检验科二甲任务解读

易县人民医院易县人民医院 二级综合医院评审支撑性资料目录二级综合医院评审支撑性资料目录 第第 4 15 14 15 1 临床检验部门设置 布局 设备设施符合临床检验部门设置 布局 设备设施符合 医疗机构医疗机构 临床实验室管理办法临床实验室管理办法 服务项目满足临床诊疗需要 能提供 服务项目满足临床诊疗需要 能提供 2424 小时急诊检验服务 小时急诊检验服务 科室 科室 检验科 责任人责任人 王国华 评评 审审 标标 准准 评评 价价 要要 点点责任科室责任科室支撑材料准备支撑材料准备 4 15 14 15 1 临床检验科门设置 布局 设备设施符合临床检验科门设置 布局 设备设施符合 医疗机构临医疗机构临 床实验室管理办法床实验室管理办法 服务项目满足临床诊疗需要 能提供 服务项目满足临床诊疗需要 能提供 2424 小时小时 急诊检验服务 急诊检验服务 C 1 按照 医疗机构临床实 验室管理办法 的要求 全院临床实验室集中设置 统一管理 资源共享 2 开展检验项目满足临床 需要 3 检验项目具有前沿性 Cl 全院临床实验 室集中设置平面 图 C2 检验项目目录 C3 检验项目的标 准化操作规程 C4 见检验项目目 录 能够保证疑难疾病的诊断 4 检验项目应覆盖医院各 临床科室所诊治的病种 5 对本院临床诊疗临时需 要 而不能提供的特殊检 验项目 可委托其他三级 甲等医院提供服务 或多 院联合开展服务 但应签 署医院之间的委托服务协 议 必须有室内与室间质 量控制及结果回报时限等 保证条款 C5 与其他检验机 构签署的协议 B 符合 C 并 1 每年根据临床科室需求 经论证后及时推出新项目 2 微生物检验项目对院内 感染控制及合理用药提供 充分支持 检验科 B1 双新项目列表 双新项目管理书 B2 微生物检验项 目列表 A 符合 B 并 1 定期 至少每季 向临 床科室通报细菌耐药情况 2 至少每半年一次向临床 征求对项目设置合理性意 见 持续改进 确保检验 项目满足临床需求 检验科 A1 看每季度的临 床细菌耐药情况 分析 A2 检验与临床的 科问沟通I协调制 度及记录表 C 1 能提供24小时急诊检验 服务 2 急诊项目设臵充分征求 临床科室意见 使检验项 目既能满足危急情况下诊 断治疗的需求 又不过度 浪费急诊资源 3 明确急诊检验报告时间 临检项目 30分钟出报告 生化 免疫项目 2小时出 报告 检验科 Cl 夜班表 看现 场 看夜班检验 报告 C2 急诊项目设置 意见表 C3 检验科管理手 册有记载急诊检 验报告时间 见 门诊标示 查看 检验报告单 4 15 1 2 能提供24 小时急诊 检验服务 主控 门 诊部 B 符合 C 并 1 检验项目满足危急情况 下诊疗需求 开展必须的 常规检查 2 急诊检验项目在规定时 间内报告 检验科 B1 检验科开展的 检验项目列表 B2 查看检验报告 单 A 符合 B 并 1 开展心肌标志物 凝血 和感染等指标的测定 2 临床各科对开展急诊检 验服务满意度高 检验科 A1 查看检验项目 列表 标准化操 作程序 A2 查看临床各科 满意度调查表 C 1 检验项目符合卫生行政 部门准入范围 2 检验仪器 试剂三证齐 全 符合国家有关部门标 准和准入范围 3 检验收费经过物价部门 核准 4 能开展分子诊断项目 并具有一定的针对突发传 染病等公共卫生事件的应 急检测能力和技术储备 5 相关人员知晓履职要求 检验科 药剂科 C1 查看项目所使 用的厂家资质 C2 查看仪器 试 剂三证 C3 检验收费列表 收费室 物价科 表明的检验收费 明细 C4 PCR实验室的 资质 仪器 人 员列表 