二级综合医院评审细则二类指标分值表

1 二级综合医院评审细则二类指标分值表 一 执业与管理 一 执业与管理 200200 分 分 一 依法执业 20 分 五 教学与科研管理 15 分 二 组织机构管理 20 分 六 信息管理 30 分 三 人力资源管理 30 分 七 财务管理 30 分 四 医疗与应急管理 25 分 八 医院建设 设备 安全和后勤管理 30 分 二 质量与安全 二 质量与安全 600600 分 分 一 医疗质量管理组织体系健全 15 分 十一 检验专业质量与安全管理 30 分 二 实施全面质量管理与持续改进 30 分 十二 病理质量与安全管理 30 分 三 医疗技术准入管理 20 分 十三 医学影像专业质量与安全管理 30 分 四 患者重点安全目标监测 20 分 十四 药事质量与安全管理 30 分 五 非手术科室质量与安全管理 25 分 十五 输血质量与安全管理 20 分 六 手术科室质量与安全管理 50 分 十六 医院感染质量与安全管理 40 分 七 门诊工作质量与安全 30 分 十七 病历质量管理 30 分 八 急诊质量与安全管理 30 分 十八 护理质量与安全管理 100 分 九 重症监护病房质量与安全管理 30 分 十九 饮食及营养治疗 10 分 十 传染病管理 20 分 二十 临终关怀与疼痛管理 10 分 三 知情与服务 三 知情与服务 100100 分 分 一 知情同意 12 分 四 规范服务 16 分 二 病人权益 16 分 五 医德医风 21 分 三 健康教育 12 分 六 规范收费 23 分 四 效率与效益 四 效率与效益 100100 分 分 一 医院经济运行状况 25 分 二 工作效率 35 分 三 社会效益 40 分 2 一 执业与管理 一 执业与管理 200200 分 分 项目项目 评价要素评价要素分值分值评价内容与方法评价内容与方法扣分标准扣分标准评价结果评价结果 查看 医疗机构执业许可证 正本及 副本 医疗机构执业许可证 在有效 期内 按时校验 法人 床位数或诊疗 科目等注册事项发生变化时应及时办理 变更注册登记 未按时校验扣 3 分 未 及时变更注册扣 2 分 实地查看并核实 未经批准不得擅自 改变 加挂机构名称及诊疗中心名称 名称不规范扣 5 分 1 医疗机构及工作人员依法执业 8 实地查看 并核实 医疗机构不得出 租 转让或承包科室 病区 诊室 有出租 转让或承包科 室 病区 诊室等情况 扣 8 分 2 按照 医疗机构管理条例 的规定 重点考核诊疗科目许可情况 5 实地查看 医疗机构执业许可证 正本 及副本 变更记录 发现诊疗科目与执业许 可证不符不得分 3 落实 执业医师法 护士管理办法 医疗广告管理办法 等规定 严禁非 卫生技术人员从事诊疗活动 严禁发布 非法医疗广告 5 执行技术人员执业资格 技术准入管理 制度 医院制定各专业技术岗位各级人 员任职资格条件 专业技术人员应具备 相应岗位任职资格 不得超范围执业 查岗位设置文件 查看人事名册 查验 卫生技术人员的执业资格证和执业证 查看医疗广告审查证明 未落实各岗位任职资格 条件扣 1 2 分 如发现 有卫生技术人员非法执 业违法发布或变相发布 医疗广告行为不得分 一 依 法 执 业 20 分 4 接受卫生行政部门监督 落实监督意 见 2 查看卫生行政部门监督意见书 未落实监督意见不得分 监督意见落实不到位扣 2 分 3 项目项目 评价要素评价要素分值分值评价内容与方法评价内容与方法扣分标准扣分标准评价结果评价结果 1 组织机构设置 10 1 1 医院功能建设符合区域卫生规划 学 科建设 人员 床位配置合理 提供与 其功能 任务相适应的医疗服务 2 到当地卫生主管部门了解该院规模 专 科建设 贵重设备是否按区域卫生规划 设置 查看上级批准文件及医院组织架构模式 图 科室设置 床位 人员比例情况 医疗机构发展建设 设 备违反当地区域卫生规 划扣 1 分 无医院组织架构模式图 扣 0 5 分 科室 床位 人员比例不合理扣 0 5 分 1 2 实行院级领导分工制 院级领导精通 管理知识 把主要精力用于医院管理工 作 把质量 安全管理作为重点 有任 期管理目标 建立失职与责任追究制 3 查看领导班子成员名单及合理分工的文 件 提供院长办公会议记录文件和职能 科室设置情况 员工访谈 了解院领导抓医院管理及质 量安全工作情况 领导班子结构不合理 分工不明确扣 0 5 分 院领导研究医疗质量与 病人安全议题所占日程 比重 30 扣 1 5 分 视 员工对领导班子的评价 情况酌情扣分 1 3 建立院 科两级管理责任制 2 有明确的职能科室 科主任管理目标及 奖惩制度 体现能者上 庸者下的动态 管理 查院 科两级管理目标责任制及其落实 情况 查医院奖惩制度及实施情况 有 记录 结果与科主任任职挂钩 无科室管理目标责任制 扣 1 分 抓质量 安全 措施不到位扣 1 分 无 奖惩制度或不落实扣 0 5 分 二 组 织 机 构 管 理 20 分 1 4 科室负责人为科室管理第一责任人 对科室员工进行继续教育和培训 负责 工作沟通与协调 监督工作落实情况和 员工工作表现 有检查数据和信息用于 改进科室管理 1 查医院及科室员工继续教育制度及档案 材料 档案完善率 100 无员工继续教育制度扣 0 5 分 医院未建立继 续教育档案扣 0 5 分 达标率达不到规定要求 每低百分之一扣 0 1 分 4 项目项目 