银屑病

银屑病Psoriasis,流行病学,发病率： 011.8%，逐渐增高寒冷地区高于热带地区城市农村白种人黄种人黑种人男性女性 （2010年，中国：男：0.54%，女：0.44%）任何年龄均可患病，2039岁最高。,病因与发病机制,遗传因素环境因素免疫因素感染精神神经因素内分泌因素外伤代谢障碍,病因与发病机制 遗传因素,约20%患者有家族史发病率：直系亲属旁系亲属患病 一般群体 父母双方患病父母一方患病发病特征（年龄、表型、病程、严重程度）： 同卵双生异卵双生相关HLA抗原：HLA I-Cw6 、 HLA II-DR7易感基因位点：1p、1q、3q、4q、6p、17q、19等。6p21.3上的PSORSI是最主要易感基因(注意：是易感基因，而表示致病基因）遗传方式：多基因遗传,病因与发病机制 生活习惯、药物、环境因素,生活习惯：受潮、吸烟、饮酒加重病情服药：受体阻滞剂、NSAID、锂剂、抗虐药物等可诱发季节：冬季多发，夏季多缓解,病因与发病机制 免疫因素,相关细胞：表皮形成细胞（KC） 抗原提呈细胞pDC、mDC、TIP-DC T淋巴细胞Th1、Th17、Th22、Treg 非特异性免疫细胞Neutrophil相关细胞因子：IFN-； IL-1、6、8； TNF-； IL-23、17、22 TGF-、IL-10 ,病因与发病机制 感染因素,细菌感染链球菌：与点滴型、斑块型有关 金黄色葡萄球菌：加重病情，真菌感染马拉色菌，但尚无定论病毒HIV可以诱发或加重银屑病,病因与发病机制 内分泌、神经精神因素,妊娠：皮损减轻或消失精神刺激、应激、手术外伤：促发或加重银屑病银屑病患者：抑郁症状者增多,病因与发病机制 代谢综合征,肥胖与高脂血症糖尿病心血管疾病,病因与发病机制,病因不明确切发病机制不明可能是在遗传的背景下，多种因素共同作用的结果,分型和临床表现,寻常型银屑病 （占99%）脓疱型银屑病红皮病型银屑病关节病性银屑病,1、寻常型银屑病 (psoriasis vulgaris),部位：四肢伸侧，肘、膝、骶尾、头皮常见，对称表现：红色斑、丘疹红色斑块多种形状 厚层鳞屑及炎性红晕 瘙痒（不同程度）体征： 蜡滴现象 薄膜现象棘细胞层 点状出血（Auspitz征）乳头部毛细血管破裂 束状发 顶针甲,诊断价值,1、寻常型银屑病 (psoriasis vulgaris),分三期(1) 进行期：皮疹有增无减、炎症重、鳞屑厚、同形反应（isomorphism）或Kobner现象(2) 静止期：数量稳定、炎症轻、鳞屑多(3) 退行期：皮损变小、炎症消退、色素减退或沉着,银屑病同形反应 （Koebner phenomenon),局部外伤或在原来存在的皮肤病上发生银屑病的皮损受伤后318天出现损害必须伤及表皮及真皮乳头,发生于带状疱疹后的银屑病同形反应,1、寻常型银屑病 急性点滴状银屑病,好发年龄：青年诱因：咽部链球菌感染表现：发病急，泛发，0.30.5cm大小，色红，丘疹或斑丘疹，少许鳞屑抗生素治疗有效可数周消退，可转化为慢性病程,1、寻常型银屑病 不同形态的银屑病,钱币状银屑病地图状银屑病环状或回状银屑病带状银屑病泛发性银屑病脂溢性皮炎样银屑病湿疹样银屑病蛎壳状银屑病扁平苔藓样银屑病,1、寻常型银屑病 特殊部位的银屑病,头皮银屑病颜面银屑病皱襞部位银屑病掌跖银屑病粘膜银屑病指（趾）甲银屑病毛囊性银屑病,病理改变,角质层：角化过度、角化不全、Munro微脓肿颗粒层：减少或消失棘层：增厚，表皮突杵状下延，真皮乳头上方变薄（薄膜、点状出血）真皮：浅层毛细血管扩张充血 淋巴、中性粒细胞浸润,2、脓疱型银屑病 （pustular psoriasis),银屑病最严重的一种类型红斑基础上出现粟粒大小的无菌性脓疱常伴高热，WBC升高严重时危及生命占银屑病的0.69%可以分为泛发和局限性两型,2、脓疱型银屑病,(1) 泛发性脓疱型银屑病诱因：糖皮质激素、外用刺激药物、上呼吸道感染临床表现：多由斑块型演变而来。