中医儿科疾病麻疹

第九章 传染病 第一节 麻 疹,保定市第一中医院 赵妍敏,概述,一、定义： 麻疹是感受麻疹时邪（麻疹病毒）引起的一种急性出疹性传染病； 临床以: 发热，咳嗽，鼻塞流涕，泪水汪汪， 口腔两颊近臼齿处可见麻疹黏膜斑； 周身皮肤按序泛发麻粒样大小的红色斑丘疹； 疹退时，皮肤有糠麸样脱屑和色素沉着斑等为特征。因疹点如麻粒大，故名麻疹。,概述,病因：麻疹时邪 病位；肺、脾病性：急性出疹性传染性疾病 病证：热、咳、涕、泪二、发病情况：1、年龄：6个月至5岁小儿均易发病。2、季节：本病一年四季都有发生，但好发于春季，且常可引起流行。,概述,3、特点：我国南方地区有称本病为痧、痧疹，北方地区称为疹子。麻疹若能及时治疗，合理调护，疹点按期有序布发，则预后良好；麻疹重症可产生逆险证候，甚至危及生命。患病后一般可获得终生免疫。麻疹在古代被列为儿科四大要证之一，严重危害小儿身体健康。,概述,3、特点：我国在20世纪60年代以来，普遍使用麻疹减毒活疫苗进行预防接种，从此，麻疹的发病率显著下降，有效地控制了本病的大流行。近年来，临床非典型麻疹病例增多，表现为症状较轻，病程较短，重症、逆证少见，且发病有向大年龄推移的现象。未作麻疹疫苗预防接种，又未患过麻疹者，其典型病例亦时有所见，值得注意。,病因病机,麻疹发病，为感受麻疹时邪。其主要病变在肺脾。麻疹时邪毒从口鼻而入，侵犯肺脾，肺脾热炽，外透肌肤而发病。,病因病机示意图,麻毒时邪肺脾 初热期：邪犯肺胃 热、咳、涕、泪，麻疹黏膜斑。 顺 出疹期：邪入肺胃 皮 疹 布 发，潮 热 不 退。 证 疹没期：阴津耗伤 疹 没 热 退，脉 静 身 凉。 邪盛、正虚 误治、失调 逆 邪毒炽盛麻毒闭肺：热、咳、喘、痰。 证 正不胜邪 麻毒攻喉：呛 咳 声 嘶。 毒陷心肝：神 昏 抽 搐。,临床诊断,易感儿，在流行季节，有麻疹接触史。疾病初起，发热，咳嗽，喷嚏，鼻塞流涕，泪水汪汪，畏光羞明，口腔两颊黏膜近臼齿处麻疹黏膜斑；发热34天后，皮疹按序透发，约34天出齐；疹透后疹没热退，皮肤有糠麸样脱屑和色素沉着斑。麻毒深重者，常可合并邪毒闭肺、或邪毒攻喉、或邪陷心肝等变证。麻疹皮疹呈暗红色斑丘疹，皮疹与皮疹之间皮肤颜色正常。 邪毒深重者，皮疹稠密，融合成片，疹色紫暗： 邪毒内陷者，可见皮疹骤没，或疹稀色淡。,麻疹粘膜斑,临床诊断,血象检查： 疹前期白细胞正常或减少，中性粒细胞及淋巴细胞几乎相等。 非典型麻疹患者，嗜酸性粒细胞增多。血清学检查：抗体检测：ELISA法检测血清特异性IgM、IgG。抗原检测：免疫荧光法检测鼻咽部脱落细胞内的麻疹病毒抗原。 以上诊断具备2、3项，参考第1、4项即可确定为麻疹。疑似病例采用血清学检查可协助诊断。,鉴别诊断,奶麻；*发热第四天出疹，皮疹呈红色斑丘疹，颈及躯干部多见，一天出齐，次日消退，无脱屑及色素沉着。本病热退疹出。专家提示：高热时可有惊厥。耳后枕部淋巴结亦可肿大。风疹：发病原因：由风疹病毒引起。