妇科常见病的诊治

妇科常见病 的诊治,一、前庭大腺炎,病原体侵入前庭大腺引起炎症，称为前庭大腺炎（ Bartholinitis）。前庭大腺位于两侧大阴唇后1/3深部，腺管开口于处女膜与小阴唇之间，在性交、分娩等情况污染外阴部时易发生炎症。此病育龄妇女多见，幼女及绝经后期妇女少见。,1、病因及发病机制主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌。随着性传播疾病发病率的增加，淋病奈瑟菌及沙眼衣原体已成为常见病原体。急性炎症发作时，病原体首先侵犯腺管，导致前庭大腺导管炎，腺管开口往往因肿胀或渗出物凝聚而阻塞，脓液不能外流、积存而形成脓肿，称为前庭大腺脓肿（abscess of Bartholin gland）。,2、临床表现炎症多为一侧。初起时局部肿胀、疼痛、灼热感，行走不便，有时会致大小便困难。检查见局部皮肤红肿、发热、压痛明显，患侧前庭大腺开口处有时可见白色小点。当脓肿形成时，疼痛加剧，脓肿直径可达36cm，局部可触及波动感。部分患者出现发热等全身症状，腹股沟淋巴结可呈不同程度增大。当脓肿内压力增大时，表面皮肤变薄，脓肿自行破溃，若破孔大，可自行引流，炎症较快消退而痊愈；若破孔小，引流不畅，则炎症持续不消退，并可反复急性发作。,3、诊断根据病史及临床所见诊断并不困难。外阴一侧阴道口前庭大腺部位有红、肿、压痛的肿块，与外阴皮肤可有粘连或无粘连；如已有破口，挤压局部可见有分泌物或脓液流出；若为淋病奈瑟菌，脓液稀薄，淡黄色。当脓肿形成时，肿块触之有波动感，脓肿直径可达56cm，患者可出现腹股沟淋巴结肿大、体温升高及白细胞计数增加等。,4、治疗急性炎症发作时，需卧床休息，局部保持清洁。可取前庭大腺开口处分泌物进行细菌培养，确定病原体。根据病原体选用口服或肌内注射抗生素。脓肿形成后需行切开引流及造口术，并放置引流条。,5、预防保持外阴清洁是预防感染的主要方法。每日清洗外阴，不穿尼龙内裤，患外阴炎时及时治疗，在一定程度上能预防前庭大腺炎的发生。,二、滴虫性阴道炎,是由阴道毛滴虫引起的常见阴道炎症，也是常见的性传播疾病，阴道毛滴虫适宜在温度2540、PH5.26.6的潮湿环境中生长，在PH5以下或7.5以上环境则不生长。,1、传播方式经性交直接传播，由于男性感染滴虫后常无症状，易成为感染源；间接传播：经公共浴池、浴盆、浴巾、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等传播。,2、临床表现潜伏期为428日。25%50%患病感染初期无症状。主要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒，间或有灼热、疼痛、性交痛等。分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭气；检查见阴道粘膜充血、后穹隆有多量白带，呈灰黄色，黄白色稀薄或黄绿色脓性分泌物，呈泡沫状。取阴道分泌物检查可找到滴虫。,3、治疗以全身用药为主，主要药物为甲硝唑及替硝唑顿服或分次给药，性伴侣同时治疗，其次局部上药。,三、外阴阴道假丝酵母菌病,1、病原体：假丝酵母菌。酸性环境适宜假丝酵母菌生长，有假丝酵母菌感染的阴道PH值多在4.04.7，除寄生阴道外，也可寄生于人的口腔、肠道，一旦条件适宜可以引起感染，这3个部位的假丝酵母菌可以相互传染。少部分患者可通过性交直接传染，极少通过接触感染的衣物间接传染。,2、临床表现：主要表现为外阴瘙痒、灼痛、性交痛以及尿痛，部分患者阴道分泌物增多，特征为白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。检查可见外阴红斑，水肿，常伴有抓痕，阴道黏膜红肿，小阴唇内侧及阴道粘膜有白色块状物，擦除后露出红肿粘膜面。