中东呼吸综合征

中东呼吸综合征牡市疾控中心 主任医师 公共卫生硕士 任向民微信：TDZ 44200482,中东呼吸综合征（MERS）,2012年9月首次报告了2例临床表现类似于SARS的新型冠状病毒感染病例，此后中东、欧洲相继报告了多例该病病例。2013 年5月23日，世界卫生组织将这种新型冠状病毒感染疾病命名为“中东呼吸综合征”(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)。,中东呼吸综合征（MERS）,疫情发展快,病死率高：截止2015年5月25日，据世界卫生组织（WHO）公布数据显示，全球累计实验室确诊的感染MERS-CoV病例（简称MERS）共1139例，其中431例死亡（病死率37.8%）。,病原学MERS-CoV,MERS-CoV属冠状病毒科, 是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径为120-160 nm。基因组全长约30kb（kilobase 千碱基（对）。MERS-CoV与SARS基因组相似性为54.9%MERS-CoV受体主要分布于人深部呼吸道组织受体分布的宿主范围很广，可以在多种不同宿主细胞中有效复制，包括骆驼、蝙蝠、猪和人源细胞，提示该病毒的宿主范围可能比较复杂。,流行分布状况,病例分布： 旅游热点国家：阿拉伯半岛及邻国 美国 韩国沙特 英国 菲律宾阿联酋 德国 马来西亚卡塔尔 法国 阿曼 意大利约旦 希腊科威特 荷兰也门 突尼斯伊朗 土耳其 埃及 奥地利 阿尔及利亚,流行病学,根据目前已知的流行病学资料，传染源仍然不明。在已确诊经报告的74例病例中，存在家庭聚集现象和医院感染病例报告，表明已出现有限的人间传播。,一、如何临床诊断中东呼吸综合征,（一）疑似病例。患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。1.临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温38C、咳嗽，有胸部影像学改变等。2.流行病学史：发病前14天内在中东呼吸综合征病例报告或流行地区旅游或居住；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。,一、如何临床诊断中东呼吸综合征,（二）临床诊断病例。1满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR（聚合酶链式反应）或单份血清抗体阳性）的患者。2满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。,一、如何临床诊断中东呼吸综合征,（三）MERS实验室确诊实验室确诊病例。目前，具备下述4项之一者可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例：1.至少双靶标PCR（聚合酶链式反应）检测阳性。2.单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。3.从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。4.恢复期血清MERS-CoV anti-body 较急性期血清抗体水平呈4倍以上升高。,确诊病例的临床表现,潜伏期：据WHO报道，该病的潜伏期为5-14天。临床表现：急性呼吸道感染为主要表现。起病急，高热，体温可达39-40，可伴有畏寒、寒战，咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等症状。在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭ARDS(急性呼吸窘迫综合征)或多器官功能衰竭（MODS）,特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。少数病例病情相对较轻。个别病例（如免疫缺陷病例）可能有腹泻等非典型临床表现。影像学表现：发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像，合并ARDS(急性呼吸窘迫综合征)者片状影像广泛，进展迅速。,确诊病例的实验室检查,血常规：白细胞总数一般不高。血生化：部分患者肌酸激酶、AST( 谷草转氨酶）、ALT （丙氨酸转氨酶）、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。病原学检查：主要包括病毒分离、病毒核酸检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”，病毒核酸检测可以用于早期诊断。