椎弓根进钉点的选择方法

椎弓根 椎弓根钉打入可能最精确的方法椎弓根钉打入可能最精确的方法 骨科后进战友 骨科后进战友 1 医院手术室必须有 C 形臂 X 光机 如无 不要做 2 术前需要打钉的椎弓根均必须 CT 平扫 目的 1 常规排除椎弓 根先天变异 2 测量 椎弓根宽度以决定钉的直径 3 测量椎弓根与椎体纵轴所成的角 度 即 e 角 3 手术前 患者摆好体位后 C 形臂 X 光机平行手术床拍摄患者脊 柱侧位片 计算椎弓根 与手术床垂线所成的角度 即 f 角 4 进针点定位 暴露两侧关节突后 手术钳夹住关节突 拍摄脊柱正 位片 根据椎弓根与 钳的位置定位进针点 5 椎弓根三维定向仪 是我们新近发明的 可以从相互垂直的两 个面测量椎弓根进针的 角度 因为在三维空间里 相互垂直的两个平面上的角度完全可以 钉死 任何一条线的空间 角度 想一下 6 术中 椎弓根探针或三棱锥的方向被椎弓根三维定向仪读出的 f 角 e 角 所准确控制 椎弓根钉打入的关键是 f 角 e 角 的术中如何掌握 如果你也能 设计一种装置 可以术中准确比对 你也可以说 椎弓根钉打入可能最精确的方法 被找到了 现在术中导航已经出现 是高科技 但不会很快普及 assenlee 战友 战友 一枚准确无误的椎弓根螺钉的植入取决于若干个参数 进钉点 e 角 f 角 螺钉直径 进钉深度 后 4 个参数可在术前通过 CT 测量 或如楼主所言在 术中通过某种巧妙的装置和方法来准确 把握 但唯独进钉点 是器械测量很难保证万无一失的 也许只 有最先进的计算机导航系统才能做到 但在没有导航的情况下 只能凭借经验 众所周知 不仅胸腰椎进钉点依据的骨性标志完全不同 不同的 胸段也不同 身边很多人觉得骨性标志最好找 最有把握的是 L3 L4 但有时非常严重的腰椎退变 仍然会让人阴沟翻船 本 人见过很多例非常严重的关节突退变 关节突内聚 增生呈球形 向后向外增生突起的上关节突骨赘 其高度甚至几乎与棘突接近 什么 人字嵴 副突 外缘中线 裤衩裤裆 的根本找不到 对这 种情况 再好的小发明恐怕也帮不上忙 只能看术者经验了 请楼主不要见怪 我不是说你的发明没有价值 它肯定对初学者 能起到不少帮助 我只是想说 椎弓根技术同其他手艺一样 熟 才能生巧 做的多了就什么都不怕 反而 如果一上来就过分依 赖这类的辅助工具 可能倒不利于个人技术的提高和经验的总结 上个月去北京参加了第 12 届 APOA 手术观摩 看那些老外们做 的手术 方法和理念和我们的都差不多 唯一印象最深的是他们 打椎弓根钉的动作 开口 开路 探一下 攻丝 上钉 中间根本 不用 C 臂去透视 有几个甚至连探探骨道的动作都没有 开路 完直接上钉子 而术后照片放出来一看 绝对标准 不得不承认 人家做的太熟了 做的多了 自然就有这个自信 Tawanghu 战友战友 我想提供大家一个方法 这是我们科里面现在都用的方法 十分 简单有效 1 暴露出来双侧的小关节和横突后 按照胸椎和腰椎的通用进 钉点选择进钉点 一般腰椎就在副突和乳突之间平横突中点 胸 椎要偏上一点 最好术前就根据正位片子确定一下是不是横突中 点 好多是有差异的 十分重要 2 咬除部分骨后 不要用器械商带的乒乓球 选择一个克氏针 最好一般 1 0 较好 细的 用手刺入 边刺入边感触一下是不是 在骨头里面 在的话一般很清楚的有点阻力 如果阻力很大 估 计是紧贴椎弓根 否则很软就不在椎弓根 一般刺不动了 用血 管钳夹住测量实际长度一般和椎弓根长度差不多 胸椎一般 4 0 腰椎一般 4 5 就正好 多做几个手感好了基本不需要透视 当然不放心可以透一下侧位 3 注意克氏针要用细的才好 而且注意钝头在下面 用两只手操 作稳定 重要的是手感 感觉是不是在骨头里面操作 4 下面的拧入椎弓根就比较容易了 但是 在拧入钉时候一定要 注意方向 可以随时调整 而且拧钉是要有手感 一定有一定的 阻力 这要求最好不要攻丝 仅仅把入口攻一下就可以了 5 大家可以试一下 这是一个停好的方法 不拘泥于操作手册 因为有些配套的器械尽管很好 但是太烦琐 相信大家试过一定 不错的 59988688 战友 战友 各位都是高人 这么多高明妙招 具体操作和 tawanghu 战友的 方法异曲同工 差别不大 我谈谈我们科室对进针点的看法 一 胸椎 进入点 下关节突中点 垂线 