在发热第一天出现皮疹，呈红色斑丘疹，疹与疹之间有正常皮肤，压之退色，由面部至躯干至四肢，疹退后无色素沉着及脱屑。全身症状轻。专家提示：可伴有耳后及枕部淋巴结肿大和压痛。严重者会并发风疹脑炎，预后凶险。丹痧：发病原因：由乙型溶血性链球菌引起的一种传染病。发热第二天出疹，疹子呈红色针尖状，遍及全身皮肤，疹间无正常皮肤，皮疹压之退色，可见明显指压印。在皮肤褶皱纹处皮疹特别密集，形成紫红色线条样褶痕(称为“帕氏线”)，在口唇周围却有一层苍白圈。皮疹持续35天退疹，一周后全身大片脱皮。专家提示：高热，中毒症状重，可并发咽喉炎，扁桃体炎，舌苔上有一粒粒小隆起，医学上称为杨梅舌。,辨证论治,1辨证要点 麻疹的辨证，主要辨别顺证、逆证，掌握疾病的轻重和预后。 辨 别 顺 逆： 顺 证 逆 证发 热 初热期： 热、咳、涕、泪 发热不高 壮热不退 出疹期： 皮 疹 布 发 或 身 不 发 热 疹没期： 疹 没 热 退 汗 出 潮热汗出（热一阵，汗一阵） 大汗如珠 肤干无汗 精 神 烦 而 能 眠 神萎嗜睡 神烦谵语皮 疹 初热期：麻疹黏膜斑 出疹期：皮疹始于耳后、发际, 皮疹骤没 皮疹暴出 颜面、躯干、四肢。 疹稀色淡 疹稠紫暗 疹没期：疹没脱屑，色素沉着 咳 嗽 咳 声 清 爽 咳声低微 咳声闷浊舌 脉 各期舌脉症象与证相符 舌淡苔薄 舌绛苔黄 脉细无力 脉数有力,辨证论治,1辨证要点：麻疹顺证（含非典型麻疹）初热期： 麻疹时邪在表，发热自38左右渐渐上升，常有微汗，神烦能眠，伴有咳嗽，咳声清爽。 泪水汪汪，畏光羞明，口腔内两颊近臼齿处见麻疹黏膜斑。 发热3天后时邪由表入里，正邪交争，开始出疹。,辨证论治,1辨证要点：麻疹顺证（含非典型麻疹）出疹期： 发热如潮，体温可达3940，精神烦躁，咳嗽有痰； 麻毒随汗而透，皮疹先见于耳后、发际，渐渐延及头面、颈部， 胸、背、腹部、四肢，最后在手心、足心及鼻准部见疹； 疹色红活，皮疹分布均匀，疹点多在3天内透齐，无合并症。,辨证论治,1辨证要点：麻疹顺证（含非典型麻疹）收没期：正胜邪却，皮疹按先出先没，依次隐退；疹没热退，脉静身凉，咳嗽减轻，精神转佳,胃纳增加；皮肤可出现糠麸样脱屑和色素沉着斑，疾病渐趋康复。,辨证论治,1辨证要点：麻疹逆证 (因邪盛正虚而发生) 麻疹疾病中，如初热期或出疹期，壮热持续不降，肤干无汗，烦躁不安，麻疹暴出，皮疹稠密，疹色紫暗； 体温不升，或身热骤降，麻疹透发不畅，疹出即没，皮疹稀疏，疹色淡白；或皮疹隐没，面色苍白，四肢厥冷等，均为麻疹逆证症象。,辨证论治,咳喘神烦，呼吸急促，痰声漉漉，鼻翼煽动，口唇发绀，为邪毒闭肺； （麻疹合并肺炎）咽红肿痛，呛咳气急，声音嘶哑，咳如犬吠，为邪毒攻喉； （麻疹合并喉炎）神昏谵语，惊厥抽风，皮疹暴出，疹稠色暗，为邪陷心肝；面色青灰，四肢厥冷，脉微欲绝，为心阳虚衰，属逆证险候。 （麻疹合并脑炎）,辨证论治,2治疗原则： 麻为阳毒，本病治疗以“麻不厌透”、“麻喜清凉”以透为顺，以清为要法则。治疗在于辛凉宣透，清泄邪毒，透邪于外。