评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 评价结果评价结果 1 5 建立健全内部管理组织 明确职能 履行职责 定期活动 2 建立医疗质量管理委员会 病案管理委 员会 药事管理委员会 医院感染管理 委员会 输血管理委员会 学术管理委 员会 设备与物资管理委员会 医学伦 理委员会 安全管理委员会 健康教育 委员会 继续医学教育委员会等管理组 织 查核医院有无建立各管理组织及各 委员会的工作制度 工作职责 走访部 分委员会委员 查活动记录和会议记录 了解活动开展情况 各委员会职责不明确扣 0 5 分 未定期开展活 动或无实质活动内容扣 0 5 1 分 2 规划 计划管理 8 2 1 医院制订中 长期发展规划和年度工 作计划 4 规划与计划体现先进性 可行性 突出 质量 安全目标 管理部门和临床共同 参与制定医院的发展规划和年度工作计 划 查阅医院中 长期发展规划和年度工作 计划文件 有无召开全院职工大会传达 并认真组织落实 长期规划和年度计划 落实情况有效果评价 员工访谈 员工对医院发展愿景是否了解 员工对本年度工作计划的知晓程度 1 医院无中 长期发 展规划扣 2 分 2 年度工作计划落实 不到位酌情扣分 2 2 职能部门负责规划 计划监督与落 实 4 医院制订各项阶段性任务目标 保证规 划 计划按时完成 有绩效与目标偏差 比较分析 检查有关记录及比较分析资料 无记录扣 0 5 分 无绩 效与目标偏差比较分析 扣 0 5 分 二 组 织 机 构 管 理 20 分 3 医院文化建设 2 结合医院实际 开展医院文化建设 视员工对医院文化建设 了解 认同情况酌情扣 5 分 项目项目评价要素评价要素分值分值评价内容与方法评价内容与方法扣分标准扣分标准评价结果评价结果 1 有与医院发展相适应的人才培养规划 与人力资源配置方案 15 查阅人力资源统计报表和医院文件 制定人力资源配置原则和方案 有随 工作任务进行编制增减与人员储备和调 动的机制 未制定人力资源配置原 则和方案扣 1 分 无人 员增减和调动机制扣 1 分 1 1 员工需求计划 员工构成 和资质满 足工作需要 5 卫生技术人员占全院总人数 三级医 院 75 二级医院 75 护理人员占卫 技人员数 50 护理人员 床位 0 8 1 病房护士 床位 0 6 1 一项达不到标准扣 5 分 三 人 力 资 源 管 理 30 分 1 2 制定全员培训方案 继续教育规划 医院为员工培训提供设施和时间 所有 员工均能接受在岗培训和其他教育 以 保持或改进技能与知识水平 10 查看医院卫生专业技术人员继续教育 计划 登记 学分制及考核制度 查看住院医师培训制度 规范和实施 记录 查看继教设备设施 有卫生技术人员 继续教育制度 计划 实施记录及其必 要设施 对卫生技术人员有系统的学分 制管理制度及档案 专业技术人员考核 低年资住院医师 三基考试每年不少于 1 次 合理投入卫生技术人员继续教育资源 如经费 设施 设备等 建立专业技术人员技术档案 未建立制度和方案扣 1 分 其它一处不符合要 求扣 0 5 分 6 项目项目 评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 评价结果评价结果 2 有与医院发展相适应的人员聘用 资 质认证及实际能力评价制度和方法 15 2 1 聘用人员结构 梯队合理 所有员工 按医院岗位职责定位 5 查看人力资源统计报表 各类卫生技术人员的年龄 学历 职 称层次科学合理 医生配置满足三级查房 护士配置满 足等级护理等 病房护士 病房床位 三级 0 6 1 二级 0 6 1 卫生技术人员 床位 三级 1 15 1 二级 0 90 1 各级重点学科主任必须是副主任医师 以上人员担任 各类卫生技术人员结构 比例梯队一项不合理扣 2 分 各级重点学科主任不是 副主任医师以上人员担 任扣 1 分 2 2 建立员工绩效评估体系 5 建立员工绩效评估的办法 查相关资料 无办法扣 2 分 执行不 到位扣 3 分 三 人 力 资 源 管 理 30 分 2 3 各级管理人员均应接受专业管理培训 具备岗位资格和职业化管理能力 5 医院建立各级管理人员培训计划 医院各级管理人员每年参加管理知识 培训 近两年中接受相应管理和法律知 识培训人员 40 近两年中各管理部门 的主要负责人中 接受相应管理和法律 知识培训人员 70 医疗 护理等质量 管理部门主任 100 查看医院文件及培训记录 抽查 3 5 名管理人员培训资料 一项达不到要求扣 1 分 项目项目 评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 评价结果评价结果 7 1 医疗管理职能部门应加强对临床 医 技 药学部门质量管理 评价和监督工 作 对急症科 手术室 ICU 等重点部位 有专门监管制度 4 查阅管理标准及工作记录 未建立标准扣 1 分 监 管不力扣 1 分 2 职能部门具备处理异常医疗信息 医 疗纠纷 应急事件和医患关系协调能力 建立医疗事故和医疗纠纷预警 应急处 置机制以及医患矛盾排查调解机制 4 有异常医疗信息报告制度 职能部门 对异常医疗信息应具备分析与应急处理 能力 考核医院对医疗投诉渠道与处理的程 序 制度与主管部门的运行情况 检查前两年中医院发生医疗纠纷 事 故的处理结案情况 查阅记录 举实例 剖析 无报告制度扣 1 分 发 现有医疗投诉不调查 不处理扣 2 分 发现一 例严重差错无登记扣 