抗菌药

抗,菌,药,丽水市中心医院药学部 姚坚戈,2011年世界卫生日主题,今天不采取行动明日将无药可医,常见感染性疾病的致病原,（一）细菌(G、 G）（二）真菌（三）支原体、衣原体（四）螺旋体（五）立克次体（六）寄生虫（七）病毒,常用抗菌药物分类、抗菌谱及作用特点,（一）、-内酰胺类（二）、大环内酯类（三）、克林霉素类（四）、多肽类 （五）、氨基糖苷类（六）、喹诺酮类（七）、四环素类和氯霉素类（八）、磺胺类（九）、硝基呋喃类（十）、抗真菌药,（一）-内酰胺类,1、青霉素类2、头孢菌素类3、头霉素类4、非典型-内酰胺类,1、青霉素类（一）,(1)主要抗G菌的窄谱抗生素： 注射用：青霉素G 口服用（耐酸）：青霉素V钾,1、青霉素类（二）,（2）耐酶青霉素： 苯唑西林（新青 ）氯唑西林、氟氯西林（用于耐药金葡菌感染）（3）广谱青霉素（对部分G菌有效）氨苄西林 、阿莫西林（羟氨苄青霉素）；对铜绿假单胞菌有效：哌拉西林、羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林。,1、青霉素类（三）,（4）与-内酰胺酶抑制剂的复合剂； 氨苄西林克拉维酸 阿莫西林克拉维酸钾 氨苄西林舒巴坦(舒他西林)， 哌拉西林+他唑巴坦,1、青霉素类（四）,青霉素类使用方法：配药液体以生理盐水为佳一次剂量药物溶于100ml药液中，配置后应在0.51小时内滴完，以减少过敏反应和避免效价降低,2、头孢菌素类（一）,第一代： 注射用：头孢噻吩（先锋霉素）、头孢噻啶（先锋霉素）、头孢唑啉（先锋霉素）、头孢乙腈（先锋霉素）、头孢匹林（先锋霉素）、头孢替唑、头孢硫泮、头孢拉定。 口服用：头孢来星（先锋霉素）、头孢氨苄（先锋霉素）、头孢拉定（先锋霉素）、头孢曲嗪、头孢羟氨苄、头孢沙定、氯碳头孢,2、头孢菌素类（二）,第一代头孢菌素抗菌谱及特点 1、对需氧G 球菌，抗菌作用比第二代略强显著超过第三代，仅少数对G有抗菌活性，头孢唑林抗G杆菌活性为此类中活性最强的一个品种。 2、对各种-内酰胺酶稳定性远较第二、三代差、可被G菌的-内酰胺酶所破坏。 3、对肾有一定的毒性，与氨基甙类或利尿剂合用毒性增加。该代肾毒性头孢噻啶最大，头孢噻吩次之，头孢唑啉、头孢拉定毒性较小或不明显。,2、头孢菌素类（三）,第二代：注射用： 头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢呋辛、头孢美唑口服用：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢替安酯、头孢丙烯。,2、头孢菌素类（四）,第二代头孢菌素抗菌谱及其特点： 1、对G菌作用较第一代略差或相仿；对G菌较第一代强，较第三代弱；对厌氧菌有一定作用，但对铜绿假单孢菌无效。 2、对多种-内酰胺酶稳定。 3、对肾脏毒性较第一代小。,2、头孢菌素类（五）,第三代： 注射用：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑南、 头孢地嗪、头孢宙兰、头孢咪唑、头孢匹胺、头孢哌酮、 头孢拉宗。 口服用：头孢克肟、头孢地尼、头孢布烯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯,2、头孢菌素类（六）,第三代头孢菌素抗菌谱及其特点： 1、对G 菌较第一、二代弱；对G包括肠杆菌、铜绿假单孢菌（头孢他啶、头孢哌酮最强）及厌氧菌如脆弱拟杆菌，均有较强的抗菌作用。 2、对-内酰胺酶高度稳定。 3、血浆半衰期长，体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入炎性脑脊液中。4、对肾脏基本无毒性。,2、头孢菌素类（七）,第四代： 头孢吡罗、头孢吡肟、头孢克定第四代头孢菌素抗菌谱及其特点对G、G、厌氧菌显示广谱抗菌活性，与第三代相比增强了G抗菌活性，特别对链球菌、肺炎球菌有很强的活性。对铜绿假单胞菌作用可与头孢他定匹敌。,2、头孢菌素类（八）,酶抑制剂复合剂：头孢哌酮钠/舒巴坦钠；头孢噻肟钠/舒巴坦钠；头孢曲松钠/舒巴坦钠；当与酶抑制剂合用时可使产酶性耐药菌由对药物耐药转为敏感。,3、头霉素类,头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺 头孢西丁抗菌谱类似于头孢二代，其他类似与三代特点：本类药物对厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强的作用。,4、非典型-内酰胺类,氨曲南：主要作用于G菌。常作为氨基甙类的替代品，与氨基甙类合用可加强对铜绿假单胞菌和肠杆菌属的作用。克拉维酸（棒酸）、舒巴坦：为-内酰胺酶抑制剂，与-内酰胺类合用增强抗菌作用。亚胺培南-西拉司丁（泰能）、美罗培南：对G、G需氧和厌氧菌包括铜绿假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌、耐药金葡菌、肠球菌脆弱类杆菌均有强大抗菌活性；对各种-内酰胺酶高度稳定。,（二）、大环内酯类,常用的大环内酯类：红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素。新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。 大环内酯类抗菌谱及作用特点：主要作用于G菌及某些G球菌（脑膜炎双球菌、淋球菌）、厌氧菌和军团菌、胎儿弯曲菌、衣原体、支原体等。