造血干细胞移植的适应症与疗效

造血干细胞移植的适应症与疗效,内容提要,造血干细胞移植适应症造血干细胞移植现状造血干细胞供者选择造血干细胞移植过程造血干细胞移植疗效小结,造血干细胞移植定义,经大剂量放化疗或其他免疫抑制预处理，清除受体体内的肿瘤细胞和异常克隆细胞，然后把自体或异体造血干细胞移植给受体，使受体重建正常造血和免疫功能，从而达到治疗目的的一种治疗手段。免疫重建及移植物抗肿瘤作用。造血重建。,造血干细胞移植分类,供体,同基因,异基因,自体,干细胞来源,骨髓移植,外周血干细胞移植,脐血移植,预处理强度,清髓干细胞移植,非清髓干细胞移植,受供体间HLA相关性,HLA全相合,HLA不全相合,HLA不合,自体造血干细胞移植示意图,异基因 造血干细胞移植示意图,Hematopoietic Cell Sources Tailored to the Patient,造血干细胞移植（受者）的年龄构成,异基因及自体骨髓移植的优点及存在问题,自体BMT时必须注意以下几个方面,肿瘤必须未累及骨髓,移植前骨盆未受过射线照射。年龄不宜过大。肿瘤必须对放、化疗敏感。自体骨髓移植有利于保护骨髓,免受放、化疗影响。不能防止放、化疗对心、肝、肾等脏器的毒性损害。,自体BMT时必须注意以下几个方面,自体骨髓成功的关键是：保存造血干细胞的活力和基本功能。骨髓采集后如置于常温下,骨髓在培养液或保存液内最长不能超过72小时。因此大剂量放、化疗须在短时间内完成,或者有时难以忍受。在-196长期保存。 对缓解期肿瘤(尤其是血液系统的白血病和多发性骨髓瘤)进行BMT,采集的骨髓最好能行体外净化,去除残存的肿瘤细胞,否则移植后复发率极高。移植后不出现GVHD,就不会出现抗肿瘤效应,故复发率极高。,造血干细胞移植患者选择,年龄：异体移植一般50岁以下；自体移植小于60岁，非清髓性可放宽至6570岁。对化疗敏感。心肝肺肾等主要器官功能正常。注：乙肝非移植禁忌症，但移植前应抗病毒治疗(如贺普汀)。糖尿病患者移植需慎重。,异基因造血干细胞移植供者选择,HLA相匹配（HLA A、B、DR）无传染性疾病年龄无限制，通常50%)CR1期有供者的高危及CR2以上的所有患者应进行allo-PBSCTCR1的标危患者是否行allo-PBSCT尚且不统一,CML的治疗评价,羟基脲/马利兰：很少改善细胞遗传学，不改善病程。IFN：与HU相比，5-OS提高约15伊马替尼（期试验，1106例） 伊马替尼 IFN/Ara-C 血液学完全缓解 97% 69% 主要遗传学缓解 87 35 完全遗传学缓解 76 nr（10）,移植VS格列卫,移植 伊马替尼优点 唯一治愈方法 耐受性好， 高遗传学缓解率缺点 年龄限制 2030无效 供者限制 是否能根治？ TRM DFS？ GVHD 耐药 继发肿瘤等,alloHSCT是否应作为CML的首选？,两种倾向伊马替尼：治疗36个月，反应良好，继续治疗。 失败， alloHSCT。 年龄45岁有HLA匹配的同胞供者。 年龄35岁有HLA匹配的无关供者。Hasford分类中“预后良好”者年龄上限减少10岁；“预后不良”者年龄上限增加10岁。,CML移植时机选择,在诊断后的l2个月内的首次缓解期。但亦有研究表明诊断后24个月内行移植治疗者与l2个月内实施者远期疗效无明显差别。,CML的移植疗效评价,造血干细胞移植治疗CLL,MM的移植选择,造血干细胞移植（自体）主要作为大剂量化、放疗的支持治疗，使HDT成为可能。Allo-SCT对年轻MM患者来说是唯一可能治愈的方法。,MM的疗效评价,传统化疗：VAD,MP等，有效率为4060% CR5%，中位缓解期23年，5年生存约2530%，10年生存5%。,移植与传统化疗方案的对比研究 N=200,MM的二次移植,二次移植的目的HDT+SCT的目的是为达到移植后 CR，以延长EFS及OS，争取分子水平的CR二次移植的优点二次移植可提高CR率，从32%到48% 。二次移植的时机二次移植一般在一次移植后6m内进行，最好是3-4m。