C5 询问现场工作 人员 4 15 1 3 检验项目 设备 试 剂管理符 合现行法 律法规及 卫生行政 部门标准 的要求 主控 门 诊部 B 符合 C 并 1 职能部门定期对开展项 目和仪器 试剂管理进行 监督检查 对存在问题及 时改进 门诊部1 检验科2 Bl 职能部门督查 表 整改通知 科室整改措施及 改进清单 B2 方法学验证记 2 进行恰当的方法学验证 以保证准确度 精密度 灵敏度 线性范围 干扰 及参考范围设定等各项技 术参数均能符合临床使用 需求 录 A 符合 B 并 1 仪器 试剂三证均在有 效期内 2 项目收费规范 无违规 收费 检验科 药剂科 A1 看仪器 试剂 三证 A2 看收费清单 4 15 14 15 1 临床检验科门设置 布局 设备设施符合临床检验科门设置 布局 设备设施符合 医疗机构临医疗机构临 床实验室管理办法床实验室管理办法 服务项目满足临床诊疗需要 能提供 服务项目满足临床诊疗需要 能提供 2424 小时小时 急诊检验服务 急诊检验服务 4 15 1 4 有新项目 审批及实 施流程 主控 检 验科 C 1 有新项目审批及实施流 程 2 新项目开展应至少包括 以下几个步骤 1 新项目开展前应收集 相关的检验资料 2 征求相关临床科室专 家意见 3 评估新项目开展的意 义 4 评估开展该检验项目 所需人力 设备及空间资 源 5 核定该项目开展所需 门诊部 检验科 药剂科 财务科 2 6 C1 双新项目管理 书 C2 双新项目开展 前的准备资料 仪器 试剂的三证是否齐 全 6 核定该项目的收费情 况或在卫生与物价行政部 门备案情况 B 符合 C 并 1 有新项目实施后的跟踪 听取临床对新项目设置合 理性的意见 改进项目管 理 2 有职能部门监管记录 检验科1 门诊部2 B1 新项目实施后 的跟踪记录 临 床对新项目设置 合理性意见的记 录 B2 双新项目管理 书有主管部门即 医务科盖章 医 务科有记录 A 符合 B 并 新项目开展符合规范 审 批资料完整 为提高诊疗 质量提供支持 门诊部 检验科 A 双新项目管理 书 双新前后的 调查资料 4 15 24 15 2 有实验室安全程序 制度及相应的标准操作程序 遵照有实验室安全程序 制度及相应的标准操作程序 遵照 实施并记录 实施并记录 C 1 检验科主任为实验室安 全责任人 2 有实验室安全管理制度 和流程 严格规定各个场 所 各工作流程及不同工 作性质人员的安全准则 3 保存完整的安全记录 4 开展安全制度与流程管 理培训 相关人员知晓本 岗位的履职要求 检验科 Cl 检验科管理手 册明确标示检验 科主任为实验室 安全责任人 C2 检验科管理手 册 C3 查看安全记录 C4 生物安全培训 记录 业务学习 记录 B 符合 C 并 1 各实验室设置安全员 负责各个场所的安全 2 保存完整的各项安全相 关活动记录 检验科 B1 看生物安全管 理手册 明确规 定实验室生物安 全员 B2 查看各项记录 4 15 2 1 有实验室 安全管理 制度和流 程 主控 检 验科 A 符合 B 并 严格执行安全规程 定期 进行安全检查 定期研究检验科 A 查看安全督查 记录 安全管理 保障实验室安 全 各项记录完整 C 1 实验室生物安全分区合 理 有明确的实验室生物 安全等级标志 2 合理设计工作流程以避 免交叉污染 检验科 院感科 C1 查看现场分区 各区的标识 C2 查看现场分区 B 符合 C 并 有职能部门监督检查 检验科 门诊部2 B1 查看现场门禁 B2 门诊部督查表 整改通知 科室 整改措施及改进 反馈单 4 15 2 2 实验室进 行生物安 全分区并 合理安排 