小儿咳喘

小儿咳喘的中医论治,甘肃中医学院附属医院 李玉霞,小儿咳喘,“有声无痰谓之咳，火烁肺经也；有痰无声谓之嗽，气动脾胃之湿也；有痰有声谓之咳嗽，是痰与火气动而作也”（程康圃儿科秘要）。咳与喘又不同，咳为逆气奔至，而致喉间作声；喘为呼吸快促，甚则张口抬肩。临床所见，咳者不必皆喘，喘者亦不必皆咳，但二者常相兼见。咳嗽、哮喘、肺炎喘嗽,病因病机与病位,五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（素问.咳论）“咳为气逆，嗽为有痰，内伤外感之因甚多，确不离乎肺脏为患也”（叶天士临证指南医案）故小儿咳喘，虽多涉及它脏，但仍以肺脏为主。咳嗽外感、内伤肺失宣肃，肺气上逆肺炎喘嗽感受外邪，郁闭肺络哮喘外因、内因外因引动伏痰，闭阻气道,“肺主喘，实则闷乱喘促，有饮水者，有不饮水者；虚则哽气，长出气。”“肺病，闷乱哽气，长出气，气短喘息。”（钱乙小儿药证直诀）小儿咳喘不离乎肺，但又常与脾、肾等脏腑密切相关。 “脾为生痰之源，肺为贮痰之器” 、“肺与大肠相表里” 、“痰之本水也，源于肾；痰之动湿也，主于脾；痰之末饮也，贮于肺”,辨证要点,辨外感内伤辨虚实辨寒热辨脏腑辨痰之有无：有声无痰谓责之于肺；有痰无声责之于脾；有痰有声肺脾同病辨痰之色、质、量：痰白泡沫多属风寒；痰黄稠浊多属肺热；痰白质稠量多多属脾湿；痰液清冷，多为脏气虚寒。,治则治法,审证求因，辨证论治治法方药以传统名方为主,宣肺解表,小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外之气不固。六淫之邪易从皮毛而入肺，肺失宣肃，肺气痹遏，故治以宣肺解表为主，而不专意止咳平喘。若表散不力，则邪易滞留而致疾病缠绵难愈。宣肺之品中，麻黄轻清上浮，专疏肺郁。为“肺经专药”风寒咳嗽：杏苏散 ；有喘小青龙汤风热轻症：桑菊饮 ；重症银翘散合麻杏石甘汤 表闭郁热，痰饮重厚朴麻黄汤,例1,患儿女，6岁，咳嗽气喘3天，胸闷，吐痰色黄，恶寒发热，头痛无汗，口渴，舌红，脉浮滑数，胸片示“支肺炎”，血象不高。辨证：外感风邪，闭遏肺气，外寒郁热，痰饮互结，表里同病治法：宣肺解表，降逆平喘处方：厚朴8，炙麻黄5，石膏30，杏仁10，半夏10，干姜3，细辛3，五味子6，前胡8，枳壳8，甘草3“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”（金匮要略方论.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七）,清肺化痰,肺热咳嗽泻白散（地骨皮桑白皮甘草粳米）痰热闭肺五虎汤（麻黄 杏仁 石膏 甘草 桑白皮 细辛 生姜）合葶苈大枣泻肺汤喘甚定喘汤（白果麻黄冬花半夏桑白皮苏子黄芩杏仁甘草）,例2,患儿男，3岁，发热咳嗽3天，呼吸急促，喉中痰鸣，咯痰黄稠，口渴喜饮，面赤，纳差，大便干，舌质红苔黄腻，指纹紫滞达气关。辨证：痰热闭肺治法：清肺涤痰，止咳平喘处方：炙麻黄5，杏仁8，石膏30，甘草5，桑白皮10，细辛2，葶苈子6，大枣8，桔梗8，枳壳8,健脾化痰,二陈汤、陈夏六君子汤,例3,患儿男，2岁，近1月来反复发热、咳嗽、呼吸气促，某卫生院用抗生素、激素、止咳化痰等治疗1周后，发热减退，留低烧、咳嗽、痰鸣、自汗、纳少、腹胀、精神不振、大便溏，双肺可闻及湿性罗音，指纹红紫，舌淡，苔薄腻。辨证：肺脾两虚、痰湿壅肺治法：健脾燥湿、祛痰止咳处方：党参10 g，茯苓10 g，白术6 g，陈皮5 g，半夏6 g，苍术6 g，炙麻黄3，桔梗6 g，川厚朴6 g。