肠--梗--阻简述

肠肠 梗梗 阻阻 肠梗阻肠梗阻 ileus 系指肠内容物在肠道中不能顺利通过和运行 当肠内容物通过受阻时 则可产生腹胀 腹痛 恶心呕吐及排便障碍等一系列症状 严重者可导致肠壁血供障碍 继而发生肠坏死 如不积极治疗 可导致死亡 肠梗阻是常见的急腹症之一 目录 1 症状体征 2 用药治疗 3 饮食保健 4 预防护理 5 病理病因 6 疾病诊断 7 检查方法 8 并发症 9 预后 10 发病机制 症状体征 1 症状 急性肠梗阻有 4 个主要症状 1 腹痛 为阵发性绞痛 空肠或上段回肠梗阻 每 3 5 分钟发作 1 次 回肠末端或大肠 梗阻 每 6 9 分钟发作 1 次 发作间歇期疼痛缓解 绞痛期间伴有肠鸣音亢进 肠鸣音 呈高调 有时可闻气过水声 麻痹性肠梗阻可以无腹痛 高位小肠梗阻绞痛可以不严重 中段或低位肠梗阻则呈典型剧烈的绞痛 位于脐周或定位不确切 每次绞痛可持续数秒到 数分钟 如果阵发性绞痛转为持续性腹痛 则应考虑已发展为绞窄性肠梗阻了 2 呕吐 梗阻以后 肠管的逆蠕动使病人发生呕吐 呕吐物开始为胃内容物 以后为肠内 容物 高位小肠梗阻绞痛不重 但呕吐频繁 中段或远端小肠梗阻 呕吐出现较晚 低位 小肠梗阻呕吐物有时呈 粪便样 feculent vomitting 是由于肠内容物的滞留 细菌的过度生 长 分解肠内容物所致 3 腹胀 多发生在晚期 高位小肠梗阻不如低位者明显 结肠梗阻因回盲瓣存在 很少发生 反流 梗阻常为闭襻性 故腹胀明显 绞窄性肠梗阻时 腹部呈不对称性膨胀 可以摸到 膨大的肠襻 4 排气与排便停止 肠梗阻病人 一般都停止由肛门排便与排气 但是肠系膜血管栓塞与 肠套叠可以排出稀便或血性黏液 结肠肿瘤 憩室或胆石梗阻的病人也常常有黑色大便 2 体征 1 心率 单纯性肠梗阻 失水不重时 心率正常 心率加快是低血容量与严重失水的表现 绞窄性肠梗阻 由于毒素的吸收 心率加快更为明显 2 体温 正常或略有升高 体温升高是肠管绞窄或肠管坏死的征象 3 腹部体征 应注意是否有手术瘢痕 肥胖病人尤其应注意腹股沟疝及股疝 因为皮下脂 肪过多容易忽略 膨胀的肠管有压痛 绞痛时伴有肠型或蠕动波 若局部压痛伴腹肌紧张 及反跳痛 为绞窄性肠梗阻的体征 听诊时应注意肠鸣音音调的变化 绞痛时伴有气过水 声 肠管高度扩张 可闻及 丁丁 tinkling 的金属音 高调 4 直肠指诊 注意直肠是否有肿瘤 指套是否有鲜血 有鲜血应考虑到肠黏膜病变 肠套 叠 血栓等病变 用药治疗折叠折叠编辑本段编辑本段 肠梗阻的治疗 在于缓解梗阻 恢复肠管的通畅 值得注意的是病人生命的威胁不完全在 于肠梗阻本身 而是由于肠梗阻所引起的全身病理生理变化 为了挽救病人生命 应及时 纠正水与电解质紊乱 减少肠腔膨胀 手术治疗应在全身的病理生理变化纠正后再进行 1 胃肠减压 病人一旦诊断明确后 应即进行胃肠减压 以减轻腹胀 对老年病人还可以 预防误吸的发生 胃管保持在胃内 可吸出由肠管逆流到胃内的液体与气体 从而减少肠 管膨胀的程度 有利于手术探查 对于单纯性粘连性肠梗阻 仅用胃肠减压与静脉输液 有时可以解除梗阻 避免再次手术 应用胃肠减压 12h 后 重复进行 X 线检查 若小肠充 气减少 结肠充气时 则证明肠梗阻有所缓解 