抗菌谱略广于青霉素，对耐青霉素的金葡菌高效，不宜透过血脑屏障。克拉霉素与铋剂及甲硝唑联用用于幽门螺杆菌感染。,（三）克林霉素类,克林霉素类：林可霉素、克林霉素、克林霉素磷酸酯。克林霉素类抗菌谱：对G菌及大多数厌氧菌包括脆弱拟杆菌有良好的抗菌作用，对G菌无效。克林霉素类与大环内酯类作用机制为竞争同一受体（50s亚基），出现竞争性拮抗作用，不宜联用。,（四）多肽类,杆菌肽：用于G引起的皮肤感染、软组织感染、耳鼻部炎症。万古霉素、去甲万古霉素：去甲万古霉素作用略强于万古霉素，主要作用于G球菌和杆菌。对耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和肠球菌很少产生耐药。用于对青霉素耐药的金葡菌引起的严重感染、败血症肺炎和心内膜炎，尤其是克林霉素引起的假膜性肠炎。,（五）氨基糖苷类,氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、小诺米星。氨基糖苷类抗菌谱及作用特点：主要作用于G菌。铜绿假单胞菌只对庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感，其中妥布霉素抗铜绿假单胞菌作用最强，链霉素主要用于鼠疫杆菌和结核杆菌。氨基糖苷类主要不良反应：有耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻断作用和过敏反应。,（六）、喹诺酮类 （1）,常用喹诺酮类品种有： 吡哌酸、诺氟沙星（氟哌酸）、培氟沙星（甲氟哌酸）、氧氟沙星（氟秦酸）、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、加替沙星。,（六）、喹诺酮类 （2）,喹诺酮类抗菌谱及作用特点： 抗菌谱广，对G、G菌均有作用，尤其对G菌抗菌活性强；近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等G球菌抗菌作用增强，对支原体属、衣原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦增强，已用于临床的有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。,（七）四环素类和氯霉素类（1）,四环素类： 四环素、金霉素、土霉素、多西环素（强力霉素）、美他环素（甲稀土霉素）、米诺环素（二甲胺四环素）。 氯霉素类：氯霉素,（七）四环素类和氯霉素类（2）,四环素类及氯霉素抗菌谱及作用特点： 四环素及氯霉素类不仅对G 、G细菌有抗菌作用，而且对螺旋体、衣原体、立克次体、支原体、放线菌、阿米巴原虫等均具有较强的抑制作用，属广谱抗生素。对G菌四环素强于氯霉素，对G 菌氯霉素作用较强。由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高，且不良反应较多，目前临床应用受到很大限制。,（八）、磺胺类,口服易吸收：磺胺甲恶唑、磺胺嘧啶、复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP）、复方磺胺嘧啶（SD-TMP）；口服不易吸收：柳氮磺吡啶（SASP）；局部应用：磺胺嘧啶银、磺胺醋酰钠等。 抗菌谱及作用特点：磺胺类对G、G菌均有抑制作用、对衣原体、少数真菌、少数原虫也较敏感，对螺旋体、支原体、病毒感染无效。对立可次体不仅无效，反而刺激其生长。,（九）硝基呋喃类,常用品种有：呋喃妥因（呋喃坦啶）、呋喃唑酮（痢特灵）、呋喃西林。 硝基呋喃类对G、G菌均有杀菌作用，主要用于泌尿道（呋喃妥因）或肠道（呋喃唑酮）感染及外用消毒。,（十）抗真菌药,浅表部真菌感染：由各种癣菌引起，如手足癣、体癣、头癣、黄癣，主要侵犯皮肤、毛发、指（趾）甲等。常用的有灰黄霉素、制霉菌素、酮康唑、或局部应用克霉唑和咪康唑等。深部真菌感染治疗药物：两性霉素B 和氟康唑等。,丽水市中心医院抗菌药物分级目录,一、非限制使用 阿莫西林、阿洛西林钠、青霉素钠、阿莫西林钠克拉维酸钾、苄星青霉素、头孢拉定、头孢唑啉钠、头孢呋辛、头孢曲松钠、阿米卡星、氯霉素、红霉素、阿奇霉素（口服）、米诺环素、克拉霉素、克林霉素磷酸酯、呋喃唑酮、甲硝唑、环丙沙星、左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑（SMZco）、磷霉素钠、特比萘芬、伊曲康唑胶囊、氟康唑（口服）；,二、限制使用 哌拉西林钠他唑巴坦钠、阿莫西林钠舒巴坦钠、头孢硫脒、头孢甲肟、头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢地尼、头孢克肟、头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢米诺钠、拉氧头孢钠、依替米星、阿奇霉素（注射）、奥硝唑、莫西沙星、厄他培南、氟康唑（注射）、伏立康唑（口服）、伊曲康唑口服液。,三、特殊使用 氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南西司他丁钠、美罗培南、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、伏立康唑（注射）、伊曲康唑注射液、卡泊芬净、两性霉素B、替加环素。