椎管内麻醉手术后外周神经并发症

椎管内麻醉手术后外周神经并发症 手术后当听到麻醉的病人出现了外周神经并发症 下肢某一区域麻木 疼痛 下床后某一条腿无力 垂足 走路使不上劲 腰间盘手术后术前症状毫无改善 甚至加重 走路时呈现 跨阈步 术后第一天一切正常 而第二天发现一侧或双侧 下肢运动失灵 等等 椎管内手术后外周神经并发症可能的原因 1 麻醉操作直接损伤 2 局麻药的神经毒性作用 3 手术操作刺激 压迫可能原因有 等 4 手术体位不当对外周神经压迫 牵拉 5 原有疾病 椎管狭窄 糖尿病 一 麻醉操作损伤 麻醉操作 穿刺针或硬膜外导 引起的脊神经根损伤多发生在后根 损伤当时病人有 触电 感或疼痛感 术后一般无明显的感觉异常 特点及预后 神经根损伤严重者术后可出现感觉缺失 但仅限于 1 2 根脊神经支配的区域 且感觉缺失的平面与穿刺点位置一致 若为脊神经后根损伤 则疼痛严重 相应区感觉异常 麻木 窜电样感觉 感 觉减退或消失 若为交感神经损伤则为灼痛 若前根损伤则为节段性瘫痪 肌无力 肌萎缩 根痛症状一般在两周内可消失 而一些麻木区域则需数月方可痊愈 单纯的穿刺针造成的脊髓和神经根的损伤症状可能很轻微 神经受损的症状可能在 数日到数月后消失 若局麻药注入脊髓或神经根则很可能造成永久性神经损伤 如何减少神经机械性损伤发生的风险 对凝血异常的病人避免应用椎管内麻醉 或仔细地调整麻醉操作的时间 以减少 椎管内血肿的发生 细心地实施操作 包括严格的无菌操作 仔细地确定椎间隙的水平 良好地控制 穿刺针和导管的置入 在实施操作时保持病人清醒或轻微镇静 以免不良征兆被全身麻醉或深度镇静所 掩盖 对已知合并有硬膜外肿瘤的病人实施椎管内麻醉前仔细地进行风险利益评估 放射线引导有利于穿刺针的精确定位 但不能完全避免神经损伤的发生 穿刺时如伴有明显的疼痛 应立即撤回穿刺针 椎管狭窄手术的麻醉选择要格外慎重 二 局麻药局部毒性作用 局麻药神经毒性的强弱局麻药神经毒性的强弱 国外报道 利多卡因 研究最多 利多卡因 研究最多 丁卡因 布比卡因 氯普鲁卡因 丁卡因 布比卡因 氯普鲁卡因 卡波卡因 罗哌卡因 左布比卡因 罗哌卡因 左布比卡因 地布卡因 丙胺卡因 托尼卡因等局麻药的神经毒性损害 均有临床报道 我省遇到的主要是布比卡因 或 布比卡因 或 局麻药神经毒性的特点 相同剂量的局麻药小容积 高浓度更易损害周围神经的结构与功能 即高浓度的局 麻药毒性大于低浓度 由其是腰麻 不应以高浓度小剂量小容量来调解麻醉平面 同时加入肾上腺素更加重局麻药的毒性 局麻药神经毒性的发生 与手术中体位 器械过度牵拉 挤压神经等均使其发生率增加 可能与机械作用使局部血液供应失调 生化环境改变 神经电生理改变有关 暂时性神经病理学综合征 TNS TNS 代表局麻药周围神经毒性损害谱中最低端综合征代表局麻药周围神经毒性损害谱中最低端综合征 其主要发病机理 是神经细胞电生理学紊乱 组织病理学变化与感觉神经评分结果 相一致 组织病理学变化与神经细胞内 Ca2 浓度 脑脊液中谷氨酸水平增高幅度 亦相关 多见于 SA EA 也有报道 感觉异常或敏感为其主要症状 多见臀 股 腿等处 烧灼样 放射性疼痛为主要 症状 可沿下肢放散至其末端 50 或背侧 50 100 其程度轻重不一 相当于视觉模拟评分 AS 2 9 5 分 持续时间一般在 SA 完全恢复后 24h 内 少数可达 2 5d 甚至 10d 但也有持续时间 较长 严重的局麻药毒性作用 截瘫 国内报道病例足月妊娠妊妇剖宫产 5 例 年龄 24 26 岁 无妊高症及其它器质性 疾病 行布比卡因 CSEA 术后 1 2d 发生神经损害征 双下肢截瘫 MRI 等检查 无异常发现 诊断为双下肢功能障碍 其主要原因为局麻药神经毒性损害局麻药神经毒性损害 5 例给予的提示 应避免高浓度 SA 宜采用较低浓度局麻药作 SA 腰部 CSEA 术后镇痛 避免采用 PCEA 如采用避免加用局麻药 局麻药中避免加用肾上腺素 局麻药周围神经毒性的防治 1 椎管内与周围神经阻滞时 不宜混合肾上腺素 2 脊髓与神经血液供应失调 神经病理损伤 牵拉与压迫时 不宜采用神经阻滞 建议改 换麻醉方法 以避免神经毒性的发生 3 局麻药浓度的选择 在满足手术要求的前提下 宜低不宜高 尤其蛛网膜下间隙阻滞 必要时增加容积以降低浓度 4 无特殊情况不宜采用单侧腰麻及鞍麻 易导致蛛网膜下间隙内局麻药分布异常 使其积 存在小范围内 5 为维持血液动力学的稳定 不宜将阻滞平面控制在较窄的范围内 腰 2 以下 6 采用连续蛛网膜下间隙阻滞连续蛛网膜下间隙阻滞应谨慎 妊娠期妊娠期 局麻药的药效学和药动学的特点 妊娠期神经纤维对局麻药的敏感性增强 脑脊液中孕激素浓度增高 直接增强了局 麻要的作用 脑脊液 CSF 的 pH 值对局麻药也有影响 产妇分钟通气量增高 处于轻度呼吸 性碱中毒 CSF 的 pH 增大使更多的局麻药处于非离子状态 能通过血 脑屏障 故局麻药的药效增高 剖宫产时 血浆中的局麻药浓度 腰麻仅为硬膜外麻醉的 5 妊娠期局麻药中毒的阈值有下降 妊娠期低蛋白血症使非结合的局麻药增多 非结合的局麻药可通过胎盘 增加对胎儿的毒性 胎盘对药物的转运能力常用脐带静脉血和母体静脉血中的药物浓度比值 即 UV