,取阴道分泌物检查找到假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝。,3、治疗：消除诱因，勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾均使用开水烫洗。主要从局部短疗程抗真菌药物为主，常用药物为咪康唑栓剂，克霉唑栓剂、制霉菌素栓剂等。对未婚妇女，不能耐受局部用药者可选用氟康唑、斯皮仁诺顿服。性伴侣同时治疗。,四、子宫颈上皮内瘤变（CIN）,子宫颈上皮内瘤变是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于2535岁妇女。大部分低级别CIN可自然消退，但高级别CIN具有癌变潜能，可能发展为浸润癌，被视为癌前病变，所以及时治疗高级别病变是预防子宫颈癌行之有效的措施，这里介绍子宫颈鳞状上皮内瘤变。,1、发病因素流行病学调查发现CIN和子宫颈癌与人乳头瘤病毒（HPV）感染（其中70%与高危型HPV16和18型相关）、多个性伴侣、吸烟（吸烟可增加感染HPV效应）、性生活过早（16岁）、性传播疾病、免疫抑制等因素相关。,2、分级I级：即轻度异型。子宫颈上皮下1/3层细胞核增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性正常。II级：即中度异型。上皮下1/32/3层细胞明显增大，核质比例增大，核染深，核分裂象较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。III级：包括重度异型和原位癌。病变细胞占据2/3层以上或全部上皮层，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核形不规则，染色较深，核分裂象多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。,3、临床表现无特殊症状。偶有阴道排液增多，有臭味或不伴臭味，也可在性生活或妇科检查后发生接触性出血。妇科检查：子宫颈可光滑或仅见局部红斑、白色上皮或子宫颈糜烂样表现。,4、诊断（1）子宫颈细胞学检查，可选用巴氏涂片法或液基细胞涂片法。 （2）高危型HPVDNA检测：HPV有多种基因型，目前已有120多种基因现被确定，其中约30种涉及生殖器感染，根据生物学特征和致癌潜能，HPV被分为高危型和低危型。高危型如PHV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68等与癌及癌前病变相关，低危型如PHV6、11、42、43、44等主要与轻度鳞状上皮损伤和泌尿生殖系统疣、复发性呼吸道息肉相关。,（3）阴道镜检查：若细胞学检查为ASCUS（不典型鳞状细胞）并高危型HPVDNA检测阳性或LSIL（低度鳞状上皮内病变）及以上者，应作阴道镜检查。（4）子宫颈活组织检查：是确诊子宫颈鳞状上皮内瘤变的最可靠方法。任何肉眼可见病灶，均应作单点或多点活检。,5、治疗CIN I级约60%CINI会自然消退，若细胞学检查为LSIL（低度鳞状上皮内病变）及以下，可仅观察随访，若在随访过程中病变发展或持续存在2年，宜进行治疗。若细胞学检查为HSIL（高度鳞状上皮内病变）应予治疗，阴道镜检查满意者可采用冷冻和激光治疗等，阴道镜检查不满意者推荐子宫颈锥切术。,CIN II级和III级约2%CIN II级会发展为CIN III级，5%发展为浸润癌。故所有的CIN II级和CIN III级均需要治疗。阴道镜检查满意的CIN II级可用物理治疗或子宫颈锥切术，阴道镜检查不满意的CIN II级和所有的III级通常采用子宫颈锥切术。,五、子宫肌瘤,子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，由子宫平滑肌组织和纤维结缔组织构成。