与横突根部中点连接线 水平 的交叉线上 小关节突下 1mm 二 腰椎 水平线 横突中线 垂直线 经小关节外侧 上关节突外 缘更好 不过横突比较深 耐心剥离暴露清楚 进针点的骨嵴我们一般用尖嘴钳咬一下 去除软组织及少许骨质 以利克氏针定位 向中线倾斜 10 15 注意与椎体上缘平面平 行 掌握大概深度 3cm 手感很重要 这一点大家都认同 我们现 在做都用 C 臂 达不到那种完全脱离机器的熟练程度 现在医疗 纠纷太多 不照一下心里不踏实 大概过程是 常规入路暴露 定 进针点 打入定位针 现在很多厂家都带 C 臂投照 拔针打 钉 投照 出问题则修复 汗 固定架子 投照 剑飞战友 剑飞战友 关于胸腰椎椎弓根入点的选择 以上大家说的已经比较全面 各 种方法看术者喜好 但是 对于术中操作 我想提醒两句 1 选定 入点后 三棱锥开口后 可以适当大一些 以便椎弓根椎开路时 不被入点周围骨质阻挡而影响方向的把握 2 确定好大致方向后 适当用力谨慎开路 如遇到坚强阻力 建议先退出 重新选择方 向进入 务必顺应椎弓根方向 这样才能保证钉沿椎弓根进入 而不会穿破椎弓根周围皮质 尤其是外侧皮质 毕竟椎弓根内部 是松质骨 外侧是皮质骨 相对可以自动导向 前提是入点准确 并适当扩大 3 建议使用丝弓 这样可以保证置钉准确 操作中 仍应注意顺应椎弓根方向 换句话说 不应使用蛮力纠正入定方 向 4 术前一定要有清晰的腰椎正侧位片 正位片可以提示水平 方向上入钉位置 侧位片上可以提示垂直位上入钉位置 相对而 言 我认为椎弓根 CT 并没有那莫重要 以上浅见 希望指教 Wangxianquan 战友 战友 我谈一下个人的一点经验 在腰椎上 从上关节突下部进钉最好 钉子的外缘与上关节突外缘平齐比较好 根据不同的阶段选择 不同的内倾角度 这是椎弓根管道的后方开口的位置 按 weistei n 的方法 横轴上横突根部的中点比椎弓根的中心低了一点 椎 弓根中心应在横突根部的上中 1 3 交界处 内外侧的进钉点比椎 弓根中心偏外了一点 我不止一次看见过在关节突外缘进钉时由 于内倾角度不够 锥子一下子就猛地下去了 这是由于太垂直 锥子直接从横突根部穿出后从椎体旁滑出了 以前有 Steefee 法 由于用的是钢板 螺钉角度需要垂直打 所以他的进钉点位于 上下关节突的缝隙处 也很好的进入椎弓根 e 角和 f 角是解剖 的概念 在实际手术中不能按此角度进钉 除非你的进钉点绝对 位于椎弓根投影的中心 如果你的进钉点偏外 如 weistein 法 内倾角度可很大 可达 30 度 如果偏内内倾角度应缩小 如 Stee fee 法 垂直进钉即可 而采用钉子的外缘与上关节突外缘平齐 的方法 基本按 e 角和 f 角打钉 老花眼战友 老花眼战友 同意大家的意见 补充关于合并横突骨折的腰椎椎弓根置入的方 法 根据平片或 片 诊断横突骨折 一般横突基底部有约 0 2 0 5cm 骨质存在 小心显露该部分 骨质 其内侧即为上关节突外侧 取其根部上 与上关节外 侧线的交点作为进钉点 先用咬骨钳咬除部分骨质 露出松质骨 用手将打孔器轻松钻入 如自横突根部骨折 有两个方法可利用 一是用手指触及 横突根部骨折面 参照 进行定位 二是在控制骨折横突移位的 情况下 小心显露骨折横容的远侧端 将其置于正常位置 应确 认 后 按常规方法进行定位 应注意观察病人术前侧位片及其改俯卧位后侧位片的变化 对角度进行调整 对下腰椎更是如此 正侧位透视十分必要 大家对侧位很重视 常省去正位是不 对的 Wangxianquan 战友 战友 按照 weistein 法进钉时 内倾角度一定要至少 10 度以上 如果垂 直进钉 很容易噗哧一下 从横突的根部穿出 沿椎体的侧壁滑 出 让你出一身冷汗 不要紧 这时候只要调整进钉的角度 防止 螺钉进入原来的假道 拧完以后晃一晃螺钉 如果比较松 肯定 是进入原来的假道 在椎体的侧壁与腰大肌之间 Cxdnm 战友 战友 说复杂也复杂 说简单也简单 介绍两个实用技术 1 克氏针探 横突与椎弓交界处 2 自制一把椎弓根刮匙 3mm 宽 5mm 长 无弧度 边要锐利 不是捅进去 而是旋进去 让刮匙自己找位置 侧弯病人还透什么视 手感是最重要的 我的感觉 腰椎还是人 字嵴定位实用 咬掉副突 旋入刮匙 胸椎我觉得要打在横突中 线偏上一点 大家有没有发现这里也有一条嵴 