外科其他疾病第四节破伤风

第十四章 外科其他疾病破 伤 风,2,定义,指皮肉破伤，风毒之邪乘虚侵人而引起发痉的一种急性疾病。病名首见于唐蔺道人仙授理伤续断方。西医亦称本病为破伤风，属特异性感染。金创痉产后痉小儿脐风、脐风撮口,3,特点,有皮肉破伤史有一定的潜伏期发作时呈现全身或局部肌肉的强直性痉挛和阵发性抽搐为主要特征；间歇期全身肌肉仍持续性紧张收缩，伴发热，但神志始终清楚，多因并发症而死亡。,4,病因病机,皮肉创伤、感受风毒两个主要因素1.金刃创伤，风邪入侵2.溃疡失治，病邪内侵3.肝血不调，筋失滋养,西医学认为：破伤风杆菌是一种革兰染色阳性的厌氧梭状芽胞杆菌，广泛存在于泥土和人畜的粪便中，必须通过皮肤或粘膜的伤口侵人人体，在伤口缺氧的环境下，当机体抵抗力降低或缺乏免疫力时，细菌在伤口局部迅速繁殖，并产生大量外毒素，外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，痉挛毒素对神经有特殊的亲和力，能引起肌肉痉挛；溶血毒素能引起组织局部坏死和心肌损伤。,5,病因病机,破伤风杆菌G厌氧梭状芽胞毒素：痉挛毒素、溶血毒素,6,诊断,1、潜伏期612天，个别1-2天伤后数月-数年 潜伏期越短，病情越严重，预后也越差，死亡率也越高。2、前驱期12天，头痛、头晕、乏力、多汗、烦燥不安，打呵欠，下颌紧张，咀嚼无力，张口略感不便。伤口往往干陷无脓，周围皮肤暗红，创口疼痛、紧张，牵制感。,7,临床表现,3、发作期肌肉强直性痉挛：首先从头面部开始，进而延及四肢躯干。咀嚼肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌群膈肌肋间肌膀胱括约肌张口困难、牙关紧闭，苦笑面容，颈项强直，不能点头；吞咽呼吸困难；角弓反张，窒息，尿潴留。,8,9,10,11,临床表现,阵发性抽搐是在肌肉强直性痉挛的基础上发生的。轻微的刺激，声光震动饮水注射等。持续数秒数分钟数十分钟不等面色苍白，口唇紫绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频频后仰，四肢抽搐不已，大汗淋漓，表情非常痛苦。肌肉断裂、出血、骨折、脱位、舌咬伤等。,12,临床表现,间歇期长短不一，疼痛稍减，肌肉仍紧张，发热、便干、溲赤，因喉头痉挛，呼吸道不畅，粘痰阻塞气管等，均可导致肺炎、肺不张，可出现高热，甚至可导致窒息，是患者死亡的主要原因。4、后期大量体力消耗、水电解质紊乱、酸中毒、衰竭、呼吸肌心肌麻痹5.脓液培养可有破伤风杆菌生长。,13,鉴别诊断,1、化脓性脑膜炎：与破伤风一样出现颈项强直、角弓反张等症状，但一般无咀嚼肌痉挛，无阵发性抽搐。患者常有高热、剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡等。脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。 2、狂犬病：有被犬、猫咬伤皮肉的病史，但狂犬病患者呈兴奋、恐惧状，看见或听到水声，便发生吞咽肌痉挛，称“恐水症”。可因膈肌收缩产生大声呕逆，如犬吠声。3、下颌关节炎、齿龈炎、咽喉炎、腮腺炎等：早期可有张口困难，但无颈项强直，并有炎症病灶存在。,14,辨证论治,发生发展迅速，中西医结合治疗西医治疗强调及早处理伤口，消除毒素来源和中和体内毒素，有效地控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，不能进食者可鼻饲，防止并发症等。中医内治以熄风镇痉、清热解毒为原则。,15,风毒在表证证候：轻度吞咽困难和牙关紧闭，全身肌肉痉挛，或只限于破伤部位局部肌肉痉挛，抽搐较轻，间歇期较长；舌苔薄白，脉弦数。治法：祛风镇痉。方药：玉真散合五虎追风散加减。 风毒入里证证候：发作频繁而间歇期短，全身肌肉痉挛，抽搐，牙关紧闭，角弓反张，高热，大汗淋漓，面色青紫，呼吸急促，痰涎奎盛；或伴胸闷腹胀，大便秘结，小便短赤或尿闭；舌红或红绦，苔黄或黄糙，脉弦数。治法：祛风止痉，清热解毒。方药：木荚散加减。 正虚邪恋证证候：抽搐停止，身有微热，倦怠乏力，头晕，心悸，口渴，面色苍白或萎黄，时而汗出，牙关不适，偶有痉挛或屈伸不利，或肌肤有蚁行感；舌淡红，脉细弱无力等。治法：养血营筋，健脾扶正方药：当归补血汤合当归地黄汤加减。,辨证论治,16,外治,1.凡已污染的伤口即使已闭合的原发伤口，均应彻底清创。2.创口外用九一丹、生肌玉红膏；脓尽新生，则用生肌散、白玉膏外敷。,17,其他治疗,1.破伤风抗毒素一经确诊，应尽早使用破伤风抗毒素。一般1万-6万IU，分别im 、 ivgtt。抗毒素注射前应作过敏试验，以免发生过敏反应皮试阳性者应行脱敏注射：新生儿破伤风，可用破伤风抗毒素、青霉素做脐周封闭。2.镇痉使用镇痉药可以使患者安定，减少对外界刺激的敏感性，而使痉挛不发或少发，使病人较长时间处于安静和睡眠状态，则治愈的可能性大为增加。e.g.水合氯醛灌肠，巴比妥类药物，或冬眠合剂等。,18,3.支持疗法和抗菌药物4.针灸 一般泻法，留针15-20min。（1）牙关紧闭 取穴下关、颊车、合谷、内庭。（2）角弓反张 取穴风府、大椎、长强、承山、昆仑。（3）四肢抽搐 取穴曲池、外关、合谷、后溪、风市、阳陵泉、申脉、太冲。,其他治疗,19,预防和调护,1创口早期彻底清创，宜用双氧水反复冲洗，特别是污染