2 水与电解质的补充 根据肠梗阻的部位 梗阻的时间长短 以及化验检查的结果来进行 水与电解质的补充 由于呕吐与胃肠减压所丢失的液体 与细胞外液相似 因此补充的液 体以等渗液为主 对严重脱水的病人 术前进行血容量的补充尤其重要 否则在麻醉情况 下可引起血压下降 绞窄性肠梗阻 除补充等渗液体外 血浆及全血的补充尤为重要 特 别是在血压及脉率已发生改变时 3 抗生素的应用 单纯性肠梗阻无须应用抗生素 对绞窄性肠梗阻则须使用 可减少细菌 繁殖 尤其当肠管发生坏死而引起腹膜炎时 更应使用 4 手术治疗 经以上的治疗 有部分病人可缓解 若腹痛加重 呕吐未止 白细胞增高 体温也增高时 则必须要进行手术治疗 观察的时间不宜超过 48h 以免发生肠绞窄坏死 手术方法根据梗阻原因有所不同 一般有 4 种方法 1 粘连松解术 复位术 开腹探查无血性渗液 则多为单纯性梗阻 若肠管膨胀不严重则 自上而下追踪肠管萎陷与膨大的交界处 即梗阻病变的所在 则根据病因可进行粘连松解 或肠扭转 肠套叠复位术 若梗阻以上肠管膨胀明显 应先将膨胀的肠管予以减压 以免 探查过程中 由于牵拉而发生破裂 2 肠襻间短路吻合术 若梗阻的原因不能解除 如癌肿 放射性肠炎 腹腔结核等所引起 粘连十分严重 难以分离 强行分离往往分破肠管 术后发生肠瘘 可在梗阻部位上下肠 段间作短路吻合术 一般有两种吻合方式 侧侧吻合 在梗阻上下的肠襻之间进行侧侧吻合 此种吻合术将在吻合口与梗阻之间形 成盲襻 日后可能产生盲襻综合征 有时有溃疡形成引起肠道出血 端侧吻合 切断梗阻近端肠管与梗阻远侧肠管进行端侧吻合 3 肠造瘘术 一般适用于结肠梗阻 如乙状结肠癌合并梗阻 梗阻以上的肠管膨胀有严重 水肿 肠腔内感染 一期手术切除与吻合常招致吻合口漏的发生 因此对结肠梗阻 常先 在梗阻上方进行造瘘 但小肠梗阻 尤其是高位梗阻 不宜行造瘘术 否则产生液体丢失 严重与腹壁皮肤糜烂 长期造瘘病人的营养也难以维持 4 肠切除 肠吻合术 对梗阻所造成的肠壁坏死 应进行一期切除吻合 对肠扭转 肠系 膜血管栓塞的肠梗阻 都应进行坏死肠管切除后以对端吻合为理想 休克的病人 病情危重 不应延续手术时间 但切除坏死的肠管等于除去病灶 有时血压可以恢复 手术过程中要 尽量细致 对撕破的浆膜面 一般都应用细丝线缝补 或是由邻近的小肠浆膜面缝盖于其 上 避免粗糙面暴露 日后发生粘连 在缝合腹膜以前 将小肠进行适当排列 希望在肠 系膜之间形成整齐的顺列 而不至于发生扭曲 饮食保健折叠折叠编辑本段编辑本段 海鲜类例如白带鱼 黄鱼 银鱼 及甲壳类如牡蛎 蟹等 能增强免疫功能 修复破坏的 组织细胞 不受病毒侵犯 但选择 烹调要得当否则会食物中毒 蒸煮应在 100 度加热半 小时以上 若对海鲜过敏则忌食 可多食香菇 银耳 海带 紫菜等 西瓜有清热解毒 除烦止渴 利尿降压之用 富含大量糖 维生素及蛋白酶等 蛋白酶可把不溶性蛋白质转 化为可溶性蛋白质 含钾丰富的食物海带 米糠及麦麸 杏仁果 澄 葡萄干 香蕉 李 子 瓜子 预防护理折叠折叠编辑本段编辑本段 1 机械性肠梗阻 治疗原发病 如 小儿先天性肠狭窄 肠壁肿瘤 肠石 蛔虫团 腹外疝 嵌顿等 防止病情进展 出现肠梗阻 2 粘连性肠梗阻 多继发于腹腔手术后 腹膜炎 