消化道常见症状

1,消化系统疾病常见症状,周至县人民医院儿科 邓群花,2,消化道常见症状的教学目的,呕吐、便血、腹痛、便秘、腹泻和腹水(掌握：定义、鉴别诊断、处理原则)掌握系统而有针对性的消化系统症状的问诊方法,3,恶心与呕吐（nausea and vomiting）,定义呕吐 胃的放射性强烈收缩，使胃和部分小肠 内容物经食管、口腔急速排出体外的过程。,4,消化道出血（hematemesis and hematochezia）,定义便血 消化道出血，血液由肛门排出。出血部位不同，便血的颜色可分别呈鲜红、暗红、咖啡色、黑色，少量出血不使粪便变色，可经化学方法查出的称为隐血（occult blood）。 出血量50ml/d时出现黑便；250ml/d时可出现呕血,5,呕 血,6,呕 血,7,呕 血,8,便 血,病因上消化道出血： 黑便 95以上为上消化道来源，如能除外咯血，原因。消化系疾病食管疾病：食管曲张静脉破裂、食管炎、食管癌等胃十二指肠：消化性溃疡（GUDU）、急慢性粘膜炎症、胃癌；胃恒径小动脉破裂（dieulafoy syndrome）肝、胆、胰疾病：食管胃底曲张静脉破裂出血、肿瘤、肝动脉瘤破裂出血等 中消化道出血：小肠疾病 近空肠处出血可呈黑便；近末端回肠出血可 呈咖啡色。 良性：炎症、血管瘤、良性肿瘤等 恶性：肠癌、平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤等,9,便 血,下消化道出血：结肠疾病： 痢疾、血吸虫病缺血性肠炎等；回盲部出血为咖啡色；左半结肠出血呈暗红色。（良、恶性） 直肠肛管疾病：直肠息肉、痔； 大多呈紫红鲜红色。（良、恶性）肠道血管病变：先天性血管畸形、血管退行性变、遗传性毛细血管扩张症 全身性疾病： 血液病、维生素C和K缺乏症、血友病等,10,便 血,临床表现便血的颜色及与粪便的关系鲜红色便暗红色便鲜红色与便不混黑色便：血红蛋白硫化物 硫化亚铁柏油样便：附有黏液灰黑色便：铋剂、铁剂、炭粉等其他：果酱便、洗肉水血便,11,便 血,伴随症状周围循环变化伴随症状和体征腹痛：上腹痛；下腹痛里急后重：炎症、肿瘤发热：传染病、肿瘤全身出血倾向：急性传染病、血液病皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌；紫癜等腹部肿块,12,便血,问诊要点便血的病因与诱因便血的量（同呕血）便血的颜色（1）鲜红色：乙状结肠、直肠和肛管（2）暗红色、咖啡色：回盲部上下及右半结肠（3）黑便：上消化道与空肠上部粪便的关系（1）排便后滴血：痔或肛裂（2）附于粪便表面：肛管、直肠和左半结肠（3）与粪便相混：右半结肠及以上部位伴随症状和体征,13,恶心与呕吐,发病机理 外源性物质 内源性代谢物质 （吗啡、洋地黄等） （细菌毒素、酮症、尿毒症） chemoreceptor trigger zone，CTZ 恶 迷走神经 消化道 呕大脑皮层 vomiting center 心内耳前庭 内脏神经传入支 ( 迷走、交感、体神经、脑神经)冠状动脉 效应器官 吐 腹肌、膈肌、 胃收缩、食管下 唾液分泌 出汗 肋间肌收缩 端括约肌松弛 胃酸分泌 心动过缓 内容物迅速、猛烈地排出,14,恶心与呕吐,病因反射性呕吐 咽部刺激: 吸烟、鼻咽部炎症、剧咳等 胃十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张、幽门梗阻、十二指肠雍滞 肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胰腺炎等 肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、腹型过敏性紫癜、急性出血性坏死性肠炎 腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎 其他疾病：急性肾盂肾炎、肾输尿管结石、急性盆腔炎、心肌梗塞、青光眼、内耳病变等,15,恶心与呕吐,中枢性呕吐颅内疾病：脑炎和脑膜炎脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、高血压脑病、偏头痛等颅脑损伤：脑挫裂伤或颅内血肿癫痫: 