服药3剂后，大便日行34次，排出白色粘液性粪便。咳嗽痰喘症状减轻，仍纳少，精神不佳，腹胀不适，夜间睡眠不安，啼哭惊叫，小便清，舌淡苔白，指纹淡红，守上方加炒扁豆10 g，鸡内金6 g。药后精神转佳，纳稍进，喉问咳鸣消失，面色略红润，偶有轻咳，睡眠尚可，大便稀，舌淡苔薄白，指纹淡红。以陈夏六君子汤合参苓白术散加减调治而愈。,陈夏六君子汤出自妇人良方，由人参、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草组成。方中人参大补元气，健脾养胃；白术健脾燥湿，茯苓渗湿健脾，助白术以增健脾除湿之功，促其运化；炙甘草甘温调中，陈皮健脾行气，半夏祛痰止呕。诸药共奏健脾益气、行气除湿祛痰之功，实乃小儿脾失健运、痰浊壅肺之良方。,补肺固肾,适应于久咳伤肺，肺气不足，气失所主，肾气不固，摄纳无权，气逆于上，肺肾气虚之咳喘；症见喘促日久，短气不足以息，呼多吸少，动辄喘甚，气怯声低，痰多清稀，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细者。常用方：参蛤散、都气丸、金匮肾气丸、金水六君煎等,用药体会 1. 止咳平喘药,杏仁：味苦性徽温，苦泄降气，能止咳平喘，润肠通便，根据配伍的不同，新咳久咳，偏寒偏热均可应用，同时又有润肠通便作用，使邪从大肠而走，具有一举多得的作用，尤适于儿科用药少而精的原则，故在临床上较多用之。桑白皮：甘寒，泻肺平肺，用于肺热咳喘痰多之证，加之其味不苦，故桑白皮在小儿咳喘中也为常用之品。百部、款冬花、紫菀、枇杷叶,2. 化痰药,桔梗：辛开苦降，开宣肺气而利胸膈咽喉，泻肺气之实而祛痰排脓，有良好的祛痰作用适用于咳嗽痰多，或咳痰不爽，胸膈气滞痞闷，咽痛音哑。桔梗性平，不论肺寒、肺热俱可应用。半夏：味辛性温具有燥湿之性，能燥湿化痰，并具止咳作用，为治湿痰寒痰的要药，用于脾不化湿，痰涎壅滞所致的痰多，咳嗽气逆之证。小儿“脾常不足”，易咳嗽的患儿大多素体脾虚湿盛，痰饮内伏或寒或热，随配伍不同，半夏皆可用之。前胡、白前、瓜萎、贝母、海蛤壳,3. 清热解毒药,黄芩：苦寒清热解毒，泻火燥湿，以清泻上焦肺热为主。古有“黄芩一味清肺热”之说，治疗肺热咳嗽，有无表证均可。此药虽为苦寒之品却不甚损伤睥胃。连翘：性味较平和，清热解毒之力强，常能被小儿接受，为治外感风热或风热犯肺咳嗽的主药。射干、鱼腥草、青黛、银花,4.活血药,久咳肺炎、反复咳喘表现出咳痰很深、不易咳出、病程较长、湿啰音不易吸收等丹参、桃仁、当归,5.消食导滞药,莱菔子：可运脾阳，升清气，有消食导滞之功，无论便结、泄痢均可用之。其性味甘、平，质润，化痰不助火，清热不伤阳，消导不耗气，通腑不伤津，乃治疗小儿咳喘之要药。朱丹溪： “莱菔子治痰有推墙倒壁之功”。本草纲目亦云： “莱菔子 利大小便，止气痛、下痢后重。”肺与大肠相表里。莱菔子利大便，使肺热从大肠而泻，亦含釜底抽薪之意。张锡纯云： “莱菔子乃化气之品，非破气之品” 。莱菔子，可运脾阳，升清气，有消食导滞之功，无论便结、泄痢均可用之。明代名医韩懋所创三子养亲汤，其君药即为莱菔子。,症状初起，外感重而痰热轻者，伍以薄荷、羌活、连翘、桑叶以散风热；表热重者，葛根配薄荷以解肌退热；咳甚者加苦杏仁、前胡、金沸草以宣降肺气；咳而喉中痰鸣者加射干、牛蒡子；咳痰不爽宜伍黄芩、栀子、冬瓜子、浙贝母以清润并举；高热，痰喘气促者，重用莱菔子伍以麻杏石甘汤；大便燥结甚者，少佐大黄；呕吐酸腐者，加鸡内金、神曲、橘红以消导助运；泄泻者加茯苓、车前子：病退而精神欠振者，或偶有咳嗽，少痰，寒热不显者，或体虚易感者，以玉屏风散佐莱菔子以善其后。