慢性支气管炎护理查房

护理查房护理查房 慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作 时间 时间 2018 8 31 地点 地点 医生办公室 主查人 主查人 赵丹 参加人员 参加人员 干内科全体护士 病史汇报 病史汇报 患者 22 床 吕运兰 男 95 岁 因 反复咳嗽 咳痰 10 年 加重伴发热 3 天 于 2018 8 15 平 车入病房 入院诊断 入院诊断 1 慢性支气管炎急性发作 2 肺占位性病变 3 胸腔积液 4 脑梗塞 5 非胰岛素依赖 II 型糖尿病 现病史 患者 10 余年来反复出现咳嗽 咳痰 每年发作超过三个月 多在感 冒 受凉后出现 发作时感胸闷 喘 憋 活动可加重 痰为白色脓痰 平 素用氨茶碱 抗炎药物治疗 病情时 有反复 三天前患者因空调受凉后再 发上述症状 咳嗽 咳痰明显 体温 38 在家用药物治疗 症状无缓解 为进一步诊治入院 入院情况 入院情况 患者神清 精神一般 食 欲较差 小便量少 偶有便秘 2018 8 16 患者因小便失禁拟行留置导尿术 但因患者尿道口狭窄 导尿管进入困 难 与家属沟通后暂予接尿器外用 2018 8 25 患者因排尿困难 请泌尿外 科行留置导尿术 操作顺利 引流出 澄清 淡黄色尿液 2018 8 29 17 55 患者导尿管内见肉眼血尿 遵医嘱给 予 0 9 NS 500ml 持续膀胱冲洗 22 00 引流出淡黄色尿液 8 30 7 00 患 者导尿管内又见肉眼血尿 遵医嘱给 予 0 9 NS 500ml 持续膀胱冲洗 患者 于 8 19 自解大便一次约 20g 8 25 给 予开塞露 20ml 纳肛 患者解出黄色干 燥大便约 50g 既往史 既往史 糖尿病 2 型 20 余年 口服 消渴丸 脑供血不足史 5 年 脑梗 塞 10 年 无药物过敏史 手术史 输血史 配偶已故 子女健在 家属关心 入院查体 入院查体 测 T 38 0 P 96 次 分 R 18 次 分 Bp 140 80mmHg 双 下肢萎缩 膝关节畸形 测随机血糖 4 9mmol L 自理能力评分 10 分 压 疮风险评分 11 分 跌倒坠床评分 55 分 管道滑脱评分 分 MEWS 评 分 1 分 Caprini 深静脉血栓评分 3 分 入院后医嘱予病重 心电监护 治疗 上予抗炎 化痰 降糖 活血化瘀 改善循环 抑制前列腺增生等对症处 理 护理上予咳嗽 咳痰护理 监测生命 体征 氧疗护理 排泄护理 管道护 理 用药指导 安全护理 相关检查结果 相关检查结果 2018 8 15 血常规示 中性粒细胞百分 比 83 2 白细胞 9 3 10 9 L 红 细胞 3 3 10 9 L 血红蛋白 122g L 红细胞压积 33 血生化示 氯 96 1mmol L 钠 134mmol L 肌酐 127umol L 降钙素原 0 16ng ml 脑利钠肽前体 435pg ml 2018 8 15 头颅 肺部 CT 示 1 考虑双 侧基底节 放射冠区多发腔隙性闹梗 死灶 部分软化灶形成 2 左侧枕叶低 密度灶 建议 MR 检查 3 考虑两肺上 叶占位性病变 性质待定 建议 CT 导 引下穿刺活检 4 左侧少量胸腔积液 5 肝脏多发低密度灶 建议进一步检查 2018 8 16 床边腹部超声提示 肝囊肿 前列腺钙化灶 用药指导 用药指导 抗炎 头孢孟多酯 止咳 化痰 盐酸氨溴索 营养脑细胞 小牛血清去蛋白 降糖 消渴丸 护理诊断及措施护理诊断及措施 一 体温过高 与慢性支气管炎并发感 染有关 1 协助适当饮水 2 予以温水擦浴 3 必要时遵医嘱给予退热药 二 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物 增多 黏稠有关 1 保持病室空气清新 温度保持在 18 22 湿度保持在 50 70 定 时开窗通风 减少探视 2 定时翻身拍背 鼓励病人咳出痰液 保持呼吸道通畅 必要时予以负压吸 痰 三 气体交换受损 与肺组织功能下 降有关 1 给予舒适体位 如 抬高床头半卧 位 侧卧位 2 痰液粘稠时遵医嘱予以雾化吸入 3 指导病人有效的咳痰必要时吸痰 四 活动无耐力 与卧床 自理能力 低有关 1 给予基础护理 满足生活需要 2 加强巡视 观察病人活动耐力是否 增加 并随时为病人解决生活需要 3 协助肢体功能锻炼 五 管道滑脱的危险 1 置管后 在体外用管道标识贴做好 标识 字迹清楚 床头悬挂防滑脱标 识 2 对患者安置的各种管道应妥善固定 3 严格交接班 观察管路的长度 判 断有误脱出 卧位改变时 保护管道 4 加强宣传和心理护理 告知患者及 家属置管的目的及注意事项 5 患者躁动时 专人看护或予适当约 束 注意约束部位的皮肤色泽 六 有受伤的危险 1 专人看护 正确使用床拦 防止坠 床 2 做好基础护理 满足患者生活 需要 3 正确使用约束带 注意约束 部位的皮肤色泽 4 保持全身皮肤及床单元清洁干燥 预防压疮 5 加强营养 预防低血糖 6 避免使用电毯 热水袋取暖 七 有感染的危险 与留置尿管 长期 卧床有关 1 定时协助翻身拍背 2 协助患者适当饮水 注意保持尿道 口清洁 必要时遵医嘱给予膀胱冲洗 八 有压疮的风险 与长期卧床 营 养不足有关 1 定时协助翻身拍背 避免局部长期 受压 使用气垫床 2 保持全身皮肤清洁干燥 床单元清 洁干燥 3 加强营养 九 有低血糖发生的风险 1 严密监测血糖变化 2 饮食指导 进食应定时 定量 3 观察有无出汗 头晕 乏力等不适 症状 一旦发生低血糖立即协助患者 进食 遵医嘱予以静脉输入葡萄糖液 体 严格监测血糖变化 十 便秘 与长期卧床活动少有关 1 多吃新鲜蔬菜 水果及含粗纤维的 食物 2 鼓励每天至少喝 1500 2000ml 的液 体 水 汤 饮料 3 指导患者家属进行环形按摩腹部促 进肠蠕动 必要时 及遵医嘱予以开 塞露纳肛 1 潜在并发症 阻塞性肺气肿 支气 管扩张症 七 护理措施 1 监测血压变化 2 饮食指导 低盐 低脂 低胆固 醇的饮食 少量多餐 多食蔬菜水果 和高纤维食物 保证充足的钾 钙摄 入 控制总热量 保持排便通畅 3 予安全护理 预防跌倒 坠床 4 疾病知识宣教 向病人家属解释 引起原发性高血压的各种原因 以及 高血压对健康的危害 引起病人足够 的重视明确坚持治疗的重要性 5 皮肤护理 1 压疮风险评估 建立风险评估单每 天评估 2 使用气垫床 3 严密观察皮肤情况 定时更换卧位 避免拖 拉 4 保持衣物 床单元平整 干燥 如 有潮湿及时更换