突发公共卫生事件与现场调查

突发公共卫生事件与现场调查,突发事件突然发生，造成或者可能造成重大人员伤亡、重大财产损失、重大生态环境破坏和对全国或者一个地区的经济社会稳定、政治安宁构成重大威胁和损害，有重大社会影响的涉及公共安全的紧急事件。,突发事件的定义,1、突发性：大多数事件发生都是不可确定性 2、群体性：针对的不是特定的人，而是不特定的社会人群 3、影响广：既有事件地方化的特点，又可能造成广泛影响 4、危害大：既对生命健康直接危害，又对人群心理健康产生震荡、对社会产生负面冲击的事件，极易转化为危机事件,突发事件的特点,自然灾害 事故灾难 突发公共卫生事件 突发社会安全事件,突发事件的分类,突发公共卫生事件,是指突然发生或者可能发生，直接影响到公众健康和社会安全,需要紧急应对的公共卫生事件1、生物病原体所致疾病 2、食物中毒 3、不明原因群体性疾病 4、有毒有害因素污染造成的群体中毒 5、职业中毒 6、自然灾害、事故灾难、突发社会安全事件引发的 健康问题,上海甲肝暴发,1988年1月至3月，上海市发生历史上罕见的甲型肝炎暴发流行。1月19日开始，发病人数与日俱增；1月30日至2月14日，每天发病人数均超过10000例。到5月13日，共有310,746人发病，31人病亡。调查发现，本次流行暴发因食用受到甲肝病毒严重污染毛蚶引起，上海市民缺乏甲肝的免疫屏障，又有生食毛蚶的习惯。 甲肝流行给上海市民的身体健康和生产、生活等方面都造成很大的危害和损失，严重影响了正常的社会秩序。 确定病因后，上海市政府提出针对性防治措施，禁捕、购、销毛蚶；教育市民不生食毛蚶，防止污染水源和食品等，使疫情在个月内得到控制。,河北白沟苯中毒事件,年初，在河北省高碑店市白沟镇箱包生产加工企业打工的几名外地务工者，陆续出现了中毒症状，并有人相继死亡，经调查确定为苯中毒事件。 在河北省高碑店市及周边邻县有一个以白沟为中心的箱包产品生产加工基地，涉及到高碑店、雄县、容城、定兴等地的几十个乡镇，从业人员多万人，除了一些较大规模企业外，绝大多数属于家庭作坊式生产经营。有些家庭式作坊户，因生产用料不合标准、工作环境差而引起打工者中毒甚至致死事件。,H省某镇乙脑疫苗接种引发群体性反应,2002年6月19日，H省M市实验中学的刘XX因皮疹，伴有头晕被父母送进了当地医院，经医生检查，诊断为注射疫苗后的反应；6月23日，医院已有近60名疫苗反应的患者。 29日卫生局致家长的公开信，说疫苗的注射对学生的健康不会有影响，但家长的猜疑反而越来越重。在二十多天时间里，不断有学生被送进医院，最多时接近1000人。家长的情绪越来越失控，并有过激的行为。,突发公共卫生事件特点,1、突发性 不太可能事先知道事件发生的时间、地点。换句话说，我们要应对的正是那些完全没有征兆的突发事件。 2、不可预知性 对于一个突发事件，人们很难以最适合的方法进行准备。在事件发生之前，准确判断所需的技术手段、设备、物资和经费都是不太可能的。,3、多发性和多样性 微生物源细菌、病毒等8大类个体差异 理化源现在全球已登记的化学物种类超4，000万种，对其毒性认识较深刻的仅数千种同样的毒物不同接触途径、剂量和个体差异，都会带来表现形式的差异；4、复杂性 很难预测其蔓延范围、发展速度、趋势和结局 同类事件的表现形式千差万别，处理也难用同样的模式来框定；,国家突发公共卫生事件预警分级,根据突发公共卫生事件的性质、危害程度、涉及范围，突发公共卫生事件划分为特别严重（I级）、严重（级）、较重（级）和一般（级），依次用红色、橙色、黄色和蓝色进行预警。,特别严重突发公共卫生事件（I级）,肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市发生；或人口稀少或不变地区，1个县（区）域内在一个平均潜伏期内发病10例及以上、疫情波及2个及以上的县（区）；传染性非典型肺炎，疫情波及2个及以上省份，并有继续扩散的趋势；发生新传染病；或我国尚未发现的传染病发生或传入，并有扩散趋势；或发现我国已消灭的传染病；动物间发生传染病暴发或流行，人间疫情有向其他省份扩散的趋势，或波及2个及以上省份；一次放射事故中放射损伤人数50人以上，或重度放射损伤人数10人以上，或极重度放射损伤人数5人以上；国务院卫生行政主管部门认定的其他特别严重突发公共卫生事件。