1 分 或医疗事故不及时 报告扣 2 分 无正确处 理总结经验教训及整改 措施扣 3 分 发生二级 以上医疗事故不得分 无三项机制不得分 发 生一起到省赴京重复访 扣一分 发生一起到省 赴京集体访扣 3 分 扣 完为止 四 医 疗 与 应 急 管 理 25 分 3 建立突发公共卫生事件应急处理与救 治体系 制订人员紧急替代制度 院内 外各种突发事件等应急预案 具备应对 社区紧急情况 流行病 自然灾害等能 力 4 查核 医院有突发公共卫生事件 灾害 事故等应急处理预案 含应急队伍组织 设备 物资 药品 通讯 接纳成批伤 病员的预备方案 并组织演练 模拟演 练方案 活动记录 无突发公共卫生事件 灾害事故应急处理预案 扣 2 分 无组织演练扣 3 分 处理突发事件不 力扣 2 分 4 有传染病与突发公共卫生事件报告制 度 4 查看有关制度及记录 无报告制度扣 4 分 有 但执行不好扣 3 分 5 政府指令性任务及社会公益性活动完 成情况 9 参加卫生下乡 支农 对口支援贫困地 区等社会公益性活动 承担突发公共卫 生事件和重大灾害事故紧急救治任务 完成政府指令性任务比例 100 查看资料 不参加公益活动不得分 拒绝承担紧急医疗任务 不得分 救援任务完成 不力酌情扣分 项目项目评价要素评价要素分值分值评价内容与方法评价内容与方法扣分标准扣分标准评价结果评价结果 8 1 承担临床教学与基层进修任务 2 查看教学计划 教学大纲及接受带教 进修等资料 无教学计划扣 1 分 未 承担教学任务不得分 2 有教学管理组织 教研室 组 教 学计划及落实措施 3 实地查看教研室设置及管理情况 查看 有关教学资料 设置不合理 酌情扣分 无教学计划扣 1 分 未承担临床教学任务不 得分 3 教学管理制度健全 设施完善 3 实地查看管理制度及相关教学设施 教学管理制度不健全扣 1 分 教学设施不能满 足教学需要扣 1 分 4 师资队伍梯队合理 教学方法先进有 效 2 师资队伍符合临床教学编制要求 采用 先进教学方法从事临床教学工作 访谈 部分师生 了解临床教学工作开展情况 达不到编制要求扣 1 分 带教满意率低于 85 扣 1 分 五 教学 与科 研管 理 15 分 5 制订医院科研发展规划 年度计划 各级人员科研目标 管理制度与奖励办 法 有专项科研基金及科研成果 5 重点检查科研立项 获奖项目等级及原 始档案资料 无科研奖励办法扣 2 分 无获奖科研成果不得分 六 信 息 管 理 30 分 1 信息系统满足医院管理和临床工作需 要 5 信息系统能够以各临床病区的 住院 病人的医嘱 为主要信息源 医嘱系统能够实时采集信息与整合全 院主要服务流程 至少应整合药房 医 技收费等流程 分步适时建立影像管理系统 实验室 信息系统 ICU 与手术麻醉信息系统等 在适宜时机 整合各信息系统构成完 整的临床信息系统 为临床提供的是动 态的信息 满足临床医疗质量与病人安 全管理的需要 创造条件提供医学文献查询 双向远 程会诊与教育等服务 查看资料 医院信息系统满足医院管理 临床 护理 医技及相关部门的信息输 入 输出需要 视医院信息系统建设情 况 酌情扣分 9 项目项目评价要素评价要素分值分值 评价内容与方法评价内容与方法扣分标准扣分标准评价结果评价结果 2 能够系统 及时 准确地收集 整理 分析和反馈有关医疗质量 安全 服务 费用和绩效的信息 5 1 查看文件 有医院信息管理组织体系 包括管理与技术支持两个方面 2 现场查看信息中心或中心机房 网络 布点及硬件满足需要 3 现场查看 能随时调阅医疗质量 安 全 服务 费用和绩效信息 统计部门 每季度有统计信息情况简报 年度有综 合统计分析报告 未建立组织体系扣 1 分 网络建设一处不能满足 需要扣 0 5 分 不能现 场调阅有关信息扣 1 分 未按期提供简报或报告 扣 1 分 3 医院信息系统 符合 医院 信息系统基本功能规范 的规定 能够 实现信息共享 并逐步与其他医疗机构 卫生行政部门实现信息共享 5 查看文件 医院信息系统符合 医院 信息系统基本功能规范 的要求 查原始资料 在医院信息系统建设中 对临床科室 辅助科室 管理部门的需 求进行分析 并对实际满足程度进行评 价 现场查看 能够实现信息共享 不符合规范要求扣 1 分 无原始需求分析或不能 满足实际需求扣 0 5 分 4 信息系统运行稳定 安全 5 查看文件 信息系统管理日志 规章 制度 操作规程 应急方案等文件 包 括系统参数修订 数据字典维护 用户 权限控制 系统和数据安全 数据备份 与灾难恢复 故障排除等内容 查工作记录 信息管理部门有保障信 息真实性 准确性 安全性 保密性的 督察记录 对存在问题有分析和整改措 施 有效果评价的规范与记录 一处不符合要求扣 0 5 分 5 建立病历查阅制度及程序 确保信息 资料的保密 安全和完整 3 查看制度及程序 登记是否符合 医疗 事故处理条例 有关规定 未建立制度扣 1 分 登 记不规范扣 1 分 违章 查阅不得分 6 医院要使用标准化的诊断编码 操作 编码 符号和定义 2 抽查病历 20 份 未使用标准诊断编码不 得分 发现 1 份不规范 扣 1 分 六 信 息 管 理 30 分 7 医院图书 期刊满足医疗 教学 科 研等需要 提供电子阅览和检索服务 以最新的信息资料支持医疗 教育 科 5 实地查看 图书馆条件 图书 杂志种 类 数量 电子阅览及检索操作 无电子阅览系统扣 1 分 不能提供检索服务扣 1 分 10 