心力衰竭诊治王英丽住院医师临床专题讲座

心力衰竭的诊断和治疗,聊城市人民医院心内科 王英丽,心力衰竭的定义,心力衰竭(简称心衰，heart failure,HF) 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。是指心肌收缩力下降时引起心输出量减少不能满足机体代谢的需要，致使组织器官血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的临床综合征，又称充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF),心力衰竭的定义,心功能不全（cardiac insufficiency）或心功能障碍（cardiac dysfunction）： 理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭，而有心功能不全者，不一定全是心力衰竭。 （即心功能不全包括了心脏射血功能已经下降，而无心力衰竭临床表现的无症状性心力衰竭。）,心力衰竭的定义,泵衰竭： 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。,心力衰竭的流行病学特点,发病率高 在发达国家的成年人群中，约1-2%有心衰， 在70岁及以上的人中患病率升高到10%。 急性心衰每年总发病率为2.32.7；住院率高 美国过去10年中多达1000万人因急性心衰住院； 我国部分医院调查，心衰占住院心血管病患者的16.3%17.9%。 再住院率高 美国医疗保健登记材料显示，1/5的出院患者将会在30天内再次住院，其原因列为第一位的就是急性心衰。,心力衰竭的危害,致残率高 随着病情的加重，对活动的耐受力也越来越差； 到晚期，病人只能坐在床上。死亡率高 严重心力衰竭1年死亡率达到40%50%， 轻到中度心衰患者的死亡率是15%以上。健康服务费用昂贵和早死 随时有症状发展和恶化的可能，导致反复住院和早死。诊断、鉴别难度高 老年人HF症状不典型，变化快、变化多样影响诊治。 原因 ：多系统器官老化功能减退； 神经反应迟钝； 合并症多彼此干扰。,心力衰竭的基本病因,原发性心肌损害心脏负荷过重,心力衰竭的基本病因,原发性心肌损害 缺血性心肌损害: 冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死心肌炎和心肌病: 以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。心肌代谢障碍性疾病: 以糖尿病心肌病最为常见，另外：淀粉样心肌变性，,心力衰竭的基本病因,心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重: 见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 容量负荷(前负荷)过重 心脏瓣膜关闭不全，血液反流左、右心或动静脉分流性先天性心血管病高动力循环状态,心力衰竭的诱因,感染：以呼吸道感染最常见，另外为感染性心内膜炎。心律失常：快速性缓慢性心律失常均可诱发。肺栓塞血容量增加：输液过量过快、妊娠晚期等。劳力过度或情绪激动；妊娠和分娩治疗不当：不适当用药、停药原有心脏病加重或并发其他疾病水、电解质紊乱与酸碱失衡,心力衰竭的类型,根据部位分：左心衰：肺循环淤血右心衰：体循环淤血全心衰 ：左心衰竭+右心衰竭根据发病急缓：慢性心衰急性心衰,心力衰竭的类型,根据心功能障碍类型：收缩性心衰： HF-REF 射血分数降低的心衰 舒张性心衰： HF-PEF 保留射血分数的心衰,心功能分级,美国纽约心脏病学会(NYHA)方案：I级：体力活动不受限。平常体力活动不引起过度气促、疲乏或心悸。II级：体力活动轻度受限。静息时舒适，但平常体力活动引起过度气 促、疲乏或心悸。级：体力活动显著受限。静息时舒适，但比平常轻的体力活动引起 过度气促、疲乏或心悸。IV级：不能进行任何体力活动。静息时也存在症状。如进行 任何体力活动便增加不适。,心功能分级,美国心脏病学会(AHA)A级:无心血管疾病的客观依据，有高危因素，但尚无心脏结构性改变。B级:客观检查显示有轻度心血管疾病，有心脏结构改变，但无心衰症状和体征。C级:有中度心血管疾病的客观证据，过去或现在有症状 D级:有严重心血管疾病的表现，充分治疗后休息时仍有症状 。,心功能分级,Killip分级： （适用于急性心梗后）级：尚无明显心力衰竭；级：有左心衰竭，肺部啰音小于50%肺野；级：急性肺水肿，全肺大小干湿啰音；级：心源性休克。,心功能分级,6分钟步行试验： 评定慢性心力衰竭患者的运动耐力的方法。 要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6分钟的步行距离。 重度心功能不全：小于150m 中度心功能不全：150425m 轻度心功能不全：426550m,心力衰竭的临床表现,心力衰竭的临床表现,左心衰竭症状：肺淤血症状 1.呼吸困难（程度不同的） 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 2.咳嗽、咳痰、咯血 心输出量降低的症状： 1.乏力、疲倦、头晕、心慌 2.