,严重突发公共卫生事件（级）,在边远、地广人稀、交通不便地区发生肺鼠疫、肺炭疽病例，疫情波及2个及以上乡（镇），一个平均潜伏期内发生5例及以上，并在其它地区出现肺鼠疫、肺炭疽病例；发生传染性非典型肺炎病例；或疫情波及2个及以上地（市）；腺鼠疫发生流行，流行范围波及2个及以上县（区），在一个平均潜伏期内多点连续发病20例及以上；霍乱在一个地（市）范围内流行，1周内发病30例及以上；或疫情波及2个及以上地（市），1周内发病50例及以上；乙类、丙类传染病疫情波及2个及以上县（区），一周内发病水平超过前5年同期平均水平2倍以上；我国尚未发现的传染病发生或传入，尚未造成扩散；,动物间发生传染病暴发或流行，人间疫情局部扩散，或出现二代病例；发生群体性不明原因疾病，扩散到县（区）以外的地区；预防接种或学生预防性服药出现人员死亡；一次食物中毒人数超过100人并出现死亡病例；或出现10例及以上死亡病例。一次发生急性职业中毒50人以上，或死亡5人及以上；一次放射事故超剂量照射人数100人以上，或轻度放射损伤人数20人以上，或中度放射损伤人数350人，或重度放射损伤人数310人，或极重度放射损伤人数35人；鼠疫、炭疽、传染性非典型肺炎、艾滋病、霍乱、脊髓灰质炎等菌种、毒种丢失；省级以上人民政府卫生行政主管部门认定的其他严重突发公共卫生事件。,较重突发公共卫生事件（级）,在边远、地广人稀、交通不便的局部地区发生肺鼠疫、肺炭疽病例，流行范围在一个乡（镇）以内，一个平均潜伏期内病例数未超过5例；发生传染性非典型肺炎病例；霍乱在一个县（区）域内流行，1周内发病1030例；或疫情波及2个及以上县（区）；或地极以上城市的市区首次发生；一周内在一个县（区）域内乙、丙类传染病发病水平超过前5年同期平均水平1倍以上；动物间发生传染病暴发或流行 , 出现人问病例；,在一个县 ( 区 ) 域内发现群体性不明原因疾病；一次食物中毒人数超过 100 人 , 或出现死亡病例；预防接种或学生预防性服药出现群体心因性反应或不良反应；一次发生急性职业中毒 1050 人 , 或死亡 5 人以下；一次放射事故超剂量照射人数 51100 人 , 或轻度放射损伤人数 1120人；地市级以上人民政府卫生行政主管部门认定的其他较重突发公共卫生事,一般突发公共卫生事件 (IV 级 ),腺鼠疫在县 ( 区 ) 域内发生 , 一个平均潜伏期内病例数未超过 20 例；霍在县 ( 区 ) 域内发生 ,1 周内发病 10 例以下；动物间发生传染病暴发或流行 , 未出现人问病例；一次食物中毒人数 30-100 人 , 无死亡病例报告；一次发生急性职业中毒 10 人以下 , 未出现死亡；一次放射事故超剂量照射人数 1050 人 , 或轻度放射损伤人数 310 人；县级以上人民政府卫生行政主管部门认定的其他一般突发公共卫生事,突发公共卫生事件的类型,依据其具体的调查处理方法和步骤的区别大体可将其分为三类：1、 原因不明疾病的爆发 2、已知传染病的爆发： 3、中毒及其他：,1、 原因不明疾病的爆发：,这类突发事件较多见。突发事件之所以成为“突发”，之所以引起震动，很大程度上就在于开始时其原因不明。面对这类突发事件，临床医生不认识，诊断不明，不知应采取何种治疗方案，病死率高；防保医生不认识，病因不明，不知采取何种预防和控制措施；地方行政首长得不到专业人员的明确意见，无法及时做出决策；公众得不到政府渠道的信息，恐慌心理严重。这类突发事件的调查处理是流行病学工作者将流行病学基本理论和方法与实践相结合，进行病因推断的过程。,2、已知传染病的爆发：,这类突发事件时有发生，如：乡村水厂污染造成的伤寒水型爆发等。对这类事件的调查处理，主要是查明流行因素，即爆发原因，以便确定和采取对策措施，迅速加以扑灭。,3、中毒及其他：,这类突发事件上报时往往疑为不明原因疾病，实则并非疾病。其调查处理在开始阶段类似不明原因疾病的调查方法，重点是核实诊断，区别是否疾病，尤其是否传染病，并从其分布特征上得出可疑线索的启示。一旦明确原因,调查任务也就完成了，无需像不明原因疾病那样深入进行病因推断，明确感染的危险因素等。