直击哮喘炎症,自由自在呼吸内科辅舒酮

,泰山医学院附属医院儿科 史宝海,内容,儿童哮喘诊断及治疗原则ICS是所有年龄段儿童哮喘治疗的首选药物指南推荐气雾剂储雾罐为首选治疗方案,儿童哮喘的定义,Papadopoulos et al. Allergy. 2012; 67(8) :976-997.,炎症是哮喘发病的主要原因,反复发作的：咳嗽喘息胸闷呼吸困难广泛多变的可逆性气流受限气道高反应性增加气道慢性炎症,实用内科学2005版；16471653; Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012.,诊断标准（临床表现典型）,符合第14条即可以诊断为哮喘,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志2008,46(10):745-753,诊断标准（临床表现不典型）,1. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷2. 临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加12或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1-2周）20,符合12条也可诊断为哮喘（5岁以下患儿不能很好配合，肺功能检查在该年龄段中不起主要作用）,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志2008,46(10):745-753,常见鉴别诊断,喘息性支气管炎,喘息性支气管炎多数发生于1-4岁,一般4-5岁即不再发病喘息性支气管炎一般有发热、白细胞减少或增加等感染表现，喘息随感染的控制而愈病情不严重，虽有喘鸣，却无明显呼吸困难起病较缓，喘息不表现为突发突止，程度减轻,病史、胸片或气管镜鉴别,支气管肺发育不良,异物吸入,张梓荆.进一步加强小儿哮喘与喘息性支气管炎的防治. 实用儿科杂志,1987;2(1):1Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012.,治疗目标,*哮喘控制的定义：无（或2次/周）白天症状无日常活动，包括运动受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性发作,哮喘的治疗目标是：达到并维持哮喘临床控制*,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012.,控制治疗 预防发作,分期哮喘需要长期治疗,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志2008,46(10):745-753,缓解症状,内容,儿童哮喘诊断及治疗原则ICS是所有年龄段儿童哮喘治疗的首选药物指南推荐气雾剂储雾罐为首选治疗方案,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012.,吸入糖皮质激素是目前最有效的控制药物，是所有年龄儿童哮喘治疗的首选药物,由于ICS在哮喘治疗中应用，哮喘死亡率和住院率均显著下降,虽然哮喘发病率逐年上升，但是由于ICS的规律使用，使得哮喘死亡率和住院率显著下降,Haahtela T et al.Thorax 2001;56:806814,辅舒酮显著减少急救药物使用,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,终点,*p0.05, *p0.01, *p1年)及防治前后肺功能、骨密度变化；未用丙酸氟替卡松防治的30例婴幼儿哮喘作为对照组。,黄英等.临床儿科杂志. 2004年; 22(12): 816-8.,辅舒酮显著改善哮喘发作,黄英等.临床儿科杂志. 2004年; 22(12): 816-8.,研究设计：对50例婴幼儿哮喘采用局部吸人丙酸氟替卡松(9个月1年)治疗，临床随访哮喘发作次数、程度、时间(1年)及防治前后肺功能、骨密度变化；未用丙酸氟替卡松防治的30例婴幼儿哮喘作为对照组。,氟替卡松生物利用度更低，安全性更佳,Derendorf H. Respiratory Medicine 1997; 91 (Supple. A), 22-28地塞米松说明书甲强龙说明书Gambertoglio JG, et al. Kidney Int. 1982;21(4):621-6.布地奈德说明书氟尼缩松说明书强的松说明书,辅舒酮不影响儿童HPA轴功能,Stefanovic IM, et al. Pediatr Int. 2011; 53(5):672-6,研究设计：28例18-52月龄的持续性哮喘患儿接受ICS FP100200ug/d治疗1年。患者根据临床参数分为2组，控制良好组（组1），控制不良组（组2）。每3月测量身高，以身高SDS表示。以mg计算每位患者所接受的FP的累积剂量。在研究开始及结束时测定清晨血清ACTH及皮质醇水平。,氟替卡松不影响儿童体格生长,Wasserman RL, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(6):808-18.,研究设计：一项随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究，纳入332位24-47月龄哮喘患儿。给予FP（含HFA抛射剂）44ug或88ugbid或安慰剂（仅含HFA抛射剂）12周。通过MDI加储雾罐及面罩给药。主要终点是测量24小时哮喘日症状分数的平均变化。以及包括不良反应、12小时尿皮质醇及生长情况在内的安全性评估。,改善哮喘症状,减少急救药物使用,降低急性发作,改善肺功能,安全性良好,最佳吸入激素,内容,儿童哮喘诊断及治疗原则ICS是所有年龄段儿童哮喘治疗的首选药物指南推荐气雾剂储雾罐为首选治疗方案,吸入疗法较全身用药更具优势,药物直达靶器官起效迅速所用药物剂量小 局部药物浓度高全身副作用最小,吸入给药,体循环,靶器官,杨世杰.,人民卫生出版社:43-44,目前常见吸入装置的种类,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012.,在欧洲，使用气雾剂治疗远多于雾化治疗,欧洲气雾剂零售数据1-2,总的平均零售率（%）：气雾剂48%，干粉剂39%，雾化吸入液13%,气雾剂优势3：简便易携带计量精确无污染通常费用低廉能在呼吸机系统中使用使用非常容易,1.ADMIT Poster Presentation at the ERS 2007 in Stockholm Wednesday, September 19, 2007.2.ADMIT Poster Report at the ERS 2007 in Stockholm Wednesday, September 19, 2007.3.Dolovich MB,et al.Chest 2005;127;335-371,气雾剂+储雾罐较雾化吸入治疗有更高的肺部沉积率,气雾剂+储雾罐与雾化吸入治疗药物皆为吸入性糖皮质激素,Bisgaard H,et al1(n=57),Bisgaard H, et al2(n=124),1.Bisgaard H.Journal of Asthma 1997;34(6):443-467.2.Bisgaard H.Arch Dis Child. 1995;73(3):226-30.,气雾剂+储雾罐和雾化吸入治疗哮喘疗效相当,一项随机化、双盲、双模拟、多中心、平行对照研究，入选151例年龄自6-16岁不等的中重度哮喘发作的患儿,分别接受MDI-S和NEB吸入丙酸倍氯米松药物，评估治疗4周的疗效,雾化剂常用于严重急性哮喘发作中，尽管MDI+储雾罐与其等效 GINA 2012,Bisca N.Respir Med. 2003;97 Suppl B:S15-20.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012.,1.辅舒酮处方资料..2.普米克令舒处方资料..,气雾剂治疗所需药物剂量远低于雾化吸入治疗，可能的全身副作用更低,气雾剂+储雾罐的治疗费用低1-3,*储雾罐考虑使用家庭自制储雾罐 费用=药物费用+雾化费用,1.辅舒酮处方资料..2.普米克令舒处方资料..3.上海综合类医疗服务项目和价格表.上海市物价局 2009.,辅舒酮气雾剂+储雾罐比雾化吸入治疗更方便,气雾剂+储雾罐吸入治疗:使用方便，可以随身携带，在医院外也可以使用,雾化吸入治疗：需要雾化吸入机器，多数患者只能在医院使用，对护士和患者都不方便,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012.,GINA推荐：儿童首选气雾剂储雾罐吸入法,儿童患者吸入装置的选择,pMDI：加压定量气雾剂,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012.,定量气雾剂（pMDI）+储雾罐（spacer）的使用方法,第1步拔掉盖帽，擦拭干净，并用力摇匀,第2步将气雾剂插入储雾罐放置口,第3步降储雾罐面罩抱