少尿及肾功能损害症状,心力衰竭的临床表现,左心衰竭的体征 ：肺部湿性啰音 心脏扩大P2亢进舒张期奔马律,心力衰竭的临床表现,右心衰竭症状：以体静脉淤血的表现为主 消化道症状 劳力性呼吸困难 继发于左心衰单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难,心力衰竭的临床表现,右心衰竭的体征： 水肿肝脏肿大颈静脉征胸腔积液：以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见心脏体征,心力衰竭的临床表现,全心衰竭：左心衰右心衰的表现右心衰常继发于左心衰，当左心衰右心衰全心衰时，肺淤血症状有所减轻。扩张型心肌病可为左、右心室同时衰竭或以左心衰为主,心力衰竭的辅助检查:,X线检查：胸片ECG超声心动图（UCG） 射血分数(ejection fraction,EF）利钠肽 BNP 常用的利钠肽B-型利钠肽（BNP）和N-未端B-型利钠肽前体（NT-proBNP）当心脏患病或心室负荷增加时（即AF、肺栓塞和某些非心血管情况包括肾衰）其分泌的量增多。AHF最佳排除切点：NT-proBNP为300pg/mL，BNP为100pg/mL。在非急性患者，BNP和NT-proBNP诊断心衰的敏感性和特异性是低的。,心力衰竭的辅助检查:,实验室检查： 血常规、肝肾功能、血糖、电解质、心肌损伤标志物、甲状腺功能、血气射性核素检查冠脉造影,心力衰竭的诊断,病史临床表现辅助检查,心力衰竭的治疗,目的：缓解症状，提高生活质量延缓病情进展降低病死率,心力衰竭的治疗方法,病因的治疗一般治疗 ： 休息；驱除诱因；低盐饮食；控制高危素；氧疗。药物治疗心脏再同步化治疗（CRT）左心室辅助装置（LVAD）心脏移植,心力衰竭的治疗-药物治疗,主要是纠正异常的神经内分泌过度激活对症处理 水肿-利尿 交感兴奋-受体阻滞剂 RAS兴奋-ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂 收缩力减弱-洋地黄及其他正性肌力药物 负荷增加-血管扩张、利尿,心力衰竭的治疗-药物治疗,利尿剂 (Diuretic)很常用最有效的消除水钠潴留的药物可长期维持不单一治疗噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂,心力衰竭的治疗-药物治疗,袢利尿剂：托拉塞米（Torasemide）：利用度高，抗纤维化作用初始10-20mg, po 或IV利尿效果是速尿的2-4倍,血管紧张素转换酶抑制剂 (angiotension converting enzyme inhibitor,ACEI)心衰治疗的基石！维护心肌的功能，降低远期死亡率！,心力衰竭的治疗-药物治疗,ACEI临床试验,40多个临床试验，近1万例患者慢性心衰，EF35%-45%在利尿剂基础上加用ACE抑制剂，并用或不用地高辛对轻、中、重度心衰都能改善临床情况，包括无症状 心衰患者死亡危险下降24% ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展奠定了ACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石,常用ACE抑制剂的参考剂量,药 物 起 始 剂 量 目标剂量 卡托普利（开搏通） 6.25mg tid 25-50mg tid依那普利 2.5mg q.d 10mg bid培哚普利 (雅施达) 2mg q.d 4mg q.d雷米普利 （瑞泰） 1.25-2.5mg q.d 2.5-5mg bid苯那普利（洛汀新） 2.5mg q.d 5-10mg bid福辛普利 （蒙诺） 10mg q.d 20-40mg q.d西拉普利 0.5mg q.d 1-2.5mg q.d赖诺普利 2.5mg q.d 5-20mg q.d (参考欧洲心脏病学会心衰指南),血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),用药原则：对象：所有收缩性心衰患者方法：小量开始，较快速加至最大耐受量疗程：长期服用,ACEI的不良反应：,低血压肾功能恶化高血钾咳嗽血管性水肿,抑制剂,血管紧张素,A.C.E.,ACEI的作用机理,醛固酮,血管收缩,血管加压素,交感神经,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,ARB在心衰的应用,ARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACEI 用于不能耐受ACE抑制剂者受体阻滞剂禁忌症者，可以ARB和ACE抑制剂合用 ARB 和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及恶化肾功能,目前使用的ARB,药物名称 每日剂量(mg)氯沙坦(Losartan，科素亚) 50-100缬沙坦(Valsartan，代文) 80-320坎地沙坦(Candesartan cilexilar) 4-16依贝沙坦(Irbesartan，安博维) 150-300替米沙坦(Telmisartan，美卡素) 40-80,心脏血管损害,心肌纤维化,血栓,钠潴留,室性心律失常,儿茶酚胺增多,钾镁丢失,内皮功能障碍,血管纤维化,醛固酮拮抗剂,醛固酮拮抗剂应用原则,严重心力衰竭（NYHA-级）, (经过ACEI和利尿剂治疗）检测血钾（5.0mmol/L）和肌酐（250mol/L）螺内酯每日20mg；依普利酮每日50mg使用4-6天后检测血钾和肌酐血清钾在5-5.5mmol/L，剂量减半血清钾在5.5mmol/L则应停药,受体阻滞剂作用机制,受体阻滞剂 降低心 降低血浆儿 降低肾素血 抗氧化损伤 肌需氧 茶酚胺水平 管紧张素II 扩张血管 改善心功能 延缓心衰进程,1.