例如1999年4月，某县卫生局报告当地发生数例“不明原因的怪病”，根据所述的症状（恶心、呕吐、口吐白沫、抽搐及精神障碍而无发热等感染的表现），我们当时就告知应考虑中毒。次日我站派员前往，通过进一步收集资料和采集病人呕吐物标本，确证了为一起毒鼠强中毒事件。,突发公共卫生事件调查处理主要基础方法现场流行病学,及时性复杂性双管性社会性合法性证据性区域性,传染病爆发疫情的调查处理：,核实暴发和诊断病例定义核实并确定病例描述性资料的收集建立假设开展专题研究，分析、检验并验证假设执行控制措施交流，包括暴发调查报告,基本思路,江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention,24,流行病学方法的应用描述流行病学：What? When? Where? Who?分析流行病学：Why?流行病学实践：How to react?考虑多种复杂因素：易感人群危险因素和暴露因素、环境决定因素传播途径、方式致病因子临床与实验室检验资料,现场调查的基础：病例定义,原则时间、地点、人间分布特征、流行病学史、临床表现、实验室信息简单、易用、客观、实用（目的）监测病例定义（监测的目的）不同于病例诊断标准流行早期“宽松”敏感性高发现更多的病例控制流行中期、后期严格、特异性高病因研究,25,江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention,病例定义所含内容,临床信息：症状、体征；实验室结果，等时间：从第一例病例出现时往回追溯一段时间地点初步发现病例地区如果其他区发现病例，此地区应该相应扩大人物任何人？把网撒得越广越好，尽量包括所有可能患该病的人？重点人群？ 病例定义构成的三要素：时间、地点、人群,26,江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention,病例定义的灵敏度与特异度,病例定义的目的应非常明确，根据目的来调整或平衡定义的灵敏度和特异度调查初期或者主要为搜索病例时，病例定义应强调灵敏而降低特异性，可为临床或疑似病例的病例定；病因研究（如病例对照研究等），应强调特异性，如采用确诊病例的定义,27,江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention,收集信息（1）,与诊断及临床特征有关的信息主要临床症状体征、典型（严重）病例、直接死因。能诊断为流感吗？临床化验。实验室的特征是什么？是否已做了相关的检测以排除已知的病原？实验室检测：常规、特异？用了什么治疗方法？有什么效果？与描述流行病学有关的信息以前发生过类似的情况吗？此病的基线？三间分布如何？时间、地点、人群分布特点其他学校发病？除学校外，其他人群发病情况如何？,28,江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention,收集信息（2）,与可能病因有关的问题有呼吸道传播？近期有无共同的特殊的群体活动？与管理有关的问题有当地已经做了什么工作？有什么效果？ 谁参加了调查？调查结果？当地的卫生官员认为发生了什么？,29,江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention,现场调查工作：描述流行病学分析,江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention,30,江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention,31,描述流行病学分析：流行曲线,建立假设并验证假设,假设包括危险因素来源传播的方式和载体引起疾病的特殊暴露因素高危人群假设特征合理性、被调查中的事实所支持、能够解释大多数的病例现场的观察、开放的思维、请教相关领域的专家,32,江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention,形成假设的方法：,常用MacMahon1970年提出的科学实验四法来形成假设。