损伤 出血等 因此术后尽可能早期下 床活动 很有必要 病理病因折叠折叠编辑本段编辑本段 1 按肠梗阻的原因可分为 3 类 1 机械性肠梗阻 常见病因有 肠内异物 肠石 寄生虫 大的胆石及粪块堵塞或嵌顿 肠道内息肉 新生物 良恶性肿瘤或淋巴瘤堵塞 肠套叠 肠先天性异常 包括先天性肠道内闭锁 肠道有先天性的纤维幕或蹼形成 梅克尔憩室 狭窄等 肠先天性异常一般较少见 肠道或腹膜炎症性病变 如肠结核 克罗恩病 结核性腹膜炎 放射性肠炎及 NSAIDs 等药物导致的肠道炎性溃疡所致的狭窄等 肠粘连 常因腹腔或盆腔手术后 或腹腔内慢性炎症性病变 如结核性腹膜炎 克罗恩病 等 所致 手术后发生肠粘连以小肠粘连者为多 疝 如腹股沟斜疝 腹内疝 包括网膜囊内疝 股疝等发生嵌顿 肠扭转 扭转多见于肠系膜肿瘤或其基底部狭窄等原因所致 肠管外肿瘤等压迫 如腹腔内 网膜 肠系膜的巨大肿瘤 腹膜后巨大肿瘤 胰腺假性 囊肿等均可使肠管受压 严重者发生肠梗阻 近年来肠管外压迫所致的肠梗阻有增多的趋 势 2 运动障碍性肠梗阻 运动障碍性肠梗阻是因肠壁肌肉活动紊乱 导致肠内容物不能运行 而非肠腔内外有机械性因素引起肠梗阻 因此也称为假性肠梗阻 其病因有 手术后麻痹性肠梗阻 常见于手术后 非手术麻痹性肠梗阻 常见于 A 电解质紊乱 尤以血钾 钠 镁异常多见 B 多种全身性或腹腔内炎症 如败血症 腹腔内脓肿 重症胰腺炎及肾盂肾炎 肺炎等 C 重金属中毒 D 尿毒症 F 脊髓炎 G 甲状腺功能减退 由于肠平滑肌病变或肌间神经丛等病变导致肠肌肉活动障碍所致的肠梗阻 常称为慢性 假性肠梗阻 多见于下列病变 A 肠平滑肌病变 如进行性系统性硬化症 结缔组织病 淀粉样变性 放射性损害及线粒 体肌病等 患原发性家族性内脏性肌病者也常伴有慢性假性肠梗阻 B 肠肌间神经丛病变 可见于 a 神经源性肠发育异常 孤立性肠道发育异常伴 疾病诊断折叠折叠编辑本段编辑本段 绞窄性肠梗阻是急腹症之一 故常需与消化性溃疡穿孔 急性重症胰腺炎 胆囊穿孔 急 性阑尾炎或阑尾穿孔等疾病相鉴别 一般而言 根据上述每种疾病的临床表现 实验室检 查 X 线检查或 CT MRI 等检查 鉴别诊断常无困难 检查方法折叠折叠编辑本段编辑本段 实验室检查 1 血红蛋白及白细胞计数 肠梗阻早期正常 梗阻时间较久 出现脱水征时 则可以发生血 液浓缩与白细胞增高 白细胞增高并伴有左移时 表示肠绞窄存在 2 血清电解质 K Na Cl 二氧化碳结合力 血气分析 尿素氮 血球压积的测定都很 重要 用以判断脱水与电解质紊乱情况 及指导液体的输入 3 血清无机磷 肌酸激酶 creatine kinase 及同工酶的测定对诊断绞窄性肠梗阻有重要意义 许多实验证明 肠壁缺血 坏死时血中无机磷及肌酸激酶升高 其他辅助检查 1 X 线检查 X 线检查对肠梗阻的诊断十分重要 空肠与回肠气体充盈后 其 X 线的图像 各有特点 空肠黏膜皱襞对系膜缘呈鱼骨状平行排列 其间隙规则犹如弹簧状 回肠黏膜 皱襞消失 肠管的轮廓光滑 结肠胀气位于腹部周边 显示结肠袋形 小肠梗阻的 X 线表现 梗阻以上肠管积气 积液与肠管扩张 梗阻后在肠腔内很快出现液 面 梗阻时间越长 液面越多 低位梗阻液面更多 液面一般在梗阻 5 6h 