,6. 虫类药,蝉蜕：味甘性寒，归肺、肝经。本品甘寒清热， 轻浮宣散。质轻入肺经能宣散肺经风热而解表透疹；入肝经能疏肝经风热以凉肝熄风，定惊止痉。伴发热实证者，蝉蜕的头、足、身并用，因头、足退热较快，与僵蚕配伍退热功效增强。伴虚证、夜啼者去头足用，因蝉蜕体镇静作用较强，发汗力较弱。常用量515g。僵蚕：味咸辛性平，归肝、肺经。入肝能平肝熄风，化痰定惊；入肺能宣散肺经风热，软坚化痰散结。其所治病症归纳为热、风、痰、惊、咳、抽等。常用量310g。用于治疗发热咳嗽、咽喉肿痛，配蝉蜕、射干、板蓝根、金银花等，常收到理想的解热消肿、止咳化痰的效果。,6. 虫类药,地龙：味咸性寒，归肝、脾、肺、膀胱经。本品咸寒体滑，下行降泄，善清热平肝阳。熄风止痉搐；善走窜，能活络通痹；入肺泄热，宣通肺络而平喘；入膀胱，清湿热而利尿。一般用量520g。常配射干、麻黄、石膏、紫苏子、蜈蚣、全蝎等，用于治疗喘息性支气管炎、支气管肺炎等收效甚佳。蜈蚣：味辛咸性温，有毒，归肝经。本品辛散走窜、熄风止痉、通络解毒散结力强，常用量l3g。常用于治疗小儿顽固性哮喘、喘息性支气管肺炎、喘息性支原体肺炎。常与全蝎、麻黄、苦杏仁、白果、白芥子、紫苏子、黄芪等配伍，利用其走窜通络、解毒散结之功，能迅速地解除支气管痉挛，达到平喘、降逆止咳的目的，因其有毒，故用量不宜过大，又因其性温宜用于哮鸣音及湿啰音较明显者。,6.虫类药,全蝎：味辛性平，有毒，归肝经。其熄风止痉之力较强，为治惊风抽搐之要药，因为其性平和，故寒、热证之咳喘都可用之，其走窜祛风、通络散结之力较蜈蚣为弱，但其化痰之力较佳。常用于治疗痰稠难咯者，常配蜈蚣、僵蚕、地龙等各种咳喘疾病。但由于本品有毒用量不可过大，常用量I5g。气血虚者宜配白术、黄芪、太子参、茯苓等。使用虫类药物的注意事项有毒的虫类药物，用量不宜过大，煎煮时间要适当延长，虫类药物都含异体蛋白，对异体蛋白过敏者不宜使用。虫类药物放置时间过长及霉坏变质者不宜应用。虫类药物带有特殊的难闻气味，在配方时宜加l片生姜或少许紫苏叶、红枣以调味。,7.行气药,枳实：苦辛微温微酸，归脾胃经，用于脾胃气滞，痰湿水饮之咳嗽枳壳：作用和缓，行气宽中除胀。橘皮：苦辛温，归脾肺经，行气健脾，燥湿化痰，降逆止呕。用于痰湿壅滞之胸膈满闷、气逆喘咳、痰多而稀等。橘红：性较温燥，燥湿化痰力强，对痰白量多，粘稠难咯甚宜；行气健脾之力比橘皮稍逊。橘络：苦平，归肝、肺经，行气通络化痰，用于痰滞经络之咳嗽、胸胁作痛。厚朴：苦辛温，归脾胃肺大肠经，行气燥湿，降逆平喘。汤液本草：“治肺气胀满，膨而喘咳。”柿蒂、青皮、佛手,例4,患儿女，3岁，反复咳嗽5月余，曾在多家医院治疗，口服、静滴多种抗生素、地塞米松、顺尔宁，以及宣肺、泻肺、止咳、化痰、补脾之中成药、中药汤剂等，症状时轻时重，但每日均有咳，无喘，近3日又着凉，咳加重。来诊时患儿咳嗽，呕吐痰涎，清涕，疲乏，喜睡，不思饮食，不渴，体瘦，手足不温，便溏，日23次，尿清长，舌淡红，苔白滑。辨证：肺脾气虚，痰浊困阻。治则：先实脾，后发散,处方：陈皮8，丁香2，诃子5，青皮5，炙甘草3，茯苓10，苍术6，法夏6。三剂，日煮一剂，食前服。二诊：精神明显好转，无呕吐，纳增，大便成形，日1次，手足暖，咳稍减，有痰，舌淡红，苔白。继以健脾化痰，宣肺止咳。处方：陈皮5，茯苓10，法夏6，炙甘草3，炙麻黄4，北杏8，前胡8，冬花8，紫菀8，百部8，地龙8，当归8。四剂，日一剂。三诊：咳大减，少许痰。上方去冬花、紫菀，加太子参10，白术8以调理，愈。,益黄散又名补脾散，治脾胃