胎动异常及胎心监护的评估

胎动异常及胎心 监护评估,产前 姜芬芳 2013-5（学字号）,胎动 -宝宝和妈妈的最初的交流,一、概述,胎动是判断胎儿宫内安危的重要指标。胎动异常是胎儿缺氧的主要表现之一。胎动异常包括胎动过频及胎动减少。胎动过频目前尚没有确切的标准.依据孕妇平时感觉的胎动不同而不同。胎动计数每12h少于10次为胎动减少。缺氧时.首先出现胎动过频.然后胎动减少甚至消失.胎动消失24h内胎心消失。,胎动是胎儿在子宫腔里冲击子宫壁的活动.是反映胎儿生命情况的客观征兆之一。孕妇一般在妊娠1620周,便能感知胎动。胎动的次数并非恒定不变,妊娠2838周是胎动活跃期(正常胎儿1h胎动不应少于3 5次,12h的胎动次数为30-40次),以后稍减弱.直至分娩。,胎动在什么时候感觉到？,妊娠月份,声光刺激,羊水多少,孕妇的运动、姿势、情绪等,都可能引起胎动变化。某些病理情况或功能障碍,均可能导致胎儿宫内缺氧,出现胎动异常。常见原因如图1-7。,二、诊断流程（胎动异常的诊断流程.见图1-8 ）。,二、诊断流程,【说明与注意事项】胎动计数方法:孕妇每日旱、中、晚各数胎动1h,3h胎动之和乘以4为12h胎动数。若12h胎动数少于30次,为胎动减少,若胎动数超过前一日的50%,为胎动过频。胎动异常可以作为胎儿即将发生危险的警告信号。但是胎动是一种主观感受,受孕妇的性格、敏感程度、工作性质、羊水量、腹壁厚度、胎盘位置、药物、胎儿活动度及孕妇是否认真对待等因索的影响,个体差异较大。因此,需要进行产前监测来进行综合判定。,二、诊断流程,胎动异常是进行产前监测的指征之一，产前监测技术可以大体分为以下四类:胎动的评估;通过诱导宫缩或不诱导宫缩的胎心监护;胎儿活动及羊水情况的超声检测;胎儿脐血流监测。应该依据胎儿存在的潜在风险及现有的技术水平进行综合选择。,二、诊断流程,1.胎动计数 一般26-32孕周开始胎动计数.计数方法有多种，到目前为止还没有明确的证据表明哪一种方法更好。下面介绍两种方法。(1) Cardiff法:从旱上9:00开始计数，记录胎动10次所需要的时间。孕妇应该采用坐位或平躺。如果到晚上21:00胎动小于10次，应该进行进一步的评估。(2)Sadovsky法:饭后1h孕妇坐位或平躺，计数1h内的胎动.正常应该有4次;若1h内没有4次胎动，继续计数下一个小时的胎动，若还是不能达到4次，则应该进行进一步的评估。,二、诊断流程,2.无应激试验（NST）无应激试验在孕妇左侧卧位时进行2040min的胎心监测。正常的胎心率基线为110160/min，对于孕周32周胎儿监护40min内两次或者两次以上加速超过1 5振幅 /min，持续15s及以上可视为正常NST。对于孕周3.0,PI1.7,RI0. 7时多发生胎儿宫内窘迫。,三、处理流程(胎动异常的处理流程.见图1-9)。,一、胎心监护的重要意义,1.可以较客观的判断胎儿宫内安危情况，给临床提供正确的决策-国内外公认，胎心率（fetal heart rate,FHR）监护是目前判断胎儿状况的最佳手段，是确定是否行施剖宫产手术的重要依据 。 2.在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更多辅助依据举证处理的正确，而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。,二、胎心电子监护的操作要点,2007年,英国妇产科医师协会（RCOG）有关待产指南规范EFM的操作要点包括： 正确调试EFM仪器时间;在EFM图纸上应标明孕妇姓名、住院号;在EFM图纸上标注可能影响EFM结果的事件,并记录确切发生时间(阴道检查、硬膜外麻醉时等)负责医师应详细记录相关发现及其发生时间,并签名;产后负责医师应在EFM图纸上记录分娩方式及时间;EFM与病历资料一并妥善保存。,三、认识胎心监护的基本图形,为了能正确 分析异常图形，首先了解正常图形的特点是非常重要的，一幅记录完好的胎心率图，主要保持着一定振幅波动的基线组成，其间可由胎动影响而出现心率加速，或在出现宫缩时发生各种类型的减速 。 在判断一张监护结果时，首先应大体观察具有一定波动的胎心率基线是否正常，亦即是否波动在120bpm160bpm之间。其次观察有无伴随胎动出现的心率加速，以及受宫缩影响的心率减速。进而再分析各种减速，及胎心率基线细变异的类型，最后结合临床得出结论。,1.胎心率基线： 是指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。通过监护仪描记的胎心率图，是一条波动起伏的带状曲线，曲线中央的一条假想线，就是胎心率基线水平，也即是胎心率基线。