,治 疗,基本原则：病情严重程度评估，确定治疗场所：疑似和确诊病例应住院治疗如果病情进展迅速，尽早入ICU治疗实施有效的隔离和防护措施，有条件者收入负压隔离病房救治。,一般治疗,对症支持治疗：卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。氧疗：根据血氧饱和度给予鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或有创通气等。抗病毒治疗：目前尚无明确有效的抗中东呼吸综合征冠状病毒药物。体外试验表明，干扰素-具有一定抗病毒作用。 抗菌药物治疗：仅在继发细菌感染时应用。避免盲目或不恰当使用抗菌药物。定期复查：血常规、尿常规、血生化及胸部影像。中医中药,重症病例的治疗,治疗原则详见国家卫生计生委重症流感病例治疗在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创有创机械通气）、循环支持和肾脏支持等。,出院标准,体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。,世界卫生组织对医务工作者的建议,感染防控措施对于预防卫生保健机构可能出现的MERS-CoV传播至关重要。向MERS疑似或者确诊病例提供医护服务的卫生保健机构应当采取适当措施，减少 将病毒从感染病人传给其他病人、医务人员和探访者的危险。应当针对医务人员开展感染防控技能教育和培训并定期更新知识。,卫生计生委：医务人员应对MERS防护指南,1.医务人员应当按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离、空气隔离和接触隔离。2.医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。3.每次接触患者前后应当严格遵循医务人员手卫生规范要求，及时正确进行手卫生。4.医务人员应当根据导致感染的危险性程度采取相应的防护措施。,.医务人员应当根据感染的危险程度采取的相应防护措施,（1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应当戴清洁手套，脱手套后洗手。（2）可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应当戴外科口罩或医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。（3）对疑似、临床诊断或确诊患者进行气管插管等有创操作时，应当戴医用防护口罩、医用乳胶手套、护目镜、穿隔离衣。（4）外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。（5）正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离衣后立即洗手或手消毒。（6）处理所有锐器时应当防止被刺伤。（7）每个患者用后医疗器械、器具应当按照医疗机构消毒技术规范的要求进行清洁与消毒。,MERS的预防,既然治疗困难，那预防一定是有意义的。根据WHO及中国卫生计生委 对于防控中东呼吸综合征的建议：1、预赴中东地区的民众，应注意个人卫生和手卫生，尽量避免密切接触有呼吸道感染症状的人员，避免接触动物及其排泄物，用一次性纸巾和洗手，减少与当地人接触，咳嗽讲究礼节，咳嗽和打喷嚏时，捂鼻捂嘴。2、自中东地区入境的民众，如出现发热或流涕、咳嗽、咽痛等呼吸道症状，应主动通报边检防疫人员，配合接受检疫及后及时就诊。返国14天内，如出现发热或呼吸道症状，应佩戴口罩尽快就医，并避免乘坐公共交通工具前往医院，应主动向医护人员告知近期旅游史及当地暴露史，以便得到及时的诊断和治疗。,过氧乙酸消毒,过氧乙酸为强氧化剂，有很强的氧化性，遇有机物放出新生态氧而起氧化作用，与次氯酸钠（又名84消毒液）、漂白粉等被作为医疗或生活消毒药物使用，为高效、速效、低毒、广谱杀菌剂，对细菌繁殖体、芽孢、病毒、霉菌均有杀灭作用。因此可用它来进行杀菌、消毒。此外，由于过氧乙酸在空气中具有较强的挥发性，对空气进行杀菌、消毒具有良好的效果，而且价格便宜，我们在预防非典时的杀菌、消毒剂主要就是过氧乙酸。,在医学方面的主要作用和用法如下：,（1）浸泡消毒：以0.3%0.5%溶液浸泡消毒；医务职员用以洗手时，用0.2%的溶液浸泡1分钟即可。（2）喷雾消毒：以0.1%0.4%溶液对房屋、家具、门窗等进行喷洒。（3）熏蒸消毒：以20%成品熏蒸（13g/m3），用于实验动物室及无菌室消毒。（4）饮水消毒及污水处理：使饮水或污水含本品0.01%消毒0.51小时，可获较好效果。（5）医疗方面：可用于治疗甲癣，处用1%溶液浸泡20分钟，3次/日，连续2周。0.5%溶液局部使用可治疗手足癣。