VSD技术联合外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折

1 VSD 技术联合外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折 摘 要 目的 观察30例胫腓骨开放性骨折患者应用VSD技术联合外定支架治疗的临 床效果 方法 回顾分析兰州市第二人民医院2010年1月 2013年5月采用VSD技术联 合外定支架治疗30例胫腓骨开放性骨折患者的临床治疗效果 并进行疗效分析 结果 随访时间4个月 36个月 平均18个月 2例发生骨折延迟愈合 26例一期达到骨性愈合 2例发生钉道感染 拆除外固定支架时间平均12个月 下肢功能恢复良好 结论 VSD 技术联合外定支架治疗小腿开放性骨折具有创伤小 骨折愈合率高 感染率低 早期 功能活动等优点 对胫腓骨开放性骨折尤为适用 是胫腓骨开放性骨折理想的治疗方 法之一 关键词 开放性骨折 外固定支架 VSD技术 开放性骨折即骨折部位皮肤或粘膜破裂 骨折与外界相通 它可由直接暴力作用 使骨折部位软组织破裂 肌肉挫伤所致 亦可由间接暴力 由骨折端自内向外刺破肌 肉和皮肤引起 前者骨折所伴软组织损伤远比后者严重 1 随着现代交通及建筑业的日 益发达 车祸伤及工伤所致开放性骨折并皮肤软组织缺损的发生率越来越高 由于软 组织严重损伤 机体局部血运破坏 防御能力低下 容易并发骨髓炎 骨折不愈合 骨坏死等严重并发症 近年来负压封闭引流技术 VSD 作为一种新的治疗伤口理念和技 术已被临床应用 VSD技术联合外固定支架逐渐成为治疗开放性骨折的常用方法之一 自2010年1月 2013年5月 应用VSD技术联合外定支架治疗胫腓骨开放性骨折患者30 例 现总结如下 1 资料与方法 1 1 一般资料 本组病例30例 其中男21例 女9例 年龄9 68岁 平均38岁 其中车祸伤13例 坠落伤7例 机器伤10例 根据开放性骨折Gustilo分型为I型损伤9例 II型损伤15例 III型损伤中 A型4例 B型2例损伤 30例都进行门诊随访 随访时间4个月 36个月 平均随访时间18个月 1 2 治疗方法 1 2 1术前准备 患者入院后 仔细询问病史 了解病情 肌注破伤风抗毒素1500u 并 积极完善术前相关检查 如无手术绝对禁忌症 一般应于6 8小时内手术 根据是否 合并其他科室疾病者 需经会诊后 待患者一般情况稳定 无绝对手术禁忌证后手术 2 术前预防性应用抗生素 1 2 2 手术方法 1 清创 先用肥皂水洗净伤口周围皮肤 然后用双氧水 生理盐水 反复多次冲洗创面 彻底清除死腔及失活软组织 可能还有生机的组织 不游离碎骨 块暂时保留 2 外固定器固定骨折 牵引复位尽可能恢复骨折的原来长度 矫正旋 转 缩短 成角 根据骨折情况选用不同型号的外固定支架进行 2 3 封闭创面及负 压吸引 用3M膜将VSD材料 硅胶引流管和周围正常皮肤一起覆盖密封 接负压源进 行负压吸引 负压一般调整在 125 450mmHg 0 017 0 060MPa 连续7 10d 然后 更换引流 在肉芽组织生长良好的基础上进行下一步手术 1 2 3 术后处理 术后应用抗生素 3 5d 小腿肿胀者同时应用脱水及消肿药物治疗 并 用石膏或支具外固定 指导患者进行适当功能锻炼 注意观察末梢血循及运动感觉 术后 1 个月拍片复查 视骨折愈合情况去除外固定 开始指导患者进行下肢功能锻炼 术后 12 个月骨折达到骨性愈合后拆除外固定支架 如果仍见骨折线可以推迟至术后 18 个月去除 2 结果 功能疗效标准 优 无痛 膝 踝关节活动正常 能恢复原工作 良 平日无疼 痛 气候变化或劳累后轻微痛 能胜任一般工作 可 平日轻微痛 劳累后加重 膝 关节屈曲受限但大于 90 度 上 下台阶稍受影响 可做轻工作 差 经常痛 膝关节 屈曲不超过 90 度 下蹲有困难 正常生活可以自理 随访时间为 4 个月 36 个月 平 均 18 个月 骨折愈合时间 最短 8 个月 最长 18 个月 平均 12 个月 功能疗效 优 8 例 良 14 例 可 5 例 差 3 例 并发症 钉道感染 2 例 经用药和换药后消除 骨 折延迟愈合 2 例 及时行透视下复位 指导其正确功能锻炼 术后 18 个月骨折愈合 3 3 讨 论 胫腓骨开放性骨折在临床上多见 目前治疗胫腓骨开放性骨折的方法较多 其中 VSD 技术联合外定支架治疗胫腓骨开放性骨折近年来有了长足的进步 目前大量临床 研究表明 使用 VSD 技术联合外定支架治疗胫腓骨开放性骨折既能为骨折端提供稳定 的固定 又不进一步破坏局部血液循环 从力学和生物学两方面为骨折愈合创造了有 利条件 4 5 有效解决了伤口处理与骨折固定之间的矛盾 6 3 1 开放性骨折 