所有慢性收缩性心衰，NYHA II、III级患者，LVEF35-40%，病情稳定者，均必需应用阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受2.阻滞剂不能应用于“抢救”急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者3.NYHA IV级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用4.应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用阻滞，地高辛亦可应用,阻滞剂在心衰的应用, 阻滞剂疗效时间曲线,0,临床获益,临床恶化,12,34,56,78,910,1112,月,1.低血压：2.液体潴留和心衰恶化：3.心动过缓和房室阻滞： 和阻滞剂剂量大小成正比。 如：心率55次/分，或出现II、III度房室阻滞，应将阻滞剂减量,阻滞剂应用时的监测,1.支气管痉挛性疾病2.心动过缓(心率70岁、肾功能受损者、瘦小：0.125mg Qd或Qod急性加重时可予西地兰0.2-0.4mg,IV,每日总量0.8-1.2mg,非洋地黄类正性肌力药,包括：-肾上腺素能激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺。 磷酸二酯酶抑制剂：如米力农由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天推荐剂量：多巴酚丁胺2-5ugkg-1min-1；米力农：50ug/kg负荷量，继以0.375-0.75ugkg-1min-1,血管扩张剂,动脉扩张作用,静脉扩张作用,静脉为主硝酸酯,动静脉均扩张 钙拮抗剂 a-阻滞剂ACEIARB 钾通道激活剂硝普钠,动脉为主肼苯达嗪,心脏再同步化治疗(Resynchronization treatment,RCT),左心室辅助装置（LVAD）,心脏移植,心力衰竭（HF）质量控制指标(单病种),1.实施左心室功能评价。（UCG、胸片、心功能NYHA分级） （达医院24小时内、出院前有Lv功能评价。）2.到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂。 （有适应症，无禁忌症者）。(住院60分钟内）3.到达医院后即刻使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)。 （有适应症，无禁忌症者）。4.到达医院后尽早使用-阻滞剂.(有适应症，无禁忌症）。5.重度心衰使用醛固酮拮抗剂.（有适应症，无禁忌症者）,心力衰竭（HF）质量控制指标(单病种),6.住院期间有维持使用利尿剂、ACEI/ARB、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。7.出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARB、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂(有适应证，若无副作用）有明示。（出院记录中有体现）。 8.非药物心脏同步化治疗（有适应证）。9.为患者提供心力衰竭健康教育。（病程记录or出院指导有记录）10.平均住院日/住院费用。,急性心力衰竭 (Acute heart failure AHF),急性心力衰竭的概念,急性心力衰竭： 是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征急性左心衰： 临床常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现，是严重的急危重症，是一种威胁生命的情况，需要立即就医，往往导致患者紧急住院，死亡率高。急性右心衰： 即急性肺心病主要为大块肺梗死引起,急性心衰的诱因和原因,通常导致迅速恶化的事件： 快速性心律失常和重度心动过缓/传导阻滞 急性冠脉综合征（ACS） ACS的机械并发症（如室间隔破裂、二尖瓣腱索断裂、右室心梗） 急性肺栓塞 高血压危象 心包填塞 主动脉夹层 手术和围术期问题 围产期心肌病,急性左心衰临床表现,突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30-40次，强迫坐位、频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰极重者可因脑缺氧而致神志模糊发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，可闻及奔马律,急性左心衰诊断和鉴别诊断,根据病史、典型症状与体征，一般不难作出诊断。急性呼吸困难与支气管哮喘的鉴别。与