就在这个嵴的稍 下一点 这个地方是椎弓根的中心 但是术中还是要透视 注意 e f 角 这是这一技术的基础 我只介绍自己的一点小手法 大家 指正 Bonesos 战友 战友 椎弓根钉打入方法楼上的说了许多了 我谈一点确认的方法 1 进钉时手感 如同插沙 2 在进钉点靠外要加大 E 角 靠内要减少 3 进钉后用椎弓根探子探四壁很管理重要 特别是内 下 底壁 不 管有无 C 臂 都必须探 最好是主刀和一助两人探 4 在上胸椎可以把肋骨头颈纳椎弓根宽计算 jm991028 战友 战友 国 内外腰椎的进针点有数种之多 各有优缺点 现在比较常用 的是 人字脊 上关节突根部后外侧的副突脊与峡部脊会合点 进针点 此位置变异小 出现率为 98 位置恒定 准确性高 我们的经验是 1 进针点的确定相当重要 一定要位置准确 我 们谓只为 不见兔子不撒鹰 2 用 T 型探钻沿进针点进入 把 握方向 此时手感非常重要 进入时有阻力但不费力 跟着感觉 走 3 探子试钉道无误后即可大胆拧钉了 我们用此法打椎弓 根钉 就一个 爽 hmily2003 战友 战友 定位方法有 1 Roy Camille 法 横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节突 中央的垂直线交点下 1mm 处 2 Weinstein 法 二分两横突的水平线与连接椎体上关节突的外侧 缘与垂直线的交点 3 Mager 法 上关节突外缘垂线与横突水平线的交点 4 Louis 法 水平线上经上关节突关节面下缘上方 1mm 垂直线 为如关节间隙呈矢状则经关节间隙最外缘 如呈额状 则取关节 突外三分之一 定向 矢状面角 sagital section angle SSA 植入 PS 后 PS 与上终板的 夹角为椎弓根螺钉矢状面角 PS SSa 简称 SSa SS a 角为 0 时 PS 系统最稳定 水平面角 transverse section angle TSA 植入 PS 后 PS 与椎弓根 轴线的夹角为椎弓根螺钉水平面角 PS TSa 简称 TSa 当 TSa 角 越小时 其位于椎弓根内的可靠性越高 关于 PS 植入的深度 临床实践表明 PS 占据椎体的百分之八十时较为适宜 hmily2003 战友 战友 进 针 点 进 针 方 向脊柱内固定 AO 上关节突外缘下方 关 节中心外 3mm 近横突基底 向中线成角 7 10 向尾端成角 10 20 上关节突外缘垂线与横突水平线交点 胸 腰椎部位向中线成角 5 L2 5 成角 5 10 S1 关节突外缘垂线 朝中线倾斜 指向骶骨岬前角 另法指向矢状方向或平行于骶髂 关节 此时进针点应轻度内移 指向骶骨侧块的前上角 侧块常较 疏松或空虚 软骨下骨最坚强 S1 尾侧倾斜 45 骨科手术图谱 赵炬才 小关节面中点外 3mm 垂线 横突基底上 1 3 水平线 两 线交点 根据平片 与椎体后缘垂直 与中线平行或成 10 15 夹 角 上关节突关节面外缘的垂线 与横突中点水平线的交点 同胸椎 L4 垂直进针 L5 尾侧倾斜 10 20 度 骨折内固定 AO 上关节缘的下方 距小关节中心外缘 3mm 靠 近横突基底 向中线倾斜 7 10 向尾侧倾斜 10 20 上关节 突外缘垂线 横突中点水平线 位上关节突与横突基底间交界处 向中线倾斜 胸腰椎联合部位为 5 L2 5 为 10 15 S1 关节 突外缘的垂线 关节突下缘的水平线 二线交点 指向中线 并 瞄向骶骨岬的前角 脊柱外科新手术 叶启彬 小关节面下缘 距关节面中线外侧约 3mm 因胸椎后凸 釘尾向头侧倾斜不同角度 向中线倾斜 T12 为 0 上关节突外 缘与横突中线的交点 因腰椎前凸 针尾向尾侧倾斜不同角度 L1 5 L2 5 10 L3 10 L 4 5 15 手术学全集矫形外科卷 黎介寿 紧靠上位椎体的下关节突 从关节突中点向外 3mm 靠近横突基 底部 向内成角 10 15 咬去横突利于定位 上关节突背侧 小关节间隙 上关节突外缘 的垂线 与横突中点水平线的交点 向内成角 10 15 枢法模 上关节突外缘的切线 与横突水平平分线的交点 S1 外 缘的切线和关节突下缘的切线的交点 向中线倾斜 并瞄向骶 骨岬 进入软骨下骨 骨科临床解剖学 郭世绂 T9 12 关节突中点偏外的垂线