好发于3050岁妇女，20岁以下及60岁以上少见。据统计，至少有20%以上育龄妇女患子宫肌瘤。,1、病因确切病因尚未明了，根据好发于生育年龄，绝经后有缩小甚或消失可能，提示子宫肌瘤的发生可能与卵巢雌、孕激素有关。雌激素促使子宫平滑肌细胞增生肥大，肌层变厚，子宫增大。,2、分类按子宫肌瘤发生部位不同分为体部肌瘤（92%）和颈部肌（8%）。按子宫肌瘤与子宫肌壁关系分三类：肌壁间肌瘤占60%70%。肌瘤位于子宫肌壁间，周围均被正常肌层组织包围。浆膜下肌瘤占20%30%。肌瘤向子宫浆膜面生长，表面覆盖浆膜层，突出于子宫表面，也有仅一蒂与子宫相连，称为带蒂的浆膜下肌瘤。粘膜下肌瘤占总数的10%15%。肌瘤向粘膜下宫腔方向生长，甚至突出于粘膜表面坠入 或突出于阴道内，上有粘膜层覆盖，称粘膜下肌瘤。,以上各种类型的子宫肌瘤可以单独发生，亦可同时发生。2个或2个以上的肌瘤发生在同一子宫者，称为多发性子宫肌瘤。,3、病理肌瘤变性 子宫肌瘤生长过快、过大或形成瘤蒂后，因血液循环障碍，瘤细胞营养不良，会发生多种变性，常见的有：玻璃样变：也称透明样变性，是子宫肌瘤中最常见的一种变性。变性区域内肌瘤漩涡状及条状结构消失，而成为光滑、均匀的半透明区域，质地较软。囊性变：继发于玻璃样变，肌细胞液化即可发生囊性变。组织坏死液化后可形成多个囊腔，其间有结缔组织相隔或融合成一个大囊腔，囊内含清澈无色液体或胶冻状、黏液样物质。,红色变性：多见于妊娠期和产褥期，是一种特殊类型的变性，发生原因尚不清楚。肌瘤体积迅速增大，发生血管破裂，出血弥散于组织间，肌瘤因坏死区域的血红蛋白自血管壁渗到瘤组织内而产生红色，故称为红色变性。肉瘤变：为子宫肌瘤的恶性变，发生率很低，多见于年龄较大妇女，表现为肌瘤在短期内迅速增大，尤其是当绝经后肌瘤不缩小，反而继续增大时，应引起警惕。钙化：子宫肌瘤的变性、坏死、出血区域常由于血循环障碍，有碳酸钙或磷酸钙沉积，使肿瘤坚硬如石。,4、临床表现（1）症状： 症状与肌瘤所在部位、大小、生长速度、有无变性等有关。月经改变：最为常见症状。大的壁间肌瘤和黏膜下肌瘤使宫腔面积增大，子宫收缩不良或子宫内膜增生过长等导致月经周期缩短、经期延长、经量增多、不规则阴道出血等。浆膜下机瘤多无明显月经改变。盆腔包块：患者常自诉小腹正中扪及肿块，质硬，形态不规则，清晨膀胱充盈时更易触及。压迫症状：子宫肌瘤较大时可出现尿频、排尿障碍等泌尿系症状。,子宫肌瘤增大压迫盆腔组织和神经可致下腹坠痛及腰背部酸痛，月经期加重。浆膜下肌瘤蒂扭转时，表现为急性腹痛。红色变性时，剧烈腹痛可伴发热及恶心、呕吐。阴道分泌物增多：粘膜下肌瘤伴感染时可有脓血性伴臭味的分泌物，大的壁间肌瘤可使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增加而白带过多。不孕：少数子宫肌瘤压迫输卵管，使之扭曲变形或子宫形态发生改变，不利于受精卵着床而导致不孕。,贫血：由于长时间出血致继发性贫血。,（2）体征 ：与肌瘤大小、数目、位置、有无变性等有关。肌瘤较大时，可在趾骨联合上扪及质硬、无压痛、不规则肿块。妇科检查时，发现子宫增大。质硬、形态不规则，或有明显结节突出于表面；带蒂粘膜下肌瘤可脱出宫颈外口至阴道内，呈粉红色，表面光滑。,5、诊断 根据病史、症状与体征，诊断并不困难。盆腔B型超声是诊断子宫肌瘤的常用而准确的辅助手段。宫腔镜、腹腔镜、磁共振成像等可协助诊断。,6、治疗 （1）随访观察 无症状子宫肌瘤一般不需治疗，尤其是围绝经期患者，可期待绝经期后雌、孕激素水平下降，肌瘤多可自然萎缩或消失，每36个月随访一次。若发现肌瘤增大或症状加重，应考虑进一步治疗。（2）药物治疗 适用于症状轻，近绝经年龄或全身情况较差不能耐受手术者。促性腺激素释放激素类似物，如亮