求异法：即分析病与非病，多与少之间的不同点。求同法：寻找不同地区、不同发病人群的共同点。共变法：注意疾病频率波动时有哪些因素也在变动。排除法：剔除与疾病无关的因素。,病因推断的常用标准：,1965年Hill因果关系标准有8条，至今仍被广泛采用。关联的时间顺序：因在前，果在后。关联的强度：OR值或RR值越大，因果关系的可能性越大。剂量效应关系：可增强说服力，但无剂量效应关系并不一定能排除。关联的特异性：传染病的病原体与疾病之间有特异性。关联的可重复性：不同地区、不同研究者能得出相似的结果。关联的合理性或连贯性：即在医学上言之有理。终止效应因子的去除带来疾病率的下降。生态学相关因子与疾病的分布符合，分布一致性（苏德隆）。实验证据,现场调查工作：分析流行病学,江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention,35,现场调查工作：实施控制,江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention,36,暴发控制的原则贯穿调查始终控制暴发、预防再次发生、探讨病因病原来源的控制移走污染源移走暴露人群消毒/灭菌隔离和/或治疗感染者阻断传播阻断环境源控制媒介传播促进个人卫生增加机体反应免疫易感者药物预防,调查与处理双管齐下,一开始就不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应采取公共卫生措施采取的措施既不能影响调查结论，又要有助于突发公共卫生事件的控制 只顾调查寻找暴露因子，而不采取措施，会招致公众误解，甚至引起法律诉讼现场流行病学调查中，采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容,37,江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention,调查工作的结束,准备书写报告、资料归档交流公共卫生信息调整公共卫生政策总结经验与教训，评价功过,38,江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention,调查资料分析,综合临床信息、流行特点，提出病因或流行因素假设验证假设分析流行病学（病例对照研究和队列研究）调查方法、调查结果，以及关联强度、剂量反应关系等指标传染来源与相关因素调查结果的分析 描述标本的采集和检测结果综合干预效应等进行病因分析和推断以确定病因对该事件作出可能的结论判断，及排除其它的理由,39,江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention,关于事件发展趋势分析,趋势分析疫情调查结果流行因素分析措施落实情况事件复杂程度等信息要点既往背景资料分析措施的难易、落实情况分析分析多方面的情况有利于控制的因素不利于控制的因素还将持续一段时间注意“相对”结论,40,江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention,防制措施与效果评价,描述各种技术措施的落实过程情况，采取措施的时间、范围和对象等选择过程性指标进行描述，如疫苗接种率、传染源的隔离率等防制措施实施后，应对其效果作出评价，反过来也是验证调查分析是否正确如果效果不佳或发生续发病例，应说明原因，需要修正的控制措施要分开描述已采取的防制措施和即将采取的防制措施,41,江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention,调查结论,根据现场流行病学调查、临床、实验室检测结果，综合分析得出结论结论必须审慎、客观波及范围？聚集性？暴发？性质？一起感染性腹泻暴发，致病原尚不清楚一起急性呼吸道感染性疾病暴发，可能是病毒引起一起肺炎暴发，原因待查依据？流行病学、临床、实验室支持点、不支持点局限性、待进一步调查研究,42,江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention,存在问题及建议,存在问题行政上技术上在已采取的措施方面提出建议对本起事件控制的建议下一步工作建议，包括进一步调查研究的建议和尚需解决问题的对策与方法。