总管囊肿等 先天性代射疾病 如甲状腺功能低下 半乳 糖血症 抗胰蛋白酶缺乏症等 处理处理 1 病因治疗 生理性黄疸一般不需治疗 对早产儿尤其是极低出生体重儿 TSB 超过 171umol L 10mg dl 时应予治疗 病理性黄疸根据原发病不同采取相应治疗 2 光照疗法 1 指征 表 7 TSB 足月儿超过 15 mg dl 早产儿超过 12mg dl 出生体重越 低 指征越宽 生后 24h 内出现黄疸者 尽早光疗 光疗不能代替换血 但可减少换血疗 法的应用 结合胆红素超过 1 5mg dl 慎用光疗 表 7 血清忠胆红素水平 mol L mg dl 生后时间 H 考虑光疗 光疗 光疗失败后换血 换血 光疗 24 25 48 204 12 256 15 342 20 427 25 49 72 256 16 308 18 427 25 513 30 72 290 17 342 20 427 25 513 30 根据患儿的具体情况判断 光疗 4 6 小时 血清胆红素不能降低 17 34 mol L 1 2mg dl 为光疗失败 24 小时出现黄疸应考虑病理性黄疸 需进一步检查 2 光疗注意事项 光疗时要保护眼睛 防止发生视网膜损害 夏天注意光疗箱通 风 防止发热 冬天注意保暖 光疗散热多 常发生脱水 要适当增加补液量 光疗 分解产物经肠道排泻刺激肠壁 可引起腹泻 光疗可至皮疹 原因不明 可见斑点样皮 疹 停光疗后可消失 光疗可使核黄素分解 在光疗前或后补充核黄素 不宜同时补充 血清结合胆红素超过 3 4mg dl 时进行光疗 可导致青铜症 3 药物治疗 1 白蛋白 1g 白蛋白可与 8 5 mg dl 游离的未结合胆红素联结 减少核黄胆的发生 在换血前给白蛋白 1g 加葡萄糖 10 20ml 静脉滴注 以增加胆红素的换出 2 酶诱导剂 可用苯巴比妥 5 mg kg d po 3d 后起效 目前由于苯巴比妥的副作 用 不作为常规用药 3 锡原卜啉 是一种血红素加氧酶抑制剂 能减少胆红素的生成 目前尚在研究中 4 补充肠道益生菌 如培菲康 4 减少肠肝循环 对于极早产儿和极低出生体重儿 可予开塞露通便促进胃肠蠕动 减 少胆红素在肠道的重吸收 5 换血疗法 主要用于血型不合溶血病所致的黄疸 见新生儿溶血病 及 G 6 PD 缺陷所致的重度黄疸 新生儿溶血病新生儿溶血病 概要概要 新生儿溶血病是指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血 ABO 血型不合占 85 Rh 血型不合占 15 其它血型不合不到 1 诊断要点诊断要点 1 病史 胎儿由父亲方面遗传来的显性抗原恰为母亲所缺少 在妊娠后期 胎儿血因某 种原因进入母体 刺激母体产生免疫抗体 如母亲再次怀孕 该抗体通过胎盘进入胎儿 使胎儿新生儿发生溶血 ABO 溶血病 母亲为 O 型 新生儿为 A 或 B 型 Rh 溶血病 母亲为 Rh 阴性 D 抗原 阴性 新生儿为 Rh 阳性 如母亲虽为 Rh 阳性 但 C 或 E 抗原阴性 胎儿 C 或 E 抗原 阳性 也可发生溶血 2 临床表现 1 除非母曾有接受输血史 R h 溶血病一般不发生在第一胎 而 ABO 溶血病可发生在 第一胎 临床表现以 Rh 溶血病较为严重 进展快 而 ABO 溶血病相对较轻 2 胎儿水肿 严重者表现为胎儿水肿 主要发生在 Rh 溶血病 患儿全身浮肿 苍白 皮肤瘀斑 胸腔积液 腹水 心音低 心率快 呼吸困难 肝脾肿大 胎盘也明显水肿 胎盘重量与新生儿体重之比可达 1 3 4 3 黄疸 出现早 进展快 一般在生后 24 小时内出现黄疸 并很快发展 血清胆红 素以未结合胆红素为主 部分 ABO 溶血病黄疸较轻 与生理性黄疸相似 4 贫血 溶血病患儿有不同程度的贫血 以 Rh 溶血病较为明显 在生后 3 4 周发生 的贫血称为晚期贫血 主要发生在 Rh 溶血病 5 肝脾肿大 严重病例因髓外造血 出现肝脾肿大 6 胆红素脑病 新生儿溶血病可发生胆红素脑病 足月儿胆红素超过 17 18 mg dl 早产儿胆红素超过 12 15mg dl 就要警惕发生胆红素脑病 开始表现为神萎 吸吮反射和 拥抱反射减弱 肌张力低下 历时半天到 1 天 如病情进展 出现发热 两眼凝视 肌张 力增高 抽搐 角弓反张等 此时常称核黄黄疸 可因呼吸衰竭或肺出血死亡 存活者在 数月后出现后遗症 3 实验室检查 1 血常规 红细胞计数和血红蛋白降低 网织红细胞增高 有核红细胞增高 常大于 12 100 只白细胞 2 血清胆红素 主要为未结合胆红素升高 3 血型 ABO 血型不合 母亲 O 型 婴儿 A 或 B 型 Rh 血型不合 母亲 Rh 阴性 婴儿 Rh 阳性 但母亲 Rh 阳性也可发生抗 E 抗 C 抗 e 抗 c 引起的溶血病 4 抗人球蛋白试验 即 Coombs 试验 检查特异性血型抗体 可证实患儿红细胞是否 被血型抗体致敏 如直接试验阳性说明患儿红细胞已被致敏 再做释放试验阳性 即可诊 断 ABO 溶血病者需做改良法 处理处理 1 胎儿水肿者用少浆血换血 以改善贫血和心功能 2 光疗 如怀疑溶血病 首先给予积极光疗 见新生儿黄疸 同时进行各项检查 确 定诊断 评价病情 做好换血疗法的准备工作 3 药物治疗 1 IVIG 400 mg kg d ivgtt qd x 3 d 或 1 g kg 用 1 次即可 2 白蛋白 如胆红素明显上升 给白蛋白 1g kg