研和医院管理工作 项目项目评价要素评价要素分值分值评价内容与方法评价内容与方法扣分标准扣分标准评价结果评价结果 1 按照国家有关规定 制订医院财务工 作管理规范 2 检查落实卫生部 医疗机构财务会计 内部控制规定 试行 情况 一项达不到要求扣 0 5 分 扣完为止 2 医院财务 预算 决算 5 查核医院财务管理 预算管理 决算情 况 了解是否严格执行预算及相关规定 无预算不得分 落实不 好扣 1 分 3 加强医院收入管理 2 检查医院收入管理制度及岗位责任制 各项收入由财务部门统一核算 统一管 理 严禁设置帐外帐和 小金库 发现问题扣 2 分 4 加强医院成本核算 降低医疗费用 4 检查医院及科室成本核算 成本效益分 析和控制病种费用的措施规定 一项制度未建立扣 0 5 分 5 加强医院内部财务管理和内部控制 定期进行财务分析 4 进一步完善医院内部财务管理制度 内 部审计制度 内部稽核制度 财务分析 报告 有专人负责内部审计 至少每季度进行一次财务分析 一项制度未建立扣 0 5 分 无专人负责扣 0 5 分 未定期进行财务分 析扣 1 分 6 建立医院综合目标奖惩与考核制度 2 检查医院综合目标奖惩考核制度及落实 情况 考核内容体现 质量 安全 服 务 管理与绩效 无方案和考核制度不得 分 落实不好酌情扣分 7 规范经济活动决策程序 实行重大事 项集体讨论制 领导负责制和责任追究 制 3 1 查看相关文件 建立重大经济项目集 体决策机制和重大经济事项领导负责制 和责任追究制 对重大投资项目有可行 性报告和投资效益分析 2 抽查 5 项 50 万元以上经济项目 有 申报审批材料及医院领导会议讨论记录 未建立相关制度扣 1 分 有一项未按规定报批或 无会议讨论记录扣 1 分 无可行性报告和投资效 益分析扣 0 5 分 8 评价医院固定资产管理情况 2 查看医院固定资产购建 处置 维修保 养等管理使用情况 无固定资产管理规定扣 1 分 自行处置不得分 每年应盘点固定资产一 次 做不到扣 1 分 七 财 务 管 理 30 分 9 医疗服务收费规范 透明 实行医疗 服务价格公示 医药费用查询 出院结 算清单制度 3 建立收费服务规范 公示服务价格 提 供一日清单和医药费用实时查询 未进行价格公示不得分 未提供费用实时查询或 未提供一日清单者不得 11 分 10 执行国家招标采购政策 按照合同 采购 合理使用 3 查看基建 设备 药品 高值耗材等招 标采购情况 未执行招标采购不得分 项目项目 评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 评价结果评价结果 医院发展符合区域卫生规划和医疗 机构设置规划 医院要制定总体建设规 划 2 查看文件 医院建设业务用房 扩大床 位 设置分院或其它分支医疗机构等发 展建设 经过卫生行政部门和其它有关 部门的审批 有批复文件 一项未经过审批不得分 无总体规划扣 1 分 实地检查 建筑符合 综合医院建设标准 和 综合医院建筑设计规范 楼层建筑 电梯 护栏 楼道和安全通道符合建筑 安全要求 1 处不符合要求扣 1 分 财务 药库 药房 档案室设立防盗 报警系统 定期安检 并有记录 1 处不符合要求扣 1 分 医院建筑符合 综合医院建设标准 和 综合医院建筑设计规范 布局体现 以人为本 满足医疗服务流程需要 3 医院挂号 门诊 急诊 划价 收费 化验 取药 入院 出院等建筑布局及 人 物的流向科学合理 标识清楚 方 便病人和员工 室内采光 色彩设计等 符合卫生学 美学要求 达不到要求酌情扣分 八 医院 建设 设备 安全 和后 勤理 30 分 3 设备 设施安全运转 有应急措施 3 实地查看及查看检查记录 电力 水 废弃物 通风设备 医疗 气体和其他关键系统应有专人管理 定 期检查维护 并有维修保养计划和记录 具有双路供电系统和自备发电配送能 力 保证手术室 导管室 产房 重症 监护病房 急诊科 血液透析室 输血 1 种设备 设施不符合 要求扣 1 分 无定期保 养 维修记录扣 2 分 有 1 种设备出现故障未 得到及时维修扣 2 分 12 科 血库 等重点部门用电需求 严格按操作规程使用设备 设备故障 时维修程序完善 项目项目 评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 评价结果评价结果 4 建立健全医疗设备购置与更新制度 定期对大中型医疗设备合理应用情况进 行效率 效益分析 要收集医疗设备监 测资料 用于计划升级或更新设备 一 次性医疗用品管理情况符合法规要求 有专门医学工程人员负责医疗设备的运 行 维修 质控及维护 3 有无健全工作制度和管理制度 查核抽验 3 6 件大型设备运行分析文件 档案 大中型医疗设备的成本分析的原 始资料 报表 报告 了解大中型医疗 设备的购置与更新情况 查一次性材料 三证 情况 医疗器械设备完好率 95 大型医疗器械设备使用率每周 30 小时 大中型医疗设备管理不 到位 使用 维护 保 养不好适当扣 1 分 无 大型设备成本分析扣 1 分 一次性材料 三证 不全不得分 设备完好 率 使用率达不到要求 扣 1 分 5 落实大型医用设备准入管理制度 3 检查大型医用设备购置与更新的的可行 性论证文件 配置与更新批复或配置许 可证等 无许可批文不得分 消防通道畅通 消防设施齐全 标志 醒目 设有消防预警系统 实地查看 现场测试预警系统 消防设施 1 处不符合要 求扣 