对类似事件、更大范围的建议根据该起突发事件的病因调查和控制实践经验，提出防止类似事件发生的建议。,43,江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention,现场流行病学：应对突发公共卫生事件的核心武器,44,江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention,实例介绍：,“人猪链球菌感染综合症”爆发调查,这是我省在“不明原因”疾病调查处理方面的成功实例，现简介如下：1998年7月27日晚，某市卫生防疫站电话报告该市发生了一例“疑似炭疽”病人。次日省卫生厅即组织专业人员赶赴现场调查处理和抢救治疗，很快查明了病因，控制了疫情，至8月8日完全扑灭了疫情。全过程经历了以下几个步骤：,1、初步调查：,包括全面了解疫情、核实诊断、个案调查等。这一步工作的主要进展是：排除了炭疽、流行性出血热和钓端螺旋体病等已知传染病，疑诊“感染性中毒性休克综合症”并查出脑膜炎型病例。开始采集病人标本做细菌培养；病例的地区分布相对集中（相邻的四个县），发病地区在发生病人之前有大批生猪病死，且发生病死猪最多的县也是病人最多的地区；病例均为男性，以青壮年为主。病人间无直接联系，无可疑饮食饮水史，但均有病死猪接触史，其中76%有屠宰病死猪史，12%加工病死猪，12%销售猪肉。此外，近30%的病例有明显的皮肤破损史。,2、形成病因假设，提出控制对策：,根据初步调查的启示，我们应用求同法、共变法、排除法等推理法则，得出其病因假设“来源于病死猪的能产生较强毒素的细菌感染”，其感染途径为直接接触。根据这一假设，我们提出了以严禁宰杀病死猪（一律消毒深埋）为主的控制对策，很快收到成效。在形成流行病学的病因假设的同时，进一步采集人、猪标本做细菌培养。,3、深入调查，验证假设:,选择临床症状典型、诊断依据可靠的中毒性休克综合症和脑膜炎型病例与同村（同乡）、同性别、同年龄组的健康人和未病屠夫作1：M配对调查，进行单因素分析和多因素分析。结果表明，单因素分析有意义的危险因素为：家庭有病死猪、病死猪接触史和皮肤破损；多因素分析有意义的危险因素仅为病死猪接触史。,单 因 素 分 析 结 果,多 因 素 分 析 结 果,验证假设,根据以上三步调查结果，用病因推断的标准进行推断可以得出因果关联成立的结论。因为它符合8条标准中的1、2、4、5、6、8等6条，至于第3条只能用国外文献验证，第7条非必备条件。关联的时间顺序：因在前，果在后。关联的强度：OR值越大，因果关系的可能性越大。关联的合理性：即在医学上言之有理。因子的去除带来疾病率的下降。因子与疾病的分布符合。关联的特异性：传染病的病原体与疾病之间有特异性。,4、强化措施，扑灭疫情：,在当地政府的领导下，落实防制措施，8月中旬起未再发生病人。,5、深入研究，总结资料：,包括菌种监定、分子流行病学研究以及工作总结和流行病学、病原学、临床等业务总结。其中，菌种鉴定在初期认定为H群链球菌中的血链球菌，后期鉴定为R群链球菌中的猪链球菌型。这也说明，在“不明原因”疾病的病因探索中，需要做病原学研究，但病因推断并不一定要完全依赖和等待病原学的结果。,例二、O157:H7大肠杆菌感染性腹泻爆发调查,1999年6月中旬某市卫生防疫站报告当地医疗部门收治了一批病死率极高的腹泻伴急性肾衰病人，省卫生厅迅即组织人员赶赴现场协助当地调查处理，在较短时间内查明了病因，扑灭了疫情。这是我省对“不明原因”疾病调查处理的又一成功案例。其研究步骤和内容包括了：初步调查、形成病因假设和提出控制对策、验证假设（病例对照研究、O157：H7的外环境污染情况和宿主动物调查等）、强化措施和深入调查（当地的感染谱调查以及全省设点监测等）。,1、初步调查：,这项工作6月上旬即由当地卫生防疫站开始进行，6月中旬继续补充。其主要内容包括：全面了解发病情况；制订报病标准，进行个案调查；采集标本进行病原分离。,2、形成病因假设、提出控制对策：,通过第一阶段的调查