,Single auto-transplantation VS Double auto-transplantation,Single doubleNumber 199 2007-EFS 10% 20%7-OS 21% 42%,NEJM,2003,影响自体移植的因素,2-MG水平CRP白蛋白浆细胞数细胞学异常：50%患者行FISH有13号染色体缺失低危组：低2-MG或低乳酸脱氢酶(LDH)及无细胞遗传学异常高危组：高2-MG伴细胞遗传学异常（亚二倍体/13染色体异常）,MM allo-PBSCT,年轻MM患者来说是唯一可能治愈的方法。年龄供者高TRM限制了allo-PBSCT的应用。非清髓造血干细胞移植可降低TRM，但用RIC治疗难治及复发的患者复发率仍较高可用于auto-PBSCT后巩固。,MM 清髓性 alloHSCT适应症,年龄55岁无移植禁忌症具有 HLA匹配同胞供者诊断时有预后不良的因素,MM Auto-SCT与Allo-SCT比较,EBMT经验：allo-BMT(SCT)1368例 vs autoBMT(SCT) 8362例后者生存率，EFS明显优于前者。Allo-SCT治疗相关死亡率高达30-40%。,Auto-SCT与Allo-SCT比较,美国单中心研究,Bone Marrow Transplant，2003，32：1145-1151,滤泡性淋巴瘤的ASCT治疗,复发FL,对于复发FL患者，ASCT治疗疗效较好，特别是对于移植前再次获得CR的FL患者，ASCT能明显改善DFS和OS,J Clin Oncol，2003,滤泡性淋巴瘤的ASCT治疗,CR1 的FL ASCT能提高CR 期患者DFS，但是否能改善 其OS还有待进一步研究 联合利妥昔单抗(美罗华)净化可提高疗效,中高度恶性淋巴瘤的治疗选择,对60岁以下复发的NHL患者，如果对化疗敏感，应选用APBSCT,中高度恶性淋巴瘤,CR1后NHL对于常规化疗5年生存期超过50% 的预后较好，进展缓慢的NHL，不主张首先使用造血干细胞移植治疗有不良预后因素的患者，主张尽早施行APBSCT,NHL移植的预后因素,对化疗是否敏感移植前治疗强度其它：LDH水平、全身状况、病理分型和病灶大小等,不同IPSS 组MDS预后（9.4INI-15.2 6.9INI-2 1.8 0.7High 0.3 0.2,Peter Greenberg ,et al. Blood,1997,89(6):2079,移植用于不同FAB分型患者,IBMTR等 Cutler CS, et al. Blood, 2004; 104: 579585,Results of Selected Studies of SCT for SAAStudy N Median Age Conditioning Match GF SurvivalKahl et al 81 25 (2-63) Cy ATG MRD 4% 15 y OS 88%Resnick et al 13 20 (9-55) Cy Flu ATG MRD 0% 5 y OS 84%Gupta et al 33 16 (4-45) Cy Alemtuzumab MRD 24% 5 y OS 81%Kim et al 113 28 (16-50) Cy ATG Procarbazine MRD 15% 6 y OS 89%,Passweg et al 181 16 (1-55) MUD 17% 5 y OS 39%Deeg et al 62 18 (1-53) Cy ATG TBI MUD 1% 5 y OS 61%Bacigalupo et al 33 14 (3-37) Cy ATG Flu MUD 18% 6 y OS 73%Kojima et al 79 17 (1-46) MUD 8% 5 y OS 60%,SCT治疗重型再障,Results of Selected Studies of SCT for