工作流程 以避免交 叉污染 主控 门 诊部 A 符合 B 并 开展 1 无违规情况 2 若设置有结核检测实验 室 则应至少达到P2实验 室标准 可选 检验科 A1 违规情况记录 表 A2 查看结核检查 实验室设备 4 15 24 15 2 有实验室安全程序 制度及相应的标准操作程序 遵照实有实验室安全程序 制度及相应的标准操作程序 遵照实 施并记录 施并记录 4 15 2 3 实验室配 置充分的 安全防护 设施 主控 门 诊部 C 1 根据工作人员的不同工 作性质 按照行业规范进 行充分的个人防护 2 配备洗眼器 冲淋装臵 及其他急救设施及耗材 并保证以上设施可正常工 作 3 设立适当的警示标识 对生物安全 防火防爆安 全 化学安全等做出充分 警示 4 如开展放射免疫分析和 其他使用放射性同位素的 检测 保证使用放射性同 位素时患者和工作人员的 安全性 可选 5 对相关人员进行培训 检验科 院感科4 5 总务科 保卫科 C1 查看个人防护 材料目录 现场 C2 查看各项设施 C3 查看标识 C4 无 C5 查看生物安全 培训记录 B 符合 C 并 1 根据实验等级设置个人 防护 能执行 2 实验室出口处设有专用 手部消毒设备 3 各种设施定期维护 保 障正常 检验科1 2 总务科3 B1看个人防护材 料 B2有洗手设备 看现场 B3设备维护保养 记录 A 符合 B 并 实验室安全防护到位 有 实验室工作人员健康档案 管理 检验科 A查看工作人员健 康档案管理制度 实验室安全防护 措施和个人健康 档案 C 1 建立易燃 易爆物品的 储存使用制度 2 设置专门的储藏室 储 藏柜 3 指定专门人员负责实验 室的消防安全 4 定期检查灭火器的有效 期 5 保持安全通道畅通 检验科 保卫科 C1 检验科管理手 册 C2 见现场储藏室 储藏柜 C3 检验科管理手 册 C4 灭火器定期检 查记录表 C5 查看现场 安 全通道畅通 B 符合 C 并 1 定期检查各种电器 电 路是否存在安全隐患 2 对消防安全检查发现的 问题 及时整改 检验科 保卫科 Bl 消防安全检查 表 B2 消防安全检查 表 4 15 2 4 有消防安 全保障 主控 保 卫科 A 符合 B 并 有关人员掌握消防安全知检验科 保卫科 A 消防演练记录 表 消防安全与 识与基本技能 进行消防 演习并持续改进 基本技能培训表 C 1 制订各种传染病职业暴 露后应急预案 2 相关人员知晓职业暴露 的应急措施与处置流程 检验科 院感科 Cl 传染病职业暴 露应急预案 C2 职业暴露应急 措施与处理流程 培训 B 符合 C 并 对实验室工作人员进行职 业暴露的培训及演练 并 作相关记录 检验科 院感科 B 职业暴露的培 训 演练记录表 4 15 2 5 实验室制 订各种传 染病职业 暴露后的 应急措施 并详细记 录处理过 程 主控 门 诊部 A 符合 B 并 有职业暴露处置登记及随 访记录 有根据职业暴露 的案例分析改进职业暴露 管理 检验科 院感科 A 职业暴露登记 及随访记录表 C 1 制订针对不同情况的消 毒措施并实施 2 定期监控各种消毒用品 的有效性 3 有标本溢洒处理流程 4 相关人员掌握消毒办法 与消毒用品的使用 检验科 院感科 C1 生物安全手册 C2 消毒用品有效 性监测表 C3 生物安全手册 C4 消毒办法与消 毒用品的使用方 法培训记录 B 符合 C 并 1 保留各种消毒记录 记 录完整 2 定期对消毒用品的有效 性进行监测 3 职能部门定期检查 分 析 反馈 整改 检验科1 2 院感科2 3 Bl 见各类消毒记 录 B2 消毒用品有效 性监测表 B3 主管部门定期 检查 分析 