后出现 立位 检查可见到阶梯样长短不一的液平面 卧位检查时可见到胀气肠襻的分布情况 小肠居中 央 结肠占据腹部外周 高位空肠梗阻时 胃内出现大量的气体和液体 低位小肠梗阻 则液平面较多 完全性梗阻时 结肠内无气体或仅有少量气体 绞窄性肠梗阻的表现 在腹部有圆形或分叶状软组织肿块影像 还可见个别膨胀固定肠襻 呈 C 字形扩张或 咖啡豆征 麻痹性肠梗阻的表现 小肠与结肠都呈均匀的扩张 但肠管内的积气和液面较少 若系由 腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻 腹腔内有渗出性液体 肠管漂浮其中 肠管间距增宽 边缘 模糊 空肠黏膜皱襞增粗 2 B 型超声检查 腹内可形成软性包块 内可见肠腔声像蠕动 可见液体滞留 肠套叠可见 同心圆肠腔声像 圆心强回声 纵面可见多层管壁结构 利用 B 型超声诊断肠梗阻待进一 步研究提高 并发症折叠折叠编辑本段编辑本段 当肠内容物通过受阻时 则可产生腹胀 腹痛 恶心呕吐及排便障碍等一系列症状 严重 者可导致肠壁血供障碍 继而发生肠坏死 如不积极治疗 可导致死亡 预后折叠折叠编辑本段编辑本段 急性肠梗阻虽经治疗 仍有一定的病死率 近年来有所下降 表 2 北医大一院 1990 年后 除外晚期肿瘤引起梗阻死亡外 死亡率由 2 降至零 死亡率高低取决于肠梗阻类型 Milamend 报道 近 20 年单纯性肠梗阻死亡率为 0 5 绞窄性梗阻为 4 5 30 另外病人的年龄也有影响 老年人合并症多 病死率也较高 手术是否及时 对病人的生 命也有影响 Wangensten 的资料表明 绞窄性梗阻在发病 36h 内进行手术 其病死率为 8 左右 若在发病 36h 以后进行手术 病死率为 25 所以早期诊断与及时手术是治疗 绞窄性肠梗阻减少病死率的关键 发病机制折叠折叠编辑本段编辑本段 从单纯性肠梗阻发展到肠壁绞窄 坏死 穿孔等 发生一系列病理生理改变 主要可分为 以下 3 方面 1 梗阻部位以上的肠管扩张与体液丢失 梗阻近端肠管中充满气体与液体 使肠管扩张 急 性肠梗阻时肠壁变薄 慢性梗阻往往因为肠蠕动亢进 肠壁肌层逐渐肥厚 肠管增粗 肠 管内气体来源有三 1 来自咽下的气体 68 动物实验性肠梗阻 如将食管予以阻断 则梗阻以上的肠管很 少有积气 临床上借助于胃管吸引 保持胃内空虚 则肠管很少积气 2 来自消化过程中 食物被细菌分解所产生的气体 3 来自血液弥散到肠腔中的气体 特别是氮气 后两种来源占全部气体的 32 Hibbard 1976 年报道狗的试验性肠梗阻其肠腔内的气体成分如表 1 肠腔中的气体 主要有 N2 CO2 O2 均可通过黏膜渗入血液而达到平衡 N2 的弥散作 用甚微 故肠腔中以 N2 为主 甲烷 CH4 是细菌分解食物所产生 硫化氢 H2S 可以使胃 肠减压的橡皮管变为黑色 有人认为 H2S 是肠梗阻引起中毒的物质 但 Hibbard 1936 年观 察到将 600 800ml 的 H2S 饱和溶液注入动物的闭襻内 未出现中毒症状 肠管中的液体一部分来自摄入的水分 但大部分是积存的消化液 正常人的消化道在 24h 内分泌 8 10L 的消化液 除 100 200ml 被排出人体外 大部分都回吸收到血液中 