顺证：宣透，清解，养阴 初热期辛凉透表，清宣肺卫 出疹期清热解毒，佐以透疹 收没期养阴清热，清解余邪逆证：解毒，利咽，熄风 麻毒闭肺宣 肺 化 痰 麻毒攻喉利 咽 消 肿 毒陷心肝熄 风 开 窍按其不同阶段采用透发、解毒、养阴三个大法一般疹前以透为主，见疹后以清为主，恢复期一养阴为主。,辨证论治,3证治分类 （1）顺证邪犯肺卫（初热期）证候：纳减口干，尿短便稀。 发热，23天后口腔两颊近臼齿处见麻疹黏膜斑，为约1.0mm的白色小点，周围红晕，1-2日可累及整个颊粘膜。伴恶风，头身痛，鼻塞流涕，咳嗽，双目畏光、红赤，泪水汪汪，咽喉肿痛，精神不振，纳食减少，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数，指纹淡紫。治法：辛凉透表，清宣肺卫。方药：宣毒发表汤（痘症仁端录）加减。常用升麻解肌透疹而解毒；葛根解肌透疹且生津；荆芥、防风、薄荷疏风解表透疹；连翘清热解毒；前胡、牛蒡子、桔梗、甘草宣肺利咽止咳。,辨证论治,邪入肺胃 （见形期） 证候：发热，3-4日后于耳后、发际、颈项、头面、胸腹、四肢顺序出现红色斑丘疹、稠密、紫红，伴状热、烦躁、咽红肿痛，咳嗽加重，目赤眵多，纳差，口渴欲饮，大便秘结，小便短赤，舌质红绛，苔黄腻，脉洪数，指纹紫。治法：清凉解毒，透疹达邪。方药：清解透表汤（经验方）加减。常用金银花、连翘、桑叶、菊花辛凉清热，解毒透邪；西河柳、葛根、蝉蜕、牛蒡子发表透疹；升麻解毒透疹，紫草清热凉血。,麻疹（出疹期）,辨证论治,阴津耗伤 （收没期） 证候：出疹后3-4日，皮疹按出诊顺序开始消退，皮肤有糠麸样脱屑和色素沉着，发热减退，神宁疲倦，纳食增加，口干少饮，咳嗽减轻，或声音嘶哑，大便干结，舌红少津，苔薄，脉细数，指纹淡紫。治法：养阴益气，清解余邪。方药：沙参麦冬汤（温病条辨）加减。 常用南沙参、麦冬、天花粉、玉竹滋养肺胃津液；桑叶清透余热；扁豆、甘草养胃益气。,麻疹（收没期-色素沉着）,辨证论治,（2）逆证 邪毒闭肺证候：壮热持续，烦躁，精神萎靡，咳嗽气喘、憋闷，鼻翼煽动，呼吸困难，喉间痰鸣，口唇紫绀，面色青灰，不思饮食，皮疹融合、稠密、紫暗或见瘀斑，乍出乍没，大便秘结，小便短赤，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。治法：宣肺开闭，解毒活血。方药：麻杏石甘汤（伤寒论）加减。 常用炙麻黄宣肺平喘； 石膏清泄肺胃之热以生津；杏仁、前胡止咳平喘；葶苈子、苏子涤痰平喘；黄芩、虎杖清肺解毒活血；甘草、桔梗、芦根润肺止咳。,辨证论治,（2）逆证 邪毒闭肺 辨证分析：本证为麻毒闭肺，属麻疹疾病过程中逆变重证之一。 临床以麻疹暴出，皮疹稠密，疹色紫暗及高热不退、咳嗽气急、喘促不利、喉间痰鸣，鼻翼煽动，甚则面色青灰，口唇紫绀为特征。 麻疹疾病中，麻疹邪毒壅盛，正不敌邪，麻毒郁肺；或六淫之邪乘机侵袭，犯卫袭肺；或因治疗失误；调护不当。致使邪毒内陷，炼津成痰，阻于肺络，闭阻肺窍，发为肺炎喘嗽。 