反 馈表 4 15 2 6 实验室制 定针对不 同情况的 消毒措施 并保留各 种消毒记 录 定期 监控各种 消毒用品 的有效性 主控 院 感科 A 符合 B 并 根据监测结果分析 持续 检验科 院感科 A见感控处监测结 果分析 改进消毒管理 4 15 24 15 2 有实验室安全程序 制度及相应的标准操作程序 遵照有实验室安全程序 制度及相应的标准操作程序 遵照 实施并记录 实施并记录 C 依据相关法律法规要求制 定实验室废弃物 废水的 处理流程并落实 检验科 院感科 C 生物安全手册 关于实验室废弃 物 废水处理流 程 B 符合 C 并 1 有明确的责任人 定期 检查整改 以保证对人员 及环境的危害降至最低 2 职能部门有监管记录 有改进措施 检验科1 院感科2 B1 生物安全手册 指出明确的责任 人 B2 主管部门监管 记录 4 15 2 7 实验室废 弃物 废 水的处臵 符合要求 主控 门 诊部 A 符合 B 并 实验室废弃物 废水处理 登记资料完整 处理规范 无污染事件发生 检验科 A 废弃物登记资 料 C 1 建立微生物菌种 毒株 的管理规定与流程 2 微生物实验室有专人负 责菌 毒 种管理 检验科 院感科 C1 检验科管理手 册 C2 检验科管理手 册明确规定微生 物实验室人员职 责 B 符合 C 并 1 样品收集 取用有相应 的过程记录 2 有相应的应急预案 3 职能部门有监管记录 有改进措施 检验科1 2 院感科 3 Bl 样本采集记录 表 B2 微生物菌种 毒株遗失 溢洒 应急预案 B3 主管部门监管 记录 4 15 2 8 实验室应 建立微生 物菌种 毒株的管 理规定 并安排专 人进行监 督 可选 县医院必 选 主控 门 诊部 A 符合 B 并 实验室微生物菌种 毒株 收集 取用 处理记录完 整 无意外事件发生 检验科A 查看记录 C 1 建立化学危险品的管理 制度 2 建立化学危险品清单和 安全数据表 3 指定专门的储存地点 专人管理 对使用情况做 详细记录 4 有化学危险品溢出与暴 露的应急预案 5 相关人员对制度和预案 的知晓率 95 检验科 院感科 保卫科 Cl 检验科管理手 册 C2 见化学危险品 清单 C3 看现场 化学 危险品领用记录 表 C4 见化学危险品 益处与暴露的应 急预案 C5 相关预案 制 度的培训记录 现场询问工作人 员 B 符合 C 并 有职能部门监管的记录 院感科 保卫科 B 主管部门监管 记录 4 15 2 9 实验室建 立化学危 险品的管 理制度 主控 门 诊部 保 卫科 A 符合 B 并 检验科 针对监管情况 持续改进 危险品管理工作 保卫科 4 15 34 15 3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动 解释检查结果 解释检查结果 4 15 3 1 有明确的 临床检验 专业技术 人员资质 要求 主控 门 诊部 C 1 医院明确规定临床检验 工作人员的资质与能力要 求 2 大型生化分析仪操作人 员经过考核后 持证上岗 3 医院若设置有 分子生 物学实验室 HIV 初筛实 验室等 则检验人员经 培训考核后持卫生行政管 理部门核发的上岗证方可 独立工作 可选 人力资源部 检验科 门诊部1 C1 临床检验工作 人员的资质与能 力要求文件 规 定 专业技术任 职资格证书 C2 大型生化分析 仪操作人员考核 记录 上岗证 C3 PCR HIV初筛 实验室培训证书 B 符合 C 并 1 生化室 80 的员工持卫 生部核发的大型生化分析 仪上岗证 2 医院若设置有 分子生 物学实验室 HIV 初筛实 验室等 则 60 员工持 