维 持体液的动态平衡 肠道中消化液的电解质成分与血浆中的电解质成分相似 图 1 因此肠 液的丢失就等于血浆的丢失 低位梗阻时 呕吐较少 由于肠管扩张 肠黏膜的吸收功能减退 虽有一些电解质被吸收 但实际水与电解质的丢失仍是较明显的 高位梗阻时 由于呕吐频繁 以胃液 胆汁 胰 液及空肠液为主 钠离子的丢失较氯离子为多 因此酸中毒的机会较多 另外胃液及肠液 中含有两倍于血浆的钾离子 因此也常伴有钾离子的丢失 北医一院 400 例中 低钠者 27 2 低氯者 18 5 低钾者 9 8 二氧化碳结合力低于 22mmol L 者占 44 0 高于 29mmol L 占 1 6 Haden 与 Orr 于 1923 1924 年曾描述输入盐水似乎可以缓冲肠道吸收的毒素 现已知生 理盐水能补充丢失的电解质 从而延长病人的生命 当梗阻发展到绞窄时 可产生血液的丢失 当大部分肠管发生绞窄 开始时都不致使受累 的肠段发生完全的血循环中断 小肠扭转时首先影响其静脉回流 导致肠管的充血与淤血 继之小动脉痉挛 肠蠕动增加 进一步引起小血管破裂 血液流注黏膜下层及肌层 从而 造成出血性梗死 此时血液渗入肠腔及腹膜腔内 故可产生血性腹水 直至绞窄的肠压与 动脉压相等时 血液循环完全中断 造成小血管内凝血 失血量多少 与绞窄的肠管长短 成正比 2 细菌的繁殖及毒素的吸收 梗阻时一个重要的变化 是在梗阻以上的肠管里细菌过度繁殖 主要有大肠埃希杆菌及厌氧菌 细菌的繁殖可以增加手术的感染机会 尤以大肠梗阻为甚 此外 细菌所产生的毒素经血液循环与淋巴液吸收进入体内 也可经肠壁渗透到腹腔中被 腹膜吸收 腹腔毒素的吸收发生在肠梗阻晚期 正常人的肠道中有大量的需氧菌及厌氧菌 肠梗阻后厌氧菌的繁殖加快 肠道中细菌的数量与分布同时发生改变 例如正常动物肠管 中的类杆菌 bacteroides 通常位于大肠中 一旦梗阻发生 大量的类杆菌亦可出现于小肠 绞窄性肠梗阻时 由于肠管的出血有利于细菌的繁殖 使绞窄的肠管中有大量的细菌并产 生大量的毒素 往往是造成死亡的原因 Barnett 在动物实验中 把绞窄性肠梗阻的腹腔渗 液 注射到其他动物腹腔内 可使动物死亡 若把绞窄的肠襻置于不能渗透的塑料袋中 可使动物的病死率降低 Yull 1962 年发现人的绞窄性肠梗阻的腹腔积液中也有同样的毒性 物质 在绞窄刚开始 肠壁通过性尚无改变 细菌尚未渗透到腹腔时 病人的中毒症状并 不明显 当绞窄肠段发生坏死 尤其是绞窄的肠段较长时 肠腔内的大肠埃希杆菌 链球 菌等繁殖达到高峰 则其中毒症状表现严重 一旦肠管破裂 则感染与休克更为严重 危 及病人的生命 3 肠管内压的增高对肠管的影响 肠管内压力增高 压力作用于肠壁 除使肠管膨胀外还影 响肠黏膜的吸收作用 也使肠壁的血液循环发生障碍 引起肠壁坏死 正常小肠压力是 0 267 0 533kPa 2 4mmHg 梗阻以上的肠内压可以升高到 1 33kPa 10mmHg 以上 单纯低位小肠梗阻 由于梗阻以上的肠管较长 肠管内压力则较低 小肠梗阻持续 48 96h 时 肠内压一般在 0 53 1 87kPa 4 14mmHg 在肠蠕动高潮时 压力可达 2 67 4kPa 20 30mmHg 当结肠远端梗阻时 结肠内压较高 因为