1 分 有全院消防系统布局图 专人管理消 防设施 有定期检查更换计划和记录 现场查看和查看资料 无专人管理扣 1 分 无 定期检查记录扣 1 分 八 医院 建设 设备 安全 和后 勤理 30 分 6 实施安全管理程序 有应对火情 烟 雾及其他紧急情况的应急预案 4 有火灾事故的应急预案并定期演练 有演练记录 有紧急状态时与外界联络 的可靠方式 现场考核 抽查 2 名后勤 安保人员 查证各种消防设施使用可靠 使用方法正确 未定期演练扣 1 分 无 可靠联络方式扣 1 分 1 人不能熟练操作扣 1 分 13 7 制订后勤服务流程 落实物流配送服 务规范 2 查看后勤物资供应部门服务流程 现场 查看物流配送是否及时 无误 患者 医务人员对医院后勤服务满意度 90 无服务流程不得分 服 务不及时扣 1 分 服务 满意度达不到要求扣 1 分 项目项目 评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 评价结果评价结果 8 危险物品及要害部门管理 10 有 放射性同位素使用许可证 无 许可证 扣 2 分 有医用放射性物质 剧毒试剂等危险 物品的安全管理制度和安全保障措施 专人管理 做到危险物品帐 卡 物一 致 储存与使用有严格的程序 一项达不到要求扣 1 分 8 1 建立医用放射性物质 剧毒试剂等危 险物品的安全管理制度 有关于危险材 料盘点 处理 储存和使用及控制 销 售计划 2 有定期检查 并有记录 查看资料 无定期检查记录扣 2 分 8 2 有处理放射事故等意外事件的应急预 案 2 有处理放射事故等意外事件的预案 并 定期演练 查看资料 随机抽查 2 名相 关人员对预案的知晓程度 无预案不得分 未定期 演练扣 2 分 1 名人员 对预案不知晓扣 2 分 制定重要部门的安全管理制度和措施 定期检查 并记录 查看资料 无安全管理制度或措施 扣 2 分 无定期检查记 录扣 2 分 八 医院 建设 设备 安全 和后 勤理 30 分 8 3 加强对放射科 检验科 医用氧舱 同位素室 氧气供应室 危险品仓库 配电室 压力容器及电梯等重要部门的 安全管理 2 各重要部门的安全措施到位 实地查 看 一处不符合要求或有安 全隐患扣 2 分 14 查相关科室 相关设备获得相关管理部 门验证与验收资料 无相关文件资料扣 1 分 项目项目 评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 评价结果评价结果 医院有医疗废物管理的规章制度 处 理医疗废物的人员应该进行专门培训 有发生意外事件应急预案 查资料 无制度扣 0 5 分 无培 训计划扣 0 5 分 医疗废物按国家有关规定分类收集 密闭运送 现场查看 不能分类处理不得分 包装物与容器符合国家规定 外标识 明确 现场查看 不符合规定不得分 医疗废物交接登记内容完善 登记资 料齐全 有专人管理 查资料 看登记 内容 登记内容不完善扣 0 5 分 医疗废物暂时储存设施及设备符合国 家要求 暂时存放时间不得超过 48 小时 现场查看 1 项不合格 扣 0 5 分 微生物培养物不能直接倒入下水道 丢弃前必须高压蒸气消毒或焚烧 现场 查看 未做到扣 5 分 八 医院 建设 设备 安全 和后 勤理 30 分 8 4 医疗废物及污水处理符合规定 4 尚未建立医疗废物集中处置设施地区 的医院有符合国家要求的焚烧炉 废气 排放符合国家标准 现场查看 不符合标准扣 0 5 分 15 有污水管理制度 处理设施及专人负 责 有污水化验制度 污水排放符合国 家标准 医疗机构污水排放标准 查资 料 查记录 一项达不到要求扣 0 5 分 二 质量与安全二 质量与安全 600 600 分分 项目项目 评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 评价结果评价结果 1 质量管理组织机构设置合理 满足质 量管理与持续改进需要 6 医院设置院 科二级质控网络 有网络组 织图 医疗 护理管理部门中设专职质控 员 科室设兼职质控员 各级质控人员有 明确职责与分工 质控组织不健全扣 4 分 质控人员职责不落实扣 2 分 院长重视质量管理工作 定期 不定期 召开相关会议研究医疗质量 医疗安全等 问题 有会议记录 无记录扣 2 分 院长定期到临床检查 督促 处理医疗 质量相关重大问题 查活动记录 无记录扣 2 分 一 医疗 质量 管理 组织 体系 健全 15 分 2 质量管理实行责任追究制 院长 科 室主任为院 科质量管理第一责任人 9 职能部门开展质量教育 监督 检查与 持续改进活动 有工作计划 检查与持续 改进记录 无计划 无记录扣 1 分 16 了解科主任科室医疗质量管理工作情况 发生医疗质量 安全问题能否及时处理 有无整改措施 无整改措施扣 2 分 根据 医疗事故处理条例 建立医疗 质量与安全管理处罚规定 不落实处罚规定扣 2 分 项目项目 评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 评价结果评价结果 有质量管理与持续改进实施方案 包括 检查标准 考核方案及改进措施等 无实施方案扣 3 分 1 医院要有全面质量管理与持续改进实 施方案 职能部门履行指导 检查 考核 评价和监督职能 2 查阅医院全面质量管理方案实施情况和 效果评价 无年度效果评价不得分 