新生儿溶血病

1,新生儿溶血病,输血科2014.10,2,3,概 述,定义：新生儿溶血病 (Hemolytic Disease of the Newborn, HDN) 是指母婴血型不合而引起的胎儿或新生儿免疫性溶血性疾病。发生情况：ABO血型系统最常见， 65%以上的HDN属于ABO血型系统，其次为Rh血型系统，大约33%，其它血型系统导致的HDN较为少见（MN）。,4,母子间同种免疫性溶血发生的原因,胎儿的血型基因一半来自母亲，一半来自父亲。来自父亲的基因恰巧是母亲所缺少的，胎儿的红细胞就有可能刺激母体产生抗体，抗体又可以通过胎盘到达胎儿体内，使胎儿受害。,5,发病机制,新生儿溶血病是由于孕妇体内存在针对胎儿红细胞IgG性质的血型抗体，引起同种被动免疫性疾病（不规则抗体引起溶血反应）。,6,引起新生儿溶血病抗体的种类,ABO-HDNIgG抗-A, IgG抗-B,IgG抗-A,BRh-HDN抗-D,抗-E,抗-C,抗-e,抗-c其它抗-M, 抗-Fya ,抗- Jka,7,ABO血型抗体的产生,ABO血型系统抗体为天然抗体，由于自然界中广泛存在着A型和B型物质，如寄生虫感染、预防接种等都可以使人体出生时就产生抗A及抗B抗体，所以ABO血型系统新生儿溶血病在第一胎就可以发病。,8,Rh血型抗体的产生,Rh血型抗体只能由人类红细胞作为抗原刺激引起同种免疫作用而产生，所以Rh阴性孕妇体内免疫抗体的产生是因为：受Rh血型不同的胎儿红细胞刺激接受过Rh血型不合的输血,9,ABO新生儿溶血病,ABO系HDN是由于母婴ABO血型不合，母体的IgG抗A或抗B经过胎盘进入胎儿血循环破坏胎儿红细胞所引起。 此病多见于O型母亲所生的A型或B型婴儿，与O型母亲含有较多IgG抗A（B）抗体有关。A（B）型母亲所生的B、A、（AB）型婴儿仅少数发生溶血病,10,影响ABO新生儿溶血病发病的因素,IgG抗A（B）抗体量红细胞上A、B抗原表达的强弱血型物质的含量胎盘的屏障作用IgG亚类的不同（IgG3、IgG1）,11,孕妇存在与其胎儿不配合的ABO血型抗体是否都会引起新生儿溶血病？其原因是什么？ 在ABO新生儿溶血病的家庭中，可见到一个得病婴儿之后又是ABO不配合的妊娠，但娩出的婴儿可不发病。同样是高效价抗 A（ B ）的母亲，有的婴儿发病，有的婴儿不发病，其原因与新生儿 A（ B ）抗原强度、血浆中 A、 B 物质的存在有关。一般认为，由于血型物质与胎儿红细胞争夺抗体而保护了婴儿，以及胎盘的屏障作用和IgG亚类不同等。,12,Rh新生儿溶血病,Rh系统HDN是由于母婴Rh血型不合所致的Rh免疫抗体作用于胎儿红细胞造成的高胆红素血症。 此病一般影响第二胎以后的胎儿，而第一胎 常常不受影响,13,带有Rh抗体母亲再次妊娠时发生的情况,当经产或因输血而产生抗体的妇女，在以后妊娠Rh阳性胎儿时，大约在24周开始有少量的胎儿红细胞经胎盘进入母体。由于这是第二次免疫，使孕妇记忆细胞产生回忆，因此可使孕妇抗体的效价迅速增高,14,ABO血型不合对Rh免疫作用的影响,当胎儿ABO血型与孕妇不合时，可以减少Rh新生儿溶血病的发生，这是由于胎儿红细胞进入孕妇体循环后，因为ABO血型不合，先遭到孕妇体内抗A、抗B的破坏，从而减少了Rh抗原的免疫作用,15,新生儿溶血病血清学检查,目的：母婴血型是否不合、母亲血清是否存在与患儿红细胞相对应的IgG性质的抗体、患儿红细胞是否被来自母亲的IgG抗体所致敏，从而对新生儿溶血病进行诊断和治疗。,16,新生儿溶血病血清学检查,“溶血三项试验” ：直抗试验、游离试验和释放试验。游离胆红素和血红蛋白 作为有价值参考试验直抗试验是用直接抗球蛋白试验的方法，检测新生儿红细胞上是否存在免疫抗体（红细胞是否致敏）。直抗阳性 是诊断新生儿溶血病的有力证据。,17,游离试验,原理：检测新生儿血清中的血型抗体结果判断：如果检出抗体能够和新生儿红细胞反应，则为阳性。例如：在A型的新生儿血清中检测到了IgG抗-A，则游离试验为阳性。,18,释放试验,原理：释放试验和直抗试验相同，检测新生儿红细胞上致敏的血型抗体。方法：将致敏在新生儿红细胞上的抗体放散下来， 用相应的细胞检测放散液中的抗体。 放散下来的抗体针对新生儿的红细胞，才有临床意义。只有当放散液中检出抗体，同时新生儿红细胞上又存在相应抗原时才认为释放试验是阳性。,19,举 例,例如：放散液中存在抗-A，只有当新生儿是A 型或AB型时，才能证明新生儿患有溶血病。如果新生儿红细胞上没有A抗原，视为阴性。,20,溶血三项试验,直抗试验和释放试验都是检测红细胞上致敏的血型抗体通过直抗试验，区分ABO-HDN和其他血型系统引起的新生儿溶血病。ABO-HDN的直抗都很弱，一般不会超过“1+”，而其他血型系统引起的溶血病，特别是Rh-HDN，其直抗强度通常都超过“1+”释放试验是“三项试验”中敏感度最高的一项试验，阳性可确诊新生儿溶血病直抗试验、游离试验阳性不能证实新生儿溶血病，在新生儿溶血病检测中仅起到辅助诊断作用,21,ABO-HDN患儿血样本检查,ABO血型定型直抗 弱阳性或阴性 如果新生儿红细胞被IgG抗A(B)所致敏，直接抗球蛋白试验能得到阳性结果。由于新生儿的A(B)抗原密度比成人低，所以被结合的抗体亦很少，呈弱阳性的混合视野外观。区别于其它血型系统的新生儿溶血病,22,ABO-HDN患儿血样本检查,游离试验用间接抗球蛋白试验方法检测新生儿血清与A、B、O试剂红细胞的反应阴性结果不能否定诊断，阳性不能证实新生儿溶血病,23,ABO-HDN患儿血样本检查,抗体释放试验 用热放散法将致敏于红细胞表面的抗体放散于盐水溶液中，然后加入 A、B、O 红细胞，作间接抗球蛋白试验，此法甚为敏感，一旦本试验出现阳性结果，即可明确诊断。