小儿过敏性紫癜询证建议

2013小儿过敏性紫癜询证诊治建议,林志雄,过敏性紫癜是儿童期最常发生的血管炎（无菌性），是主要以小血管炎为病理改变的全身综合征。,流行病学,年龄：学龄及学龄前儿童多见(2-6岁)，最小报道为6个月，90%患儿小于10岁性别：男女 1.2:1季节：春秋季多人种：黑人发病率低于白人及亚洲人,病 因,病因：不明1.感染：细菌（A组溶菌性链球菌多见，也见于幽门螺杆菌及金黄色葡萄球菌等感染）、病毒（也可见副流感病毒、微小病毒等）、其他病原体（肺炎支原体等）；2.疫苗接种：如流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫苗、流脑疫苗、白喉疫苗、麻疹疫苗等；,3食物和药物因素：有个案报道某些药物”列如克拉霉素、头孢呋辛、米诺环素、环丙沙星、双氯芬酸、丙基硫氧嘧啶、肼苯哒嗪、别嘌呤醇、苯妥英钠、卡马西平、异维A酸、阿糖胞苷、阿达木单克隆抗体(adalimumab)、依那西普(Etanercept)等的使用也可能触发HSP发生。目前尚无明确证据证明食物过敏可导致HSP。,4遗传因素：HSP存在遗传好发倾向，不同种族人群的发病率也不同，白种人的发病率明显高于黑种人。近年来有关遗传学方面的研究涉及的基因主要有HLA基因、家族性地中海基因、血管紧张素转换酶基因(ACE基因)、甘露糖结合凝集素基因、血管内皮生长因子基因、PAX2基因、TIM-1基因等。,发病机制,其发病机制以IgA介导的体液免疫异常为主，IgAl沉积于小血管壁引起的自身炎症反应和组织损伤在HSP发病中起重要作用。T细胞功能改变、细胞因子和炎症介质的参与、凝血与纤溶机制紊乱、易感基因等因素在HSP发病中也起着重要作用。,临 床 特 征,1皮疹：是HSP的常见症状，是HSP诊断的必需条件。典型的紫癜形成前可能是类似荨麻疹或红色丘疹的皮疹，四肢或臀部对称性分布，以伸侧为主。可逐渐扩散至躯干及面部，并可能形成疱疹、坏死及溃疡，也可出现针尖样出血点。35-70年幼儿还可出现非凹陷性头皮、面部、手背或足背水肿，急性发作期部分患儿尚有手臂、腓肠肌、足背、眼周、头皮、会阴部等神经血管性水肿和压痛。,2关节症状：皮疹并不是所有患儿的主诉，有30-43的患儿以关节痛或腹痛起病，可长达14 d无皮疹，极易误诊。关节受累发生率82，以单个关节为主，主要累及双下肢，尤其是踝关节及膝关节，但鲜有侵蚀性关节炎发生。,3胃肠道症状：胃肠道症状发生率5075 包括轻度腹痛和(或)呕吐，但有时为剧烈腹痛，偶尔有大量出血、肠梗阻及肠穿孔。肠套叠是少见但很严重的并发症，发生率为15。与特发性肠套叠典型回结肠位置相比，HSP肠套叠70病例是回肠套叠，30是回结肠部。还可有少见的肠系膜血管炎、胰腺炎、胆囊炎、胆囊积水、蛋白丢失性肠病及肠壁下血肿至肠梗阻。,4.肾脏损害：临床上肾脏受累发生率2060。 常见有镜下血尿和(或)蛋白尿，肉眼血尿也常见，高血压可单发或合并肾脏病变，急性肾小球肾炎或肾病综合征表现占HSP患儿67，严重的可出现急性肾衰竭。,5其他系统表现： 生殖系统受累以睾丸炎常见，男孩HSP发生率为27。 神经系统受累占2，常见头痛，可出现抽搐、瘫痪、舞蹈症、运动失调、失语、失明、昏迷、蛛网膜下腔出血、视神经炎、吉兰-巴雷综合征，也有颅内占位、出血或血管炎报道，但较少见。 儿童少见肺部改变(1.52h,防止心脏传导抑制、心脏停搏,治疗前常规做心电图冲击间隙及完成后,继续泼尼松1mg/kg, 渐减量停用,8其他免疫抑制剂的应用：糖皮质激素治疗HSP反应不佳或依赖者加用或改用吗替麦考酚酯后可改善胃肠道症状(包括腹痛和肠出血)、关节炎症状及皮疹反复发作(0.5-1.0g，二次/日，空腹)。近年吗替麦考酚酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤、咪唑立宾、环孢霉素A、他克莫司等免疫抑制剂常用于严重HSPN患者的治疗，但目前尚无较高的证据水平研究证明对HSP肾脏以外症状治疗的有效性，尚需进一步研究证实。,9静脉用丙种球蛋白(IVIG)：IVIG能明显改善HSP坏死性皮疹、严重胃肠道症状(包括腹痛、肠m血、肠梗阻)、脑血管炎(包括抽搐、颅内出血)的症状，推荐剂量1g/(kgd)，连用2 d，或2/(kgd)用1d，或400 mg(kgd)连用4 d。由于缺乏良好的临床研究证据，对于IVIG应用于治疗HSP适应证和剂量还不确定。,10血浆置换：血浆置换适用于治疗急进性紫癜性肾炎(病理提示新月体肾炎)，HSP伴有严重合并症患者。血浆置换可缓解HSP神经系统症状，可作为HSP合并严重神经系统并发症的一线治疗。,1 1白细胞去除法：对于HSP糖皮质激素及IVIG治疗无效时使用，可改善皮疹及胃肠道症状，由于病例少，确切疗效需进一步证实。,区 别,抗过敏、抑酸治疗：原治疗常用，现不推荐使用。HSP是一种自身免疫性小血管炎，从已知HSP发生机制上抗过敏及抑酸治疗并无理论基础来支持。通过检索关于HSP的抗过敏治疗后发现，大多数文献将抗过敏治疗作为HSP的基础治疗，却对研究对象几乎均没有给出过敏的基本定义标准，按Jadad量表评价文献均为低质量文献，结论的可靠性低，所以抗过敏治疗的作用缺乏相应的高质量试验依据证实。目前临床上采用的抑酸剂多为H2受体拮抗剂，同样，由于研究文献总体文献质量过低，抑酸治疗的作用尚不明确。,区 别,肝素、双嘧达莫、阿司匹林治疗： 1项RCT研究证实肝素有预防肾损害的作用，确切疗效还需更多的研究证实。但小样本的研究未证实抗血小板药物双嘧达莫、阿司匹林有预防肾损害的作用，研究的证据水平不高。,预 防,积极控制口腔、耳鼻喉感染，以及进行扁桃体及腺样体切除术对皮疹反复复发及紫癜性肾炎的治疗有效。,预 后,过敏性紫癜预后主要与消化道症状及肾炎有关，近期预后与消化道症状有关，远期预后与肾炎有关。过敏性紫癜患儿2060发生紫癜性肾炎，远期预后与肾脏受累的严重程度有关。,随 访,HSP是自限性疾病，多数在8周内可