落实首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者 抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对 制度 病历书写基本规范与管理制度 交 接班制度 临床用血审核制度等核心制度 医疗质量管理职能部门有检查核心制度执 行情况的工作记录 查阅制度文件及实施 记录 缺一项制度扣 2 分 无 核心制度的检查情况记 录扣 2 分 扣完为止 2 落实医疗质量和医疗安全核心制度 6 抽查运行病历和出院病历 检查核心制 度落实情况 一处不符合制度要求扣 2 分 3 加强质量关键过程流程管理 主要指 危重病人管理 围手术期管理 输血与药 物不良反应 有创诊疗操作等 5 有质量关键过程管理流程和制度 有明确 的监控指标和内容 抽查 2 3 个病区 查 阅资料 实地考核 了解医务人员执行情 况 每项执行不好扣 2 3 分 二 实施 全面 质量 管理 与持 续改 进 30 分 4 加强重点部门及重要岗位的管理 5 建立重点部门及重要岗位 如急诊科 手 术室 ICU 供应室 输血科 麻醉科 检验 病理 药事 护理 门诊 感染 病案管理等 监管制度 医疗质量管理部 门每月至少一次检查 监控有记录 无制度不得分 无落实 记录扣 3 分 17 5 加强全员质量和安全教育培训 转变 质量和安全意识 3 有职工质量和安全教育培训计划 每半年 开展一次全员质量和安全教育 有培训记 录 查阅职工培训原始资料 现场提问职 工培训情况 重点访谈科主任和护士长 一项不符合要求酌情扣 1 分 6 医疗技术人员均应接受心肺复苏技术 培训 并掌握正确的复苏技术 4 要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术 现场抽查 3 4 人 1 人不合格扣 1 分 7 医院应建立先进可行的医疗质量评价 方法 确保医疗质量的持续改进 5 医院采用培训 监督 检查 分析 评价 反馈 公示 奖惩等方法 持续改进医疗 质量 现场查看工作实际状况 看质量存 在问题是否得到持续改进 无改进方法扣 2 分 无 持续改进措施扣 3 分 项目项目 评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 评价结果评价结果 按照卫生行政部门相关规定 有新技术 新业务管理考核制度 建立技术审批 准 入 应用 监督与评价制度 并进行全程 跟踪管理 查相关资料 无制度扣 1 分 无资料 记录不得分 建立医疗技术档案 新技术 新业务档 案完备率达到 100 档案不全每份扣 0 5 分 1 落实医疗技术审批 准入 应用 监 督 评价制度 严格新技术 新业务准入 与管理 10 有开展新技术项目应急处置预案 无应急预案扣 2 分 未 落实记录酌情扣分 查医疗技术 科研项目档案 不符合法律法规要求不 得分 2 医疗技术 科研项目开展应符合法律 法规要求及医学伦理道德规范 5 人体试验项目应履行知情同意和谈话签 字手续 并有医学伦理委员会论证报告 未履行知情同意和谈话 签字手续不得分 无论 证报告扣 1 分 三 医疗 技术 准入 管理 20 分 3 具有与开展的技术或项目相适应的技术 力量 设备与设施 以及确保患者安全的 方案 当技术力量 设备和设施发生改变 可能影响到医疗技术的安全和质量时 应 当中止该技术 按规定进行评估后 符合 规定的 方可重新开展 5 有开展新技术 新业务的专业技术人员 查看资格证书 职称证书与培训证明 审 核专业技术人员的实际技术能力是否达到 要求 1 项不符合要求扣 1 分 18 有相应的设备与设施 查看设备配置和 设施情况 有新技术开展中的评估制度 中止制度 以及重新开展该技术的制度 建立落后技术力量 设备与设施淘汰机 制 项目项目 评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 评价结果评价结果 1 正确辨识患者及手术部位 4 患者身份辨识至少采用 2 种辨识方法 避 免错误的手术部位 错误的手术患者及错 误的术式流程 现场检查落实情况 达不到要求扣 4 分 2 增强医患沟通的有效性 3 与患者沟通应采用患者理解的语言并保证 沟通效果 现场抽查落实情况 达不到要求扣 3 分 3 提高使用高危险药物及物品的安全性 3 高危险药物及物品应标识醒目 放置安全 使用高危险药物前应进行充分安全性论证 并做好应用后的不良反应安全检测 现场 检查落实情况 一项不符合标准扣 2 分 四 患者 重点 安全 目标 监测 20 分 4 改进使用输液泵的安全性 3 输液泵应定期进行安全性及计量准确性检 测 并作好观察记录 现场检查落实情况 达不到要求扣 3 分 19 5 改善临床警示系统的有效性 2 临床警示系统 如紧急呼叫 分级护理 饮食标识等 应准确有效 确保患者得到 正确的监测与警示 现场检查落实情况 达不到要求扣 2 分 6 降低院内感染的风险 5 评价职能部门及关键部门 有完善医院院 内感染规范 根据患者病种及其感染性 采取消毒隔离措施 减少院内感染的风险 无配套文件不得分 达 不到要求扣 3 分 项目项目 评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 评价结果评价结果 查阅科室全面质量管理实施计划及实施 情况 无实施计划扣 3 分 1 科室制订 全面质量管理实施计划 执行住院患者入院 出院标准 6 落实患者入院 