胎心率基线大体分为过速、正常、过缓三大类 ； 如何确定FHR基线有时尚需仔细辨认，一般而论，基线位于：无胎动时。无分娩活动时。宫缩间歇。胎儿不受刺激时。加速或减速之间。胎心率曲线很易受体位、胎动及情绪等影响而变化，在确定基础胎心率值时，必须在心率平稳后至少10min大体不变时才能判断。,正常胎心率基线：110-160次/min胎心过速:胎心率基线160/min胎心过缓:胎心率基线110/minFHR持续160次/分甚至180次/分，或FHE持续110次/分甚至15s,但不超过2min.孕32周以下：胎心加速10/min,持续时间10s,但不超过2min.延长加速：胎心加速持续210min；胎心加速=10min则考虑胎心率基线的变化。,加速,加速,5、早期减速（ED）,指伴随宫缩胎心率对称性渐进性减慢及恢复。胎心率渐进性减慢指从开始到胎心率最低点时间=30s.胎心率减慢程度是从开始下降到胎心率最低点。早期减速最低点与宫缩高峰一致。大部分早期减速开始、最低值及恢复与宫缩开始、峰值及结束相一致。多发生在第一产程的后期，为宫缩时胎头受压兴奋迷走神经引起，不受孕妇体位和吸氧而改变，可受阿托品改变。,ED,6、变异减速（VD）,指胎心率突然显著减慢。胎心率渐进性减慢指从开始到胎心率最低点时间=15/min,持续时间=15s,但不超过2min。变异减速与宫缩无固定关系。,变异减速一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。日本将变化减速分为轻型、重型两种。轻型变化减速为FHR下降持续时间少于60秒，振幅下降水平尚未低于60bpm。重型为FHR减速持续时间大于60秒，振幅下降60bpm以下（图3-7）。轻VD是继续观察的对象；重VD如经母体翻身不能解除，又不能在短时内分娩，应考虑剖宫产。,VD,7、晚期减速（LD）指伴随宫缩胎心率对称性渐进性减慢及恢复。胎心率渐进性减慢指从开始到胎心率最低点时间=30s.胎心率减慢程度是从开始下降到胎心率最低点。晚期减速发生延后于宫缩，胎心率最低点晚于宫缩。大部分晚期减速开始、最低值及恢复延后于宫缩开始、峰值及结束。晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现，需要紧急处理。尤其是10分钟内连续有2-3次晚减出现需要及早干预。,LD,三种典型图形比较,波形特点：早发减速及迟发减速都是升降缓慢的标准图形，变化减速则形状各异、升降迅速。 与宫缩的关系：早发减速和迟发减速与宫缩的时间关系一致，但早发减速的开始与宫缩曲线的上升同步，其波谷与宫缩波峰基本互相对应。而迟发减速的开始及其波谷分别落后于宫缩曲线的上升及其波峰。 FHR基线及其下降幅度：早发减速时，FHR曲线的变化范围一般不大，即基线大多正常，下降振幅一般在20bpm30bpm，大多小于50bpm（图中涂黑的区域表示FHR变化范围）。迟发减速往往由较高的FHR基线开始，其变化范围可大可小，在严重缺氧时，FHR下降至60bpm者也不少见。 -见图示,图形比较,8、延长减速（PD）指胎心率显著减慢。延长减速程度应=15/min,持续时间=2min,但不超10min。延长减速=10min 则考虑胎心率基线变化。孕期延长减速图形 -其特点是正常范围内的FHR基线突然下降30bpm40bpm60bpm，持续时间一般为1.5min2min3min或更长。往往在医生为之着急时，曲线迅速回升，并维持在原正常基线水平 。,孕期PD图形的发生原因,迷走神经暂时占优势。FHR基线的维持是靠植物神经调节的结果。但比较而言，至妊娠晚期时易出现迷走神经优势。恰在某一段时间内，交感神经暂时被迷走神经所抑制发生PD，往往不经处理便可自行回升，并随后出现明显的胎动及加速，因而不是缺氧。仰卧位低血压综合征。处理或验证此种原因的最好方法是令孕妇翻身，危急图形可经翻身瞬间消失，因为翻身不仅可以消除脐带受压，而且有可能立刻缓解被压的母体大血管或胎盘，胎儿血循环得以恢复。胎儿缺氧（IUGR及羊水过少等）。在胎儿缺氧的情况下，减速也是胎儿对低氧的一种保护机制。除及时令母体翻身、给氧、补充液体外，如胎儿能存活可考虑剖宫产。胎儿心脏房室传导阻滞或先天性心脏病。应该用胎儿心电图或M型超声心动图检查。,伴随宫缩的延长减速图形 （1）尾部延长的减速 .（2）融合减速：未能在下一次宫缩前，完全回升到原基线，而与下一次减速相连接的图形。此图形多见于胎儿娩出期，说明脐带受压及胎儿缺氧，应急促娩出胎儿。（3）终末减速或终末心动过缓：是指胎儿娩出前，正常FHR急速下降，并持续在低水平，而且波动较小的图形 。如在数分钟内（不超过10min）分娩结束，便称终末减速，这种情况，对胎儿得分影响不大。