起病急 针尖至粟粒大小、浅表性、无菌小脓疱 可融合成脓湖 伴高热寒战、沟状舌、肿胀疼痛感 皮疹12周后干涸 可反复,2、脓疱型银屑病 (1) 泛发性脓疱型银屑病,其他类型：环状脓疱型银屑病发疹性脓疱型银屑病婴幼儿脓疱型银屑病,2、脓疱型银屑病,(2) 局限性脓疱型银屑病表现：局限分布，多在掌、跖，对称 红斑、深在小脓疱，成批发生 甲受累 瘙痒或疼痛，一般情况多良好,2、脓疱型银屑病 特殊类型,连续性肢端皮炎 (Acrodermatitis continua)掌跖脓疱型银屑病 (palmoplantar pustulosis),病理改变,与寻常型基本相似表皮有海绵状脓疱 Kogoj微脓肿,3、红皮病型银屑病 （erythroderma psoriaticum),较少见的严重类型占银屑病的0.62.25%相对而言，死亡率较高多由斑块型发展而来也可突然发生诱因：外用刺激性药物、不规则使用糖皮质激素、脓疱型银屑病消退期，用药、治疗不当等,皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀 大量鳞屑 正常皮岛 全身症状（发热、淋巴结大、低蛋白血症）病程长、易复发,3、红皮病型银屑病,4、关节病型银屑病 (psoriasis arthropathica),表现：银屑病皮损，同时或先后出现 非对称性关节炎，小关节多见，可有关节畸形 可伴发热、血沉增快 RF(-),抗CCCP(-)，HLA-B27常（+） X线见软骨破坏、关节腔狭窄,银屑病严重程度分类,轻度受累皮损面积2%；中度受累皮损面积在2%10%之间；重度受累皮损面积10%。在作上述分型时，也应考虑皮损所造成的伤残度，如发生在手足部的银屑病，受累范围虽小，但仍被列为重度银屑病。,诊断,临床表现体征组织病理,鉴别诊断,脂溢性皮炎：玫瑰糠疹：头癣：二期梅毒疹：扁平苔藓：慢性湿疹：副银屑病盘状红斑狼疮甲癣.,脂溢性皮炎,境界不清红斑鳞屑薄、油腻样无束状发,二期梅毒疹,玫瑰糠疹,好发躯干及四肢近端椭圆形淡红斑长轴与皮纹平行鳞屑细薄无头皮损害消退后不易复发,头癣,儿童多见断发或脱发真菌镜检（+）,扁平苔藓,多角形扁平紫红色丘疹表面蜡样光泽及纹理黏膜可受累,扁平苔藓,慢性湿疹,瘙痒剧烈皮肤浸润肥厚鳞屑少,副银屑病,鳞屑较薄，炎症较轻，长期存在，多无自觉症状,盘状红斑狼疮,粘着性鳞屑，鳞屑下有角质栓，萎缩性瘢痕,治疗,方法多不能根治不能预防复发大多数方法只能获得近期临床效果,治疗原则,避免诱因心理疏导个体化治疗：轻度（皮损面积2%)联合疗法,外用药物,糖皮质激素类：维A酸类：维生素D3衍生物：免疫抑制剂：面部银屑病首选角质促成剂：其他：喜树碱软膏、芥子气或氮芥、雷公藤内酯醇软膏、硫磺软膏上述药物可以联合或轮换使用,物理治疗,PUVAUVB水疗其他：308nm单频准分子激光、光动力紫外线疗法：适合于静止期冬季型病例，对夏季型病例可能会加重病情物理疗法可以与其他方法联合使用，以提高疗效,系统治疗,1、维A酸类：严重斑块型银屑病，泛发脓疱型、红皮病型 注意血脂、致畸、骨骼影响2、免疫抑制剂：甲氨蝶呤(MTX) 面积广泛的各型银屑病，PUV