特别是持续状态全身疾病：尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒等引起脑水肿,16,恶心与呕吐,药物：药物（抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等）刺激呕吐中枢中毒：重金属、有机磷农药、乙醇等神经（精神）性呕吐 神经（精神）性厌食、有心理社会因素的功能性消化不良,17,恶心与呕吐,临床表现呕吐时间晨起即吐：妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒、鼻窦炎夜间：幽门梗阻,18,恶心与呕吐,呕吐特点 呕吐后轻松：精神性呕吐、食物中毒、幽门梗阻等 呕吐后不轻松：急性胰腺炎等 不伴有恶心或仅有轻度恶心感：精神性或颅内高压，其中颅内高压病人的呕吐方式呈“ 喷射性”,19,恶心与呕吐,呕吐与进食关系 即呕：精神性呕吐 近期：特别是集体发病者，可能为食物中毒 餐后1小时以上：胃张力下降或排空延迟 数餐后呕吐：即呕吐宿食，要注意有无幽门梗阻,20,恶心与呕吐,呕吐物性质 血性：上消化道出血 腐臭味：呕吐宿食 带粪臭味：低位小肠梗阻无酸味：食管 贲门狭窄、食管贲门失弛缓,21,恶心与呕吐,伴随症状体征腹痛、腹泻右上腹痛、发热、寒战、黄疸头痛、喷射性呕吐 药物 怀孕 眩晕和眼球震颤,22,恶心与呕吐,问诊要点 呕吐方式：反刍；喷射性 呕吐发生的时间和诱因 呕吐的次数和数量：胃潴留，量少次数多；幽门梗阻，次数少量大；高位小肠梗阻，次数多且剧烈。 呕吐物性状 伴随症状和体征 呕吐对身体的影响：主要指呕吐对人体营养的影响 以往的诊治情况：就诊前已作过的血液和辅助检查，肝肾功能、血糖、内镜检查、B型超声等,23,腹 痛（abdominal pain）,发生机理腹壁感觉 脊N 脊髓后角 ( 脊髓调控中心，T细胞，I细胞 )内脏感觉 内脏N 灰 质 替换N元 脊髓对侧白质 延髓、丘脑、桥脑 大脑皮层 痛觉transmission cell （传送细胞） interneuron（中间神经元）,24,腹 痛（abdominal pain）,发生机理内脏性腹痛：疼痛刺激经交感神经传入脊髓疼痛部位不确切，接近腹中线疼痛感觉模糊，痉挛、不适、钝痛、灼痛常伴有出汗、呕吐等其他植物神经兴奋症状,25,腹 痛,躯体性疼痛：来自腹膜痛觉刺激经体神经传到脊髓神经根，引起相对应的脊髓节段支配的皮肤表现。定位准确程度持续而剧烈局部肌强直因咳嗽、体位变化加重,26,腹 痛,牵涉痛：疼痛刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段定位于体表，具有体神经传到特点多为锐痛，程度剧烈部位明确局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏（以急性阑尾炎为例）,27,腹 痛,病因急性腹痛 又称急腹痛，病情多变、危重腹腔器官的急性炎症：急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等空腔脏器的堵塞：肠梗阻、胆道结石、尿路结石、胆道蛔虫症等脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、卵巢囊肿蒂扭转、肝脾破裂等腹膜炎：胃肠穿孔、自发性腹膜炎腹腔内血管病变：缺血性肠病、夹层主动脉瘤等腹壁疾病：带状疱疹、腹壁脓肿等胸腔疾病引起的腹部牵涉痛：心肌梗死、肺梗死等全身性疾病：铅中毒、腹型过敏性紫癜、尿毒症等,28,腹 痛,慢性腹痛腹腔脏器的慢性炎症：胃食管反流病、慢性胰腺炎、炎症性肠病、结核性腹膜炎等。空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛及动力障碍等胃十二指肠溃疡腹腔脏器扭转或梗阻：慢性胃肠扭转、十二指肠壅积等脏器包膜的牵拉：脂肪肝、肝癌、肝炎等中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症、血卟啉病等肿瘤压迫与浸润胃肠神经功能紊乱：与（2）有交叉,29,腹 痛,临床表现伴随症状和体征急性腹痛发热、寒战黄疸：肝胆胰系统疾病、溶血性疾病休克：出血、梗阻、绞窄等腹胀、呕吐、肛门排气停止：肠梗阻等便血：肠套叠、急性肠坏死等有冠状动脉粥样硬化病史：心肌梗死血尿：尿路结石,30,腹 