证上岗 可选 检验科 Bl PCR H工V J 二岗证 B2 生化分析仪上 岗证 A 符合 B 并 科室负责人具备检验专业 副高及以上技术职称 检验科 A 科室负责人职 称证书 C 1 不同实验室应组织有针 对性的上岗 轮岗 定期 培训及考核 对通过考核 的人员予以适当授权 2 选择并授权具有相关资 质 经验丰富及较高技术 水平和业务能力的人员负 责检验全程质量控制工作 及结果解释工作 门诊部1 检验科 C1 见上岗 轮岗 培训考核记录 授权文件 C2 见授权书 4 15 3 2 不同实验 室组织有 针对性的 上岗 轮 岗 定期 培训及考 核 对通 过考核的 人员予以 适当授权 主控 门 诊部 B 符合 C 并 1 对授权工作实行动态管 理 检验科1 门诊部2 B1 授权变动文件 B2 职能部门督查 表 整改通知 2 有职能部门监督检查 评价培训效果 科室整改措施及 改进反馈单 A 符合 B 并 培训及考核记录完整 有 授权人员的定期评价 工 作人员无超权限范围操作 门诊部 检验科 A 培训考核记录 4 15 44 15 4 检验报告及时 准确 规范 严格审核制度 检验报告及时 准确 规范 严格审核制度 C 实验室应采用量值溯源 校准验证 能力验证或室 间质评 实验室间的比对 等方式充分保证每一项检 验结果的准确性 检验科 C 室间质评结果 回报表 B 符合 C 并 开展室内质控与室间质评 保障检验质量 检验科 B 室内质控表 室间质评回执 4 15 4 1 保证每一 项检验结 果的准确 性 主控 门 诊部 A 符合 B 并 室内质控与室间质评结果检验科 A 室问质评成绩 单 奖状 达到质量控制目标 C 1 严格执行检验报告双签 字制度 急诊除外 2 指定经验丰富 技术水 平和业务能力较高的人员 负责检验报告的审核 检验科 C1 双签字见报告 单 C2 报告单审核表 4 15 4 2 严格执行 检验报告 双签字制 度 主控 门 诊部 B 符合 C 并 1 审核重点识别分析前阶 段 由于标本不规范所带 来的结果错误 2 对于识别出的分析前不检验科 B1 不合格样本登 记表 B2 不合格样本登 记表 B3 复检制度 复 合格标本 应保留相关记 录 3 制定复检制度并保留相 关的复检记录 检记录 A 符合 B 并 有根据审核结果进行整改 的措施 持续改进检验报 告质量 检验科A 整改措施 4 15 4 3 检验结果 的报告时 间能够满 足临床诊 疗的需求 主控 门 诊部 C 1 严格遵守国家或地方卫 生行政管理部门的相关规 定 制定明确的检验报告 时限 TAT 2 定期评估检验结果的报 告时间 3 明确规定 特殊项目 清单 特殊项目的检测 原则上不应超过2周时间 提供预约检测 检验科 C1 检验科管理手 册明确表明TAT C2 检验结果的报 告时间评估表 C3 特殊项目清单 及出具报告的时 间 B 符合 C 并 1 临检常规项目 30分钟 出报告 2 生化 免疫常规项目 1 个工作日出报告 3 微生物常规项目 4个工 作日 4 时限符合率 90 检验科 B1 检验科管理手 册 B2 检验科管理手 册 B3 检验科管理手 册 B4 检验结果的报 告时间评估表 A 符合 B 并 对存在的问题持续改进有 成效 检验科 A 持续改进表 4 15 4 4 检验报告 格式规范 统一 主控 门 诊部 C 1 检验报告单格式规范 统一 有书写制度 2 报告单提供中文或中英 文对照的检测项目名称 3 检验报告采用国际单位 或权威学术机构推荐单位 并提供参考范围 4 检验报告单包含充分的 患者信息 标本类型 样 本采集时间 结果报告时 检验科 C1 见检验报告单 