疑难病例讨论3

肝脏肿瘤引起心肌酶增高一例,石家庄市第一医院心内四科安少波,病情介绍,患者：李某，男性，76岁。 主诉：间断胸痛3年，心悸2天。 既往史：胃溃疡30年，高血压5年，陈旧性脑梗死1年（CT发现）。,现病史：3年前患者突感胸痛，伴心悸、出汗，持续不缓解，心电图ST示：前壁V1-V4ST段抬高，查心肌酶增高，诊断为急性前壁ST段抬高型心肌梗死，保守治疗，规律服用药物1年后自停药物。2天前诉心悸，伴头晕、出汗，持续数分钟缓解，无晕厥，无胸痛、胸闷，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐,入院查体：BP120/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺未闻 及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，二尖瓣及主动脉瓣听诊区可闻主收缩期杂音，腹软，剑突下轻压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。,辅助检查：入院时心电图结果,入院诊断,1、冠心病 不稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死 2、高血压病 3、胃溃疡 4、陈旧性脑梗死,入院后检查结果,1、尿便常规正常 2、血常规111.00g/L 3、血凝、甲功正常,检查结果,6.4 生化：ALT 60U/L; AST 121U/L; ALP 517U/L rGGT 353U/L;LDH 438U/L;GLU 3.4mmol/L;ALB 31.2g/L;CK 356U/L CKMB 60U/L。CRE、TBIL正常。6.6 CK301U/L CKMB50U/L6.9 生化：ALT 58U/L; AST 137U/L; ALP 569U/L rGGT 373U/L;LDH 465U/L;GLU 3.4mmol/L;ALB 29.7g/L;CK 404U/L CKMB68U/L。CRE、TBIL正常,心脏彩超,24小时动态心电图,目前诊断,1、冠心病 非ST段抬高型心肌梗死？ 陈旧性心肌梗死 2、高血压病 3、胃溃疡 4、陈旧性脑梗死 5、心脏瓣膜病 6、肝功异常,复查心电图,检查结果,1、心梗三项：TNI、CKMB正常，MYO 141ng/mL稍高 （本科检查）2、BNP 877pg/mL,检查结果,化验检查,男性肿瘤全项,化验检查,1、肝炎系列正常检查 2、ENA抗体谱正常 3、糖化血红蛋白正常 3、生化：ALT 59U/L; AST 151U/L; ALP 606U/L rGGT 439U/L;LDH 541U/L;GLU 3.3mmol/L;ALB 30.0g/L;CK 475U/L CKMB 72U/L。CRE、TBIL正常（6.13）,CT平扫检查,1、肝硬化，建议增强扫描 2、肝门区及胃体小弯侧多发淋巴结 3、腹腔积液,增强CT检查,病例讨论点,1.CK、CKMB升高原因。2.肿瘤引起CK、CKMB升高机制。,CK、CKMB升高原因,(1)生理性因素：生理情况下，运动所致血清CK波动，是最常见的生理因素。 (2)特发性高CK血症：常见于儿童。(3)CK升高的病理性因素： 各种肌病或肌肉损伤：如进行性肌营养不良、重症肌无力、多发性肌炎、横纹肌溶解症、肌肉注射损伤、挤压综合征或手术后，以及全身性惊厥、癫痫大发作等持续肌肉痉挛状态；,CK、CKMB升高原因,心肌损伤或坏死：各类心肌炎、心肌缺血、心肌梗死、心包炎、心脏介入或心脏外科手术等，甚至新生儿窒息、重症上呼吸道感染或肺炎所致心肌缺氧，均可使血清CK与心肌型同工酶CK-MB水平升高； 脑部疾病及损伤； 其他：应用某些药物，如他汀类降脂药、核苷(酸)类抗乙肝病毒新药替比呋定和拉米夫定等，也常使CK升高。,肿瘤引起CK、CKMB升高机制,肿瘤患者血清中CK-BB活性升高，导致CK-MB结果异常增高。肿瘤患者体内存在着免疫功能的紊乱，出现macro-CK（人巨肌酸激酶）或者组织破坏导致的mit-CK（线粒体肌酸激酶）的释放，使得血清中CK-MB结果增高。,经验教训,1、ALP 517U/L （心肌梗死不会引起ALP增高）。（1）骨骼疾病如佝偻病、软骨病、骨恶性肿瘤、恶性肿瘤骨转移等；（2）肝胆疾病如肝外胆道阻塞、肝癌、肝硬化、毛细胆管性肝炎等；（3）其他疾病如甲状旁腺机能亢进。2、ALB 31.2g/L（心肌梗死不会引起ALB降低）见于肝硬变合并腹水及其他肝功