痛,慢性腹痛慢性、周期性、节律性上腹部隐痛或不适：消化性溃疡脓血粘便：肠癌、溃疡性结肠炎等腹泻：消化、吸收、动力障碍（器质性、功能性、 肿瘤）呕吐宿食：幽门梗阻,31,腹 痛,部位腹痛部位一般与病变部位一致弥漫性腹痛见于腹膜炎、机械性肠梗阻、血卟啉病等性质 绞痛（多见于空腔脏器的疼痛）、胀痛（多见于实质性脏器的疼痛）、刀割样、烧灼样、钻顶样等程度 隐痛、剧痛,32,腹 痛,诱发因素进食史：急性胆道感染、急性胰腺炎手术史：肠粘连外伤史：肝、脾破裂月经史：异位妊娠,33,腹 痛,发作时间餐后：胃溃疡、急性胆道感染、急性胰腺炎等饥饿痛：十二指肠球部溃疡与月经有关：子宫内膜异位、黄体破裂夜间痛：十二指肠球部溃疡、胰体肿瘤等体位变化仰卧加重、俯卧减轻：急性胰腺炎、胰体癌等左侧卧位减轻：胃粘膜脱垂等前曲时明显、直立时减轻：胃食管反流病,34,腹 痛,问诊要点急性或慢性发病和腹痛的伴随症状和体征（provocative-palliative factors)疼痛的性质（guality)疼痛部位(region)疼痛严重度(severity)腹痛发作的时间及与进食关系(temporal characterisitics)小结：PQRST,35,腹泻和便秘（diarrhrea andconstipation),定义腹泻1 排便次数变化（每日大于3次）2 粪便的性状变化或/和含异常成分（脓、血），粪便总量大于200g,水分含量大于803 腹泻时间2月，慢性腹泻便秘排便频率减少，每周小于23次排便困难，粪便干结,36,腹泻,发病机制 分泌性：细菌毒素（霍乱、大肠杆菌毒素）、肠道激素（胃泌素、VIP、5-HT）、内源性或外源性导泻物 （胆酸重吸收障碍、过量脂肪酸等）渗透性：摄入的物质不消化（食物或药物）、渗出性：粘膜炎症（感染；非感染，如放射性肠病）、溃疡、浸润性病变（肿瘤破坏）动力性：内分泌性疾病（甲状腺功能亢进、糖尿病）功能性（如肠激惹综合症IBS）。 吸收不良性：小肠微绒毛萎缩引起的吸收面积减少，脂肪泻（ celiac disease ）具体病例多涉及多种原因,37,腹泻,病因 急性腹泻 可分为炎性和非炎性两大类。肠道疾病：感染性和非感染性急性中毒：有机磷、毒蕈等全身性感染：败血症、钩端螺旋体病等其他：过敏、药物等,38,腹泻,病因慢性腹泻消化系统疾病：胃源性、肠源性（炎性和非炎性）、 肝胆源性、胰源性（慢性胰腺炎）。全身性疾病：内分泌及代谢障碍（糖尿病和甲亢）、其他系统性疾病（硬皮病等）、药物不良反应（利血平、洋地黄类等）、神经功能紊乱（IBS、神经功能性）,39,腹泻,临床表现伴随症状和体征 发热 里急后重：乙状结肠直肠病变（炎症和肿瘤） 明显消瘦：吸收不良及消耗过多（结核、肿瘤） 皮疹或皮下出血：败血症、过敏性紫癜等 关节肿痛：自身免疫病（IBD、SLE） 腹部肿块：肿瘤、结核、crohn病等 重度失水：霍乱、细菌性食物中毒等,40,腹泻,临床表现起病及病程急性起病、短病程，多为感染慢性起病、反复发作或长病程，多为非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤,41,腹泻,临床表现腹泻次数、数量和粪便性质次数和数量：小肠源性腹泻次数较少但量大；结肠源性腹泻次数较多但量少；分泌性腹泻粪便量1L/d；渗透性腹泻粪便量1L/d。性质：脓血粘便（痢疾、溃疡性结肠炎、肿瘤等）；果酱样便（阿米巴痢疾）；仅带粘液（IBS）。腹泻与腹痛及腹痛部位的关系：小肠源性的以脐周为主，便后腹痛缓解不明显；结肠源性的以下腹为主，便后腹痛可缓解,42,腹泻,问诊要点起病病因或诱因：要关注同食者的起病情况。腹泻次数和数量粪便的性状及臭味伴随症状和体征与腹泻加重或缓解有关的因素：过敏物、药物等病后一般情况变化：大概是指有无体重的变化,43,便秘,病因功能性便秘摄入食物或纤维素过少 结肠运动功能障碍生活环境改变（水土不服）滥用泻药盆地肌和腹肌张力不足结肠冗长使用肠肌松弛药物（吗啡类、抗胆碱能药、镇静剂、抗抑郁药等）,44,便秘,器质性便秘直肠和肛门病变，排便疼痛（痔疮、肛裂、肛周脓肿等） 结肠肿瘤、肠粘连、先天性巨结肠 腹腔和盆腔肿瘤压迫 全身性疾病，肠肌松弛（甲减、糖尿病、尿毒症等）,45,便秘,发病机制 排便过程包括：神经系统、肠平滑肌、肛门括约肌摄入食物或纤维素过少 肠道内肌肉张力减低或蠕动肠蠕动受阻（肠梗阻）排便过程中神经和肌肉活动障碍,46,