,钟南山院士的建议,从症状上怎样区分一般感冒和MERS？如何预防？钟南山：仅从症状上很难区分一般感冒和MERS，MERS的症状是非特异性的，MERS和感冒通常都会伴有发热、喉咙疼、咳嗽等症状，不过MERS还会出现呼吸困难症状，主要还是要看其是否有接触史。目前尚无特别的预防方法，最重要的就是避免接触，不要到中东等疫区去，避免接触患者。虽然尚未上升到国家层面，但我认为现在也不宜到韩国旅游。此外，对个人而言，要做好呼吸道防护、勤洗手、避免食用生的或未煮熟的动物产品等通常性的做法也能起到一些预防效果。目前认为，患有糖尿病、慢性肺部疾病、肾衰竭或免疫抑制的人群是罹患MERS的高风险人群，尤其要注意。,钟南山院士的建议,控制传染，最有效的手段是什么？钟南山：隔离，不让病毒传播；并要搞清楚传播途径，控制住传染源。比如，SARS的中间宿主是果子狸，野生动物市场一切断，第二年SARS只出现4例散发病例，之后就没有再来了。此次韩国5月20日出现第一例感染者，6月8日，韩国成为仅次于沙特的全球第二大MERS发病国。蔓延迅速主要还是因为韩国当局最初对MERS的重视不够，隔离、治疗等措施都不够及时，导致疫情扩散。而我国经过SARS的教训后，一直比较警惕，逐步完善了传染病防控体系，对于传染病防控的重视程度、监测检测等技术水平明显提高，在应对H7N9禽流感、埃博拉等疫情上都有很大进步，表现得更加成熟从容。这与国民意识、医务人员、行政人员的认识提高也都有关。,中东呼吸综合征 医院感染预防与控制技术指南,（2013年第1版）,基本要求,根据中东呼吸综合征的流行病学特点，结合医疗机构的实际情况，制订医院感染防控预案和工作流程。加强对医务人员的培训，提高医务人员对中东呼吸综合征医院感染预防与控制的意识，做到早发现、早隔离、早诊断、早报告、早治疗。加强中东呼吸综合征的早期筛查和医院感染监测工作，发现疑似、临床诊断或确诊患者时，应当按照卫生（卫生计生）行政部门的要求，做好相应处置工作。,基本要求,重视和加强消毒隔离和防护工作，为医务人员提供充足的防护用品，保护医护人员安全救治患者。严格按照医疗机构消毒技术规范和医院空气净化管理规范，做好清洁与消毒工作。医疗机构应当合理安排医务人员的工作，监测医务人员的体温和呼吸系统的症状。在诊疗感染患者过程中产生的医疗废物，应根据医疗废物处理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的有关规定进行处置和管理。,医院感染预防与控制,发热门（急）诊建筑布局和工作流程应当符合上级卫生（卫生计生）行政部门的设置条件及医院隔离技术规范等有关要求。应当配备数量充足、符合要求的消毒用品和防护用品。医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则，严格执行手卫生、消毒、隔离及个人防护等措施。在接触所有患者时应当戴外科口罩，接触疑似、临床诊断或确诊患者时应当戴医用防护口罩。戴口罩前和摘口罩后应当进行洗手或手消毒。,收治疑似、临床诊断或确诊患者的病区（房）,建筑布局和工作流程应当符合上级卫生行政部门的设置条件和医院隔离技术规范等有关要求。应当配备数量充足、符合要求的消毒用品和防护用品。对疑似、临床诊断和确诊病例应当及时采取隔离措施；疑似及临床诊断病例应当进行单间隔离，经实验室确诊的相同感染征患者可以多人安置于同一房间。医务人员在实施标准预防的基础上，采取飞沫隔离、空气隔离与接触隔离措施。,医务人员的防护,医务人员应当按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离、空气隔离和接触隔离。医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。每次接触患者前后应当严格遵循医务人员手卫生规范要求，及时正确进行手卫生。医务人员应当根据导致感染的危险性程度采取相应的防护措施,（1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应当戴清洁手套，脱手套后洗手。（2）可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应当戴外科口罩或医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。（3）对疑似、临床诊断或确诊患者进行气管插管等有创操作时，应当戴医用防护口罩、医用乳胶手套、护目镜、穿隔离衣。（4）外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。（5）正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离衣后立即洗手或手消毒。（6）处理所有锐器时应当防止被刺伤。（7）每个患者用后医疗器械、器具应当按照