SAA Study N Median Age Conditioning Match GF Survival Kahl et al 81 25 (2-63) Cy ATG MRD 4% 15 y OS 88% Resnick et al 13 20 (9-55) Cy Flu ATG MRD 0% 5 y OS 84% Gupta et al 33 16 (4-45) Cy Alemtuzumab MRD 24% 5 y OS 81% Kim et al 113 28 (16-50) Cy ATG Procarbazine MRD 15% 6 y OS 89%,Passweg et al 181 16 (1-55) MUD 17% 5 y OS 39%Deeg et al 62 18 (1-53) Cy ATG TBI MUD 1% 5 y OS 61%Bacigalupo et al 33 14 (3-37) Cy ATG Flu MUD 18% 6 y OS 73%Kojima et al 79 17 (1-46) MUD 8% 5 y OS 60%,SCT治疗重型再障疗效与年龄,年龄 5年生存率 90% CI 1020岁：(N=355) 87% (83%98%)2130岁：(N=266) 77% (71%82%)3140岁：(N=126) 68% (59%77%) 40岁：(N=111) 47% (35%58%),中国不同城市的SCT数量,中国SCT适应症（2009）,Autoimmune disease,AA,中国HSCT类型（2009）,Identicalsibling,Haplo,Unrelated,Auto,小结：血液内科造血干细胞移植选择适应症,急性髓细胞性白血病 ：高危组 急性髓细胞性白血病（包括del(5q)、-5、-7，Trisomy8、复杂染色体异常者）；对达到CR需2个以上诱导缓解疗程的AML；CR2患者首选异基因HSCT。标危组AML在CR1后有条件尽可能选择异基因造血干细胞。低危组AML( 包括 t(8；21)、inv(16)异常)CR1患者有同胞全相合供体和意愿者亦可行异基因HSCT。无供髓者的AML CR1，CR2患者可将自体HSCT作为常规治疗。,小结：血液内科造血干细胞移植选择适应症,急性淋巴细胞白血病： 高危组ALL（包括t (9；22),t (4；11)，t (8；14)，复杂染色体异常者）CR1患者；诱导缓解达CR需4周以上CR1患者；白细胞计数30109/L的CR1患者；CR2患者首选异基因HSCT。标危组ALL在CR1的患者，有同胞全相合的供体亦优先选择异基因HSCT。无供髓者的ALL标危CR2，高危CR1患者可将自体HSCT作为常规治疗之一。,小结：血液内科造血干细胞移植选择适应症,慢性髓细胞性白血病： 凡50岁以下有供髓者的患者只要没有HSCT的禁忌症都可进行Allo- HSCT治疗。年轻患者首选Allo-HSCT。移植的疗效与移植时病情和患者年龄相关。一般在慢性期一年内移植。慢性淋巴细胞白血病： 这也是一种迄今不能用化疗治愈的恶性病。虽然Allo- HSCT能治愈该病，但由于该病发病年龄大，很少有适于这一治疗者。仅选择较年轻的CLL患者在疾病早期可进行Allo- HSCT可望得到根治。,小结：血液内科造血干细胞移植选择适应症,骨髓增生异常综合征（MDS）：不经诱导化疗直接进行Allo- HSCT的疗效相同，故主张一旦诊为RAEB、RAEB-t、CMML后应尽可能早做Allo- HSCT，只要患者年龄55岁、内脏功能基本正常。RA阶段年轻患者有同胞全相合供体亦可选择。再生障碍性贫血： 有同基因供者立即行同基因HSCT。年龄较轻，尤其不足20岁的SAA患者如有HLA相同同胞时应首选Allo- HSCT，45岁以上患者可先用ATG/ALG，无效后再考虑HSCT。凡无同胞供髓的患者都应先用ATG/ALG。,小结：血液内科造血干细胞移植选择适应症,多发性骨髓瘤： 尽可