C2 见检验报告单 C3 见检验报告单 C4 见检验报告单 C5 见检验报告单 间 5 有双签字 B 符合 C 并 1 科室有专门人员定期自 查 反馈 整改 2 有职能部门监督检查 反馈 落实整改措施 检验科1 门诊部2 B1 报告单自查反 馈表 B2 职能部门督查 表 整改通知 科室整改措施及 改进清单 A 符合 B 并 检验报告合格率 95 检验科 A 见检验报告单 报告单自查反馈 表 4 15 4 5 实验室与 临床建立 有效的沟 通方式 主控 门 诊部 C 1 实验室与临床建立有效 沟通机制 通过多种形式 和途径 如电话或网络等 及时接受临床咨询 2 实验室通过有效的途径 如参与临床查房 现场 宣讲 提供网络资料等 宣传新项目的用途 解答 检验科 药剂科 C1 检验与临床沟 通机制 登记表 C2 检验资讯 临床对结果的疑问 B 符合 C 并 定期对咨询情况和沟通信 息进行总结分析 针对共 性问题 开展培训 检验科1 3 药剂科2 B 咨询和沟通信 息总结表 针对 性的培训记录表 A 符合 B 并 建立检验与临床的科间协 调会议制度 每年1 2次 共同改进检验工作质量和 服务质量 药剂科1 检验科 A 科问协调会议 制度每年1 2次 看记录表 4 15 54 15 5 有试剂与校准品管理规定 保证检验结果准确合法 有试剂与校准品管理规定 保证检验结果准确合法 4 15 5 1 有管理试 剂与校准 品制度 保证检验 结果准确 合法 主控 门 诊部 C 1 有试剂与校准品管理的 相关制度 2 专人管理 有明确的岗 位职责 检验科 C1 试剂与校准品 管理制度 检 验科准备 C2 试剂与校准品 管理岗位职责 检验科准备 B 符合 C 并 1 试剂与校准全部符合法 规规定的标准 2 医院统一采购 途径合 法 3 有使用登记制度 检验科 B1 试剂与校准品 的三证资质 B2 物资供应科统 一招标 采购 B3 使用登记制度 及登记本 A 符合 B 并 1 试剂全部符合国家标准 获得相应的批准文号 2 无因试剂和校准品管理 问题影响检验结果的准确 性的情况发生 检验科 A1 试剂全部符合 国家标准 有批 准文号 A2 试剂和校准品 管理影响检验结 果的准确性情况 记录本 4 15 64 15 6 科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组 能科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组 能 够用质量与安全管理核心制度 岗位职责与质量安全指标 落实全面够用质量与安全管理核心制度 岗位职责与质量安全指标 落实全面 质量管理与改进制度 开展室内质控 参加室间质评 对床旁检验项质量管理与改进制度 开展室内质控 参加室间质评 对床旁检验项 目按规定进行比对和质量控制 目按规定进行比对和质量控制 C 1 由科主任与具备资质的 质量控制人员组成质量与 安全管理小组 组成人员 结构合理 可覆盖各实验 室 有明确的职责 2 有质量与安全管理工作 计划并组织实施 3 建立质量体系文件 包 括质量手册 程序文件 标准操作规程和记录表格 等 4 有质量与安全监控指标 并定期进行量化评估 5 相关人员知晓本岗位的 履职要求 检验科 Cl 质量与安全管 理小组 成员 职责 C2 质量与安全管 理工作计划 C3 见质量体系文 件 C4 质量与安全监 控指标 C5 岗位职责培训 记录 现场询问 工作人员 B 符合 C 并 质量体系完整 质量与安 全监控指标覆盖全面 能 监控分析前 中 后关键 流程 检验科 B 见质量体系文 件 4 15 6 1 由科主任 