出院标准 未落实扣 3 分 抽查住院病历 检查 制订诊疗计划人员资质 普通患者诊疗 方案由主治医师以上人员确定 疑难 危 重患者诊疗方案由副高级以上人员确定 1 人次不符合规定扣 1 分 五 非手 术科 室质 量与 安全 管理 25 分 2 为住院病人制订适宜的诊疗计划 6 诊疗计划应与病人病情相结合 并随病 情变化调整 检查计划 治疗计划 计划 调整分析和检查结果分析等 应在病历中 记录体现 一份病历不符合要求扣 0 5 分 20 3 病种质量控制 8 抽查 20 份出院病历 重点考核本科前 5 位住院病种 要求疾病诊断与鉴别诊断明 确 治疗方案正确 检查与处理适宜 用 药合理 安全 处理急危重症及时 有效 入出院诊断符合率三级 95 二级 90 急危重病人抢救成功率 80 一份病历不符合要求扣 1 分 4 加强运行病历质量监控与管理 5 重点检查与医疗质量和患者安全相关的内 容 抽查 10 份运行病历 评价诊断 检 查 治疗质量 要求诊断及时 检查合理 治疗恰当 特殊检查和治疗有临床指征与 知情同意书 一份病历不符合要求扣 1 分 项目项目 评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 评价结果评价结果 1 科室制订 全面质量管理实施计划 建立住院患者入院 出院标准 5 查阅科室全面质量管理实施计划及实施情 况 无实施计划扣 5 分 落 实不好扣 2 分 无患者 入院 出院标准扣 3 分 抽查 20 份住院病历 检查 制订诊疗计划人员资质 普通患者诊疗 方案由主治医师以上人员确定 疑难 危 重患者诊疗方案由副高级以上人员确定 1 人次不符合规定扣 2 分 2 为住院病人制订适宜的诊疗计划 8 诊疗计划应与病人病情相结合 并随病 情变化调整 检查计划 治疗计划 计划 调整分析和检查结果分析等 应在病历中 记录体现 一份病历不符合要求扣 2 分 六 手术 科室 质量 与安 全管 理 50 分 3 落实手术分级管理制度 重大手术报 告 审批制度 各级医师按手术权限开展 手术 5 制订各级医师手术分级管理制度 严格 落实手术标准 不准超权限实施手术 发现 1 例未按手术权限 开展手术不得分 21 制订 落实重大手术报告 审批制度 有原始资料记载 1 例未符合要求扣 2 分 建立大中型手术术前讨论制度 无制度扣 2 分 4 严格执行大中型手术术前讨论制度 5 术前讨论内容在病历中应详细记载 准 确记录 抽查 10 份出院病历 1 例未讨论不得分 讨 论内容不详细 记载不 明确酌情扣分 5 落实告知制度 4 有关风险 潜在并发症和备选方案 都应 与患者及其家属或其代理人进行告知与讨 论 抽查 10 份出院病历 重点是入院后 谈话制 术前 术中 术后谈话制 创伤 性诊疗活动谈话制 麻醉谈话制 输血谈 话制 重大手术术前医疗技术损害预警告 知制度等落实情况 1 份病历不合格不得分 项目项目 评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 评价结果评价结果 6 围手术期管理措施到位 5 抽查 10 份运行病历 检查术前 诊断 手术适应征明确 术式选择合理 患者准 备充分 与患者签署手术和麻醉同意书 输血同意书等 手术查对无误 术中 意 外处理措施果断 合理 术中改变术式应 及时告知家属或代理人等 术后 术前诊 断与病理诊断相符 并发症预防措施科学 术后观察及时 严密 早期发现并发症并 妥善处理 发现一处达不到要求扣 1 分 建立麻醉安全管理制度和工作程序规范 重点是术前查房与术后访视制度 无制度和工作程序扣 2 分 抽查 10 份病历及走访手术病人 查看 麻醉方案 麻醉同意书 术中麻醉意外处 理等落实情况 一项不符合要求扣 1 分 六 手术 科室 质量 与安 全管 理 50 分 7 麻醉安全管理 8 三级医院建立麻醉复苏室 实施术后留达不到要求扣 2 分 22 观 麻醉死亡率 0 02 查看死亡统计资 料 达不到要求扣 2 分 8 病种质量控制 5 抽查 20 份出院病历 重点考核本科前 5 位住院病种 要求疾病诊断与鉴别诊断明 确 治疗方案正确 检查与处理适宜 用 药合理 安全 处理急危重症及时 有效 入出院诊断符合率三级 95 二级 90 急危重病人抢救成功率 80 临床主要 诊断 病理诊断符合率 60 择期手术 患者术前平均住院日 3 天 一份病历不符合要求扣 1 分 扣完为止 9 加强运行病历质量监控与管理 5 重点检查与医疗质量和患者安全相关的内 容 抽查 10 份运行病历 评价诊断 检 查 治疗质量 要求诊断及时 检查合理 治疗恰当 特殊检查和治疗有临床指征与 知情同意书 一份病历不符合要求扣 1 分 项目项目 评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 评价结果评价结果 有健全的门诊质量管理体系 有质量管 理与持续改进的方案 达不到要求扣 1 分 查看职能部门质量管理工作记录 对门 诊 合理检查 合理用药 合理治疗 合 理收费 有具体监控措施 达不到要求扣 1 分 有门诊就诊病人紧急情况处理预案 实 地考核医护人员对预案的熟悉程度 1 人次不熟悉扣 0 5 分 1 建立门诊质控组织 完善质控标准 对门诊质量进行全面考核 8 落实首诊负责制度 抽查门诊日志及门 诊病历 落实不力扣 1 分 建立门诊诊疗流程和服务规范 挂号 划价 收费 