,分级管理制度,医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物,医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时门诊抗菌药物处方比例不得超过15%,控制指标,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1一2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规,抗菌药物给药次数及联合用药问题,（一）、给药次数,对时间依赖型抗菌药物应一日多次给药（一般为二次，严重疾病可四次） 对浓度依赖型抗菌药物可一日给药一次(重症感染者例外)。,1、时间依赖型抗菌药物,特点：当抗菌药物浓度已在MIC（最小抑菌浓度）之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强，而与细菌和药物接触的时间成正相关，杀菌活性更大程度上取决于接触时间。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素属时间依赖型抗生素，消除半衰期短，应一日多次给药（一般为二次，严重疾病可四次）。,2、浓度依赖型抗菌药物,浓度依赖型抗菌药物特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强，细菌与超过最低抑菌浓度(MIC)的抗生素接触后，短期内即被杀灭，并维持一段时间。 氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于浓度依赖型，制霉菌素、两性霉素B也是浓度依赖型抗生素，可一日给药一次(重症感染者例外)。,（二）抗菌药物联合应用时品种的选择,抗菌药物按作用方式分： 第一类：速效杀菌剂（繁殖期杀菌剂）（青、头孢、万古、杆菌肽） 第二类：缓效杀菌剂（静止期杀菌剂）（氨基糖苷类、多粘菌素类、利副平） 第三类：速效抑菌剂（四、氯、红、林可） 第四类：慢性抑菌剂（磺胺类）,几种联用情况分析,+ 1+12 青+链 头孢曲松+阿米卡星 + 1+11 青 + 红 四 + 头+ 1+12 红+庆大（注意：有耳毒性） 阿奇+阿米卡星+ 1+1=2 红或四+磺胺 罗红+磺胺 + 1+11或2 青+磺胺（用于流脑）,联用品种数量,联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,联合用药指征,1. 原因尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染,联合用药指征,4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 如：内酰胺类+氨基糖苷类 两性霉素B+氟胞嘧啶,四、外科围手术期的抗菌药物预防应用问题,1、类切口手术一般不预防使用抗菌药物，需要使用抗菌药物的几个高危因素2、外科常见手术预防用抗菌药物表 3、预防应用抗菌药物用药起始与持续时间,类切口手术需要使用抗菌药物 的几个高危因素,类切口手术一般不预防使用抗菌药物 高危因素 1.范围大、时间长 2.涉及重要器官 3.有异物植入 4.年龄70岁 5.糖尿病控制不佳 6.恶性肿瘤放、化疗中 7.免疫缺陷或营养不良,外科常见手术预防用抗菌药物表（1）,外科常见手术预防用抗菌药物表（2）,外科常见手术预防用抗菌药物表（3）,几点说明1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,预防应用抗菌药物用药起始与持续时间,给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,手术切口分类,1、类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者2、类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术3、类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者4、类（污秽-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术,单纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、内限手术（白内障）、单纯骨折切开复位术、疝修补、非创伤性路脑手术、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术。,类（清洁）切口,剖宫产、宫颈锥切、子宫次全切、输卵管切开和结扎术、骨科开放骨折、断指再植术、泌尿外科输尿管切开术、膀胱肿瘤切除、睾丸鞘膜切除、膀胱造口术、肾囊肿切开、肾取石术、肾切除、包皮环切术、阴茎手术、胃癌根治术、总胆管切开取石、肺切除术、阑尾切除、胆囊切除术。这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应分为类。另外，凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会阴部不易彻底消毒皮肤的切口也是类,类（清洁-污染）切口,化脓性阑尾炎、窦道切除、肛瘘、与口腔相通的手术如扁桃体、唇、腭裂手术属于类。,类（污染）切口,案例1,诊断 左下肢静脉炎 血栓性静脉炎处方