与具备资 质的质量 控制人员 组成质量 与安全管 理小组 制定质量 与安全管 理计划和 质量控制 指标 开 展质量管 理工作 主控 门 诊部 A 符合 B 并 检验科 A 质量与安全管 有质量与安全管理完整资 料 体现持续改进成效 理资料 C 1 实验室与护理部 医院 感染控制部门共同制订完 整的标本采集运输指南 临床相关工作人员可以方 便获取 2 实验室有明确的标本接 收 拒收标准与流程 保 留标本接收和拒收的记录 3 对标本能全程跟踪 检 验结果回报时间 TAT 明 确可查 4 标本处理和保存专人负 责 标本废弃有记录 储 存标本冰箱有温度24小时 监控 5 对临床相关人员进行定 期培训 检验科 护理部1 3 5 院感科1 临床各科室 1 5 C1 标本采集运输 指南或标本采集 手册 C2 标本采集运输 指南或标本采集 手册 C3 检验新LIS网 络可对标本全程 跟踪 C4 废弃标本记录 表 冰箱温度记 录表 C5 培训记录 4 15 6 2 有完整的 标本采集 运输指南 交接规范 检验回报 时间控制 等相关制 度 主控 门 诊部 B 符合 C 并 1 实验室与护理部 医院 感染管理部门有监管流程 检验科 护理部 院感科 B1 见护理部 院 感办的监管记录 B2 落实整改记录 与记录 2 根据监管情况 针对存 在问题落实整改措施 表 A 符合 B 并 1 标本采集 运送规范 标本合格率 95 2 标本交接记录完整 标 本保存符合规范 护理部1 临床各科室 检验科2 A1 标本交接记录 不合格标本登记 表 A2 标本签收记录 本 4 15 64 15 6 科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组 能科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组 能 够用质量与安全管理核心制度 岗位职责与质量安全指标 落实全面够用质量与安全管理核心制度 岗位职责与质量安全指标 落实全面 质量管理与改进制度 开展室内质控 参加室间质评 对床旁检验项质量管理与改进制度 开展室内质控 参加室间质评 对床旁检验项 目按规定进行比对和质量控制 目按规定进行比对和质量控制 C 1 室内质控覆盖实验室全 部检测项目及不同标本类 型 2 保证每检测批次至少有1 次室内质控结果 3 制定实验室室内质控规 则 4 室内质控报告有负责人 签字 5 室内质控重点项目 1 临床化学 免疫学 血液学和凝血试验的质量 控制流程 2 血涂片评价和分类计 数的质量控制流程 3 细菌 分枝杆菌和真 检验科 C1 室内质控项目 C2 室内质控表 C3 质控作业指导 书 C4 见室内质控报 告 C5 室内质控 按 照分组归类 相 关记录 菌检测的质量控制流程 4 尿液分析和临床显微 镜检查的质量控制流程 5 采用质量控制鉴别病 毒鉴定试验中的错误检验 结果 6 病毒鉴定的实验室须 保留相关记录 7 对未知标本进行血清 学检测时 须同时进行已 知滴度的血清阳性质控和 阴性质控 B 符合 C 并 1 定期评估室内质控各项 参数及失控率 2 有效处理失控 应详细 分析失控原因 处理方法 及评估临床影响 提出预 防措施 检验科 B1 室内质控小结 B2 失控分析表 A 符合 B 并 1 室内质控文件齐全 记 录完整 检验科 A 室内质控文件 资料 失控原因 分析 改进措施 2 根据失控原因分析 持 续改进检验质量 C 1 参加本区域室间质量评 价或能力验证活动 2 室间质评或能力验证应 覆盖实验室内全部检测项 目及不同标本类型 检验科 C1 室问质评计划 和回执 C2