如减速时间超过10min，则为终末心动过缓，是胎儿危机的表现。究其原因，大多是脐带受压 。,终末减速或终末心动过缓,9、正弦波胎心基线呈现平滑正弦波样摆动，频率固定，每分钟35次，持续=20min.胎儿贫血HB 70g/L，胎儿脑干缺氧可导致出现正弦波，遇到这种情况，立即终止妊娠。,正弦波,10、宫缩正常宫缩：观察30min，10min内有5次或者5次以下宫缩。宫缩过频：观察30min，10min内有5次以上宫缩。当宫缩过频时应记录有无伴随胎心率变化。,四、预测胎儿宫内储备能力,1.无应激试验（NST):是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿的储备能力。最早可于28W以上进行，孕妇半仰卧位或半侧卧位 ，确保将超声探头放在胎儿背侧胎心音最响处，20min为一次 。,胎心率基线120160 bpm； 20分钟内至少有3次以上伴随胎心率加速的胎动， 胎动时胎心率加速幅度15 bpm，持续时间15秒； 胎心率基线长期变异振幅6-25bpm，周期3-6bpm。 除遇见伴有胎动的“V”型减速外，通常的自发宫缩不出 现减速现象。 出现胎儿醒睡周期（20-40分钟），如监护时间内无 胎动及加速，通过外界刺激或其他方法唤醒胎儿，重 复20分钟而出现胎动及加速者，仍可诊断为反应型。,反应型,NST诊断标准,NST监护图,胎心率基线120160 bpm ；监护20-40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速， 经刺激后胎心率仍无明显加速；伴胎心率基线长期变异减弱或消失，振幅小于 5bpm，周期小于3bpm；胎儿醒睡周期不明显；须排除镇静、降压药物的影响。在未用镇静、降 压药物外一般情况下很少60分钟不发生胎动。,NST诊断标准,无反应型,NST无反应型,符合下列任何一条应列为NST可疑型： 在20分钟内仅有1次或1次以上伴胎心率 加速的胎动；胎心加速幅度15bpm，持续15秒；基线变异减弱；胎心率基线水平异常(160bpm或120bpm) 存在自发性变异减速。,NST诊断标准,可疑型,临床意义及处理 （1）反应型 提示胎儿中枢神经系统发育良好，99以上的胎儿在一周内是较安全的；但高危妊娠也存在假反应型。 建议：重复NST次数，每天1-2次。联合BPS、B超及脐动脉血流检测。必要时CST检测胎儿宫内储备功能。（2）无反应型 提示胎儿有窒息。无反应型NST约有20的胎儿预后差。但需排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠情况。 建议：重复NST次数或延长监护时间至120分钟。应用各种方法刺激胎儿。如2次NST无反应可行OCT 或CST检测。联合BPS、B超及脐动脉血流检测。,2.缩宫素激惹试验（OCT） 宫缩应激试验(CST): 是诱发宫缩后用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。诱发方式：静滴缩宫素，乳头刺激法。,OCT实施方法,先行NST 20min40min，无明显胎儿窘迫及启动宫缩的禁忌症者方可行OCT。催产素2.5单位加入5%葡萄糖液500毫升中静脉点滴。起初滴速为5滴/min，至每10min有3次宫缩（持续40s60s）为止，滴数不再增加。正常宫缩建立后，若无严重减速，监护记录至少持续40min以上。试验结速后，停止滴入催产素，监护直至宫缩消失为止 。,宫缩应激试验的诊断标准:,1.阴性-无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，一周内无胎儿死亡危险； 2.阳性-LD或重VD连续出现为阳性，是胎儿缺氧的表现。如LD连续发生在3次宫缩以上，或多发LD持续15min，或重VD经翻身无效，又都是在产程较早期，即不能很快经阴道分娩者，是剖宫产术的指征。 3.可疑阳性有间隙的晚期减速或有明显的变异减速； 4.可疑的过度刺激宫缩频率1次2分钟，或每次宫缩持续时间90秒，且每次宫缩胎心均减速。,Fischer评分；,将上述指标相加：4分为阳性5至7分为可疑8至10分为阴性,胎监图形与剖宫产,1.剖宫产参考图型 （1）胎心率过速 （2）轻度变化减速 （3）早发减速 （4）胎心率轻度过缓,2.剖宫产术图型 （1）迟发减速 （2）重度心动过缓 （3）重度变化减速 （4）胎心率基线变异消失,特殊FHR图形,（一）复合减速图形产科条件是多种多样的，且产程中的变化迅速而复杂。故往往并非单一因素致某单一图形，而有可能是两种以上的因素同时起作用。可想而知，这就有若干图形重合为一的减速，