取药等服务窗口等候时间 分钟 未建立扣 1 分 现场查看门诊环境及布局 就医流程 便民措施 未设专门候诊区扣 1 分 门诊布局 就医流程不 合理扣 1 分 无便民措 施扣 1 分 七 门诊 工作 质量 与安 全管 理 2 门诊布局和诊疗流程合理 设施齐全 方便 服务功能完善 10 抽查 3 5 名在岗职工 检查对诊疗流程每人次对诊疗流程 服 23 和服务规范了解程度 务规范不了解扣 0 5 分 问卷调查门诊病人满意度 患者对门诊服务不满意 酌情扣分 根据门诊工作量 及时调配医务人员 现场考核 普通门诊具有副主任医师以上 专业技术职务任职资格的本院医师比例三 级 二级 5 落实不好酌情扣分 三级医院开设糖尿病 老年病 高血压 感染性疾病 心理咨询等专科门诊 每缺少一个专科门诊扣 0 5 分 三级医院普通门诊副主任医师以上人员 比例 60 二级医院普通门诊主治医师 以上人员比例 60 一科室达不到要求扣 0 5 分 3 依据工作量及就医需求 合理安排专 业技术人员坐诊 提高门诊确诊能力 6 3 次门诊仍未确诊病人 当班医师应及 时请上级医师复诊或请相关科室会诊或收 治入院 发现 1 例 3 次门诊未确 诊病人没有请上级医生 复诊或请相应科室会诊 或收治入院扣 1 分 30 分 4 门诊医疗文书书写规范 6 门诊病历和处方符合 病历书写基本规范 和 处方管理办法 抽查 10 份门诊病历 和 100 份门诊处方 1 份病历或处方不符合 规定扣 0 5 分 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 急诊专业至少设内 外 儿三个专业 设置不符合要求扣 2 分 急诊观察床位应大于核定床位的 2 监护床位应大于核定床位的 1 达不到要求扣 1 分 固定人员按核定床位的 1 设置 其中 副高以上人员应大于 1 3 达不到要求扣 1 分 八 急诊 质量 与安 全管 理 30 分 急诊专业设置 布局合理 人员相对 固定 值班医师胜任急救工作 3 急诊医师经过急诊专业培训 抽查培训 记录和资料 1 人次不符合要求扣 1 分 24 实地查看 急诊科为独立的医疗区域 有专用出入通道 标志醒目 无障碍 通 道衔接通畅 流程合理 一项达不到要求扣 1 分 急诊抢救工作及时 5 分钟内抢救措施 到位 急诊留观时间 48 小时 一项达不到要求扣 2 分 2 建立急诊 急救 绿色通道 急诊服 务及时 安全 便捷 有效 诊疗程序衔 接 5 急诊检验 放射 输血 药房 会诊 留观 手术 住院 转诊等环节职责明确 落实规范 一项达不到要求扣 2 分 3 加强观察病历的监控与管理 5 抽查急诊留观病历 留观病历病程记录每 24 小时不少于 2 次 急 危 重症随时 记录 24 小时内应有上级医师查房意见 交接班 转科 转院等应有病程记录 有 详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录 留观 48 小时应有病情小结 病人离开时 应记录去向 一项达不到要求扣 2 分 3 加强观 察病历的监 控与管理 项目项目 评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 评价结果评价结果 急救器材 药品 物品管理 定位放置 定期检查 保养 维修 设备性能良好 处于应急状态 抢救室内必备心电监护仪 吸引器 洗胃机 除颤仪 心电图机 气 管插管设备 简易呼吸囊 有创呼吸机 各类设备有应急调配预案 现场查验抢救 设备数量及是否完好 急救设备 药品的 交接班记录 设备的维修保养记录 是否 定位放置 设备的调配方案 少 1 类设备扣 2 分 无 急救设备 药品的交接 班记录各扣 1 分 无维 修保养记录扣 1 分 无 调配方案扣 1 分 未定 位放置扣 1 分 八 急诊 质量 与安 全管 4 急救设备齐全完好 满足急救工作需 要 医护人员能够熟练操作 正确使用 5 常用抢救器械 无菌包齐全 必备气管 切开包 胸穿包 腰穿包 腹穿包 导尿 包 静脉置管包 开胸包 开腹包等 1 项不合格扣 1 分 25 洗胃盘 吸痰盘 输氧盘在有效期内使用 现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况 医用救护车满足需要 处于应急状态 车载设备齐全 车内必备担架 氧气 急 救箱 抢救药品等 完好率 100 现场 查看救护车车况及随车必备抢救设施 物 品情况 1 项不合格扣 1 分 医护人员能够熟练 正确使用急救设备 现场考核 2 名医护人员操作急救设备的情 况 1 名医护人员不能熟练 运用急救设备扣 2 分 有技能培训计划和记录 达不到要求扣 2 分 5 急诊专业医护人员熟练掌握急救技能 4 现场考核急救技能 1 人不合格扣 2 分 提供急诊服务二级专业 85 低于 1 个百分点扣 1 分 6 各临床学科能及时配合急诊抢救工作 5 现场调度 院内急会诊到位时间 分钟 1 人次达不到要求扣 2 分 检查职能部门督查 整改记录 无记录扣 1 分 有突发性应急预案与演练记录 无预案与记录扣 1 分 理 30 分 7 定期对急诊工作质量进行评估与改进 3 每月召开一次质量管理会议 有记录 无记录扣 1 分 项目项目 评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 评价结果评价结果 实地查看病房设置情况 达不到要求扣 2 分 I