本证气滞血瘀者，见疹点紫暗，唇周发绀，舌质红绛。若病情发展，正气衰败，易见心阳暴脱之危候。,辨证论治,（2）逆证 邪毒攻喉证候：高热不退，咽喉肿痛或溃烂，吞咽不利，饮水呛咳，声音嘶哑，咳声重浊，声如犬吠，喉间痰鸣，咳嗽气促，喘憋，呼吸困难，胸高胁陷，面唇紫绀，烦躁不安，皮疹融合、稠密、紫暗或见瘀斑，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数，指纹紫。治法：清热解毒，利咽消肿。方药：清咽下痰汤（经验方）加减。常用玄参、射干、甘草、桔梗、牛蒡子清肺利咽；金银花、板蓝根、蒲公英清热解毒；葶苈子泻痰行水，清咽利喉；全瓜蒌、浙贝母化痰散结；前胡清肺降气；荆芥疏邪透疹。,辨证论治,（2）逆证 邪毒攻喉辨证分析：本证为邪毒上攻，痰热互结，壅阻咽喉，属麻疹病变中逆证之一。 临床以麻疹疾病中出现咽喉肿痛，咳声如吠，咽喉梗阻，舌质红赤，舌苔黄腻，脉象滑数等症状为特征。 邪重者咽喉肿腐疼痛，痰浊壅盛者喉中痰吼喘鸣。 本证为逆证中重症，防喉头梗阻、肺气闭塞危症。出现吸气困难，面色发绀等喉梗阻征象时，应采取中西医结合治疗措施，必要时需作气管切开。,辨证论治,（2）逆证 邪陷心肝证候：高热不退，烦躁不安，神昏谵妄，四肢抽搐，喉间痰鸣，皮疹融合、稠密、紫暗或见瘀斑，大便秘结，小便短赤，舌紫绛，苔黄燥起刺，脉弦数，指纹紫、达命关。治法：平肝熄风，清心开窍。方药：羚角钩藤汤加减。常用羚羊角、钩藤、菊花凉肝熄风；茯神安神定志；竹茹、浙贝母化痰清心；龙胆草、黄芩、栀子清热解毒；地黄、白芍、甘草养肝柔筋。,辨证论治,（2）逆证 邪陷心肝辨证分析；本证为麻疹逆证中危重症之一，临床以麻疹疾病中突然神昏谵语，抽搐为特征。邪毒壅遏化火，引动肝风，发为抽搐；内陷心包，蒙闭清窍，神昏烦躁；邪毒炽盛，入营动血，疹稠成片，疹色紫暗。,其他疗法,1药物外治（1）芫荽子适量，加鲜葱、黄酒同煎取汁。乘热置于罩内薰蒸，然后擦洗全身，覆被保暖取微汗。用于麻疹初热期或出疹期，皮疹透发不畅者。（2）麻黄，芫荽，浮萍各15g，黄酒60ml。加水适量，煮沸，让水蒸气满布室内，再用毛巾蘸取温药液，包敷头部、胸背。用于麻疹初热期，见形期，皮疹透发不畅者。（3）西河柳30g，荆芥穗15g，樱桃叶15g。煎汤熏洗。用于麻疹初热期或见形期，皮疹透发不畅者。,其他疗法,2推拿疗法（1）初热期：推攒竹，分推坎宫，推太阳，擦迎香，按风池，清脾胃，清肺经，推三关。（2）出疹期：拿风池，清脾胃，清肺金，水中捞月，清天河水，按揉二扇门，推天柱。（3）收没期：补脾胃，补肺金，揉中脘，揉脾胃俞，揉足三里。,预防与调护,1预防 按计划接种麻疹减毒活疫苗。在流行期间有麻疹接触史者，可及时注射丙种球蛋白以预防麻疹的发病。 麻疹流行期间，勿带小儿去公共场所和流行区域，减少感染机会。 患儿接触传染源后，应隔离观察21天。 尽早发现麻疹患儿，早期隔离，及时治疗。一般对接触者宜隔离观察14天，已作过免疫接种者观察4周。2调护