本试 验是新 生儿溶血病三项试验中最具价值的一项试 验。,24,在放散试验的结果观察中，会遇到 一种交叉反应性抗-AB抗体，它针对的特异性是A和B抗原所共有的，因而它能凝集A型和B型红细胞，抗-AB同样可引起ABO溶血病。,ABO-HDN检查特殊说明,25,ABO-HDN游离、释放试验阳性和阴性的判定，以出现可以致敏新生儿红细胞的血型抗体为阳性。如：,26,通过直抗、游离、释放试验确定ABO-HDN,：,27,Rh-HDN患儿的血样本检查,直接抗球蛋白试验 Rh新生儿溶血病的直抗比较强，一般2+，因此新生儿直抗强弱是区别ABO和Rh溶血病的主要标志。游离试验 Rh溶血病的游离试验要求最好用母亲的血清代替婴儿血清做一组谱细胞,该试验阳性不能证实新生儿溶血病，只能确定婴儿血清中可能存在的不规则抗体。,28,Rh-HDN患儿的血样本检查,释放试验 用乙醚放散，放散液与谱细胞反应。排除合并ABO-HDN时，加相应的A、B红细胞排除ABO新生儿溶血病（缺乏该Rh抗体相应抗原的 A(B) 红细胞进行检测证实）。,29,新生儿溶血病的治疗,换血疗法主要用于重症母婴血型不合引起的新生儿溶血病，是治疗高胆红素血症的最迅速有效的方法。,30,换血的目的,降低血清胆红素浓度，防止核黄疸的发生 用带氧能力适当的配合红细胞代替处于加速破坏 阶段已被致敏的红细胞，纠正贫血，防止严重缺氧以及心力衰竭。 去除婴儿已致敏的红细胞，因为当这些红细胞破坏时会增加胆红素的量。 减少婴儿体内不相容抗体的量。,31,新生儿换血治疗对血液的要求,选用新鲜的红细胞： 为了使红细胞立即有供 氧能力，一般选用5 天以内的新鲜红细胞。,32,新生儿换血时如何选择合适的血液,选择血液的血型视不同情况有不同的要求ABO溶血 用O型红细胞加AB型血浆。Rh溶血 Rh血型同母亲，ABO血型同婴儿。Rh合并ABO溶血 用Rh血型同母亲的新鲜O型细胞加AB血浆,33,病理生理, Rh溶血, ABO溶血,胎儿红细胞溶血重,心力衰竭,髓外造血,肝脾肿大,胎儿全身水肿,低蛋白血症,胎儿重度贫血,胎儿血中胆红素,新生儿黄疸,母亲肝脏,胎盘,娩出时黄疸不明显,新生儿处理胆红素,血清UCB过高,胆红素脑病,血脑屏障,胎儿红细胞溶血轻,34,临床表现,35,实验室检查,血型检查母子ABO和Rh血型溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白6%）;血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）;血清总胆红素和未结合胆红素明显增加;致敏红细胞和血型抗体测定,36,产前诊断,既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查。Rh血型不合者孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以后每24周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶血病。28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。B超胎儿水肿,37,生后诊断,母子血型不合新生儿早期出现黄疸血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据Rh溶血病：改良Coombs（+）ABO溶血病：改良Coombs（+） 改良Coombs（-）需做抗体释放试验（+）,38,产前治疗,血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者,39,产前治疗,酶诱导剂孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水L/S2，提示胎肺已成熟,40,光疗,降低血清未结合胆红素简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用 见新生儿黄疸,41,药物治疗,白蛋白纠正代谢性酸中毒肝酶诱导剂静脉用免疫球蛋白 见新生儿黄疸,42,换血疗法,作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。,43,指征产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L (4mg/dl)，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。生后12小时内胆红素每小时上升12mol/L（0.7mg/dl）者。总胆红素已达到342mol/L（20mg/dl）者。不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。 大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血; 小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征;,44,换血疗法,方法血源的选择, 有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血,45,方法换血量