Gustilo 分型 开放性骨折根据 Gustilo 分型为 I 型 伤口不超过 lcm 伤缘清洁 骨折线简单 可横形 短斜或轻度粉碎 II 型 撕裂伤 长度超过 3 lcm 但无广泛软组织损伤或皮肤撕脱伤 骨折中度粉碎 III 型 伤口大于 5cm 有广 泛软组织损伤 包括皮肤 肌肉及神经 血管 伤口污染重 骨折严重粉碎且不稳定 又分三个亚型 IIIA 广泛软组织撕裂伤但有足够的软组织覆盖骨组织 骨膜撕裂比 较局限 IIIB 广泛软组织损伤和缺损 骨膜剥离 骨外露 骨折粉碎 创面需使用局 部或转移皮瓣修复 IIIC 合并主要的大血管损伤 需要进行修复 7 3 2 VSD 技术联合外固定支架在治疗开放性骨折中的优点 3 2 1 VSD 技术的优点 与现时通用的各种引流方式相比较 VSD 技术具备以下明显 优点 1 负压封闭引流是一种高效引流 高效体现在引流的全方位 高负压下引流 的彻底性上 即被引流区的渗液 脓液和脱落坏死组织能被及时 造就一个包括引流 通道在内的 零积聚 被引流区 2 医用泡沫材料的包裹保证了引流管在相对长时 间内的通畅 也由此保证了引流效果 3 能够显著加快感染腔隙的闭合和感染创面 的愈合有效地预防手术野积液 4 大幅度减少了抗生素的使用 有效防止院内感染 的发生 5 这种治疗方法是一种纯物理方法 完全避免了各种化学治疗 例如抗生 素治疗 可能引致的副作用 总体而言 也使医疗费用得以降低 6 护理方便 透 明的半透性粘贴薄膜更利于伤口或创面的观察 7 病人免除频繁换药之苦 医务人 员也免除频繁换药之劳 8 3 2 2 外固定支架在治疗开放性骨折中的优点 外固定支架治疗开放性骨折属于骨折固 定的 BO 观念 骨折固定的 BO 观点更加重视维护局部软组织的血液供应能力 由这种 观点所衍生的生物学固定和微创手术方法是近年来骨折治疗的最新进展 生物学固定 的内涵是 必须充分重视局部软组织及骨的血运 固定坚强而无加压 其原则如下 1 远离骨折部位进行复位 以保护局部软组织的附着 2 不以牺牲骨折部的血运 来强求粉碎骨折块的解剖复位 如必须复位的较大骨折块 也应尽力保存其供血的软 组织蒂部 3 使用低弹性模量 生物相容性好的内固定器材 4 减少内固定物所 固定骨之间的接触面 髓内及皮质外 5 尽可能减少手术暴露时间 外固定支架在 治疗开放性骨折最大的优点在于改善了传统内固定治疗方法的不足 既能为骨折端提 供稳定的固定 又不进一步破坏局部血液循环 从力学和生物学两方面为骨折愈合创 造了有利条件 在开放性骨折治疗中有效地解决了伤口处理与骨折固定之间的矛盾 3 3 VSD 技术联合外固定支架在治疗开放性骨折经验及注意事项 3 3 1 VSD技术在治疗开放性骨折中的经验及注意事项 1 保持有效负压是引流成败 的关键 负压一般调整在 125 450mmHg 0 017 0 060MPa 负压过高可能导致出血 4 问题 应在查明原因的情况下给予处理 包括停用负压引流 手术止血后改用传统换 药等 负压过低可能会造成引流效果不理想 引流管容易堵塞等问题 应根据具体情 况作出相应处理 2 保持引流通畅 造成引流堵塞的原因可能是被引流区坏死组织 过多或有大量粘稠引出物 超出引流系统处理能力 VSD材料表面被凝血块堵塞 负 压引流开始前引流物已被堵塞 更换引流不及时等 应予以重视 8 并根据不同情况作 出相应处理 3 3 2外固定支架在治疗开放性骨折中的经验及注意事项 外固定支架的总体牢固随着 时间延长逐步下降 容易发生钉道感染 螺钉松动 容易成角 而提前拆除支架易导 致骨折不愈合 骨不连等并发症发生 9 因此在手术中要严格操作 增强骨折固定的稳 定性 初步整复骨折时尽量消除旋转重叠和成角畸形 力争使螺钉与支架在同一平面 上 以增强固定的稳定性 钻孔时应注意使支架的延长器在最大延长长度与最大压缩 长度的中间或靠近中间 为进一步整复骨折留有余地 进一步整复 勿使固定螺钉穿 入骨折区 对严重的粉碎骨折尤为重要 因此 接近骨折断端两枚螺钉间距以3 5cm较 适宜 在骨折线同侧的两钉的距离越大 所能承受的力量越大 支架固定越稳定 因 此 尽可能选择较大间距 进钉时 所有固定螺钉应在骨最大直径处穿入 使其位于 胫骨的中部 各枚螺钉原则上应相平行 但与骨干的纵轴要垂直 与膝 踝关节冠状 面平行 以减少行走活动时的扭力 从而可增加支架固定的稳定性 固定螺钉与皮肤 之间应无张力 固定螺钉勿损伤关节面及关节囊 把握进针方向 勿使螺钉前端推顶 腓骨下端而影响关节活动 10 术后注意观察外固定架旋钮有无松动和骨折移位 注意 钉道感染的问题 加强钉道护理 早期适量活动 勿早期过度负重活动 定期复查 及时了解骨折愈合情况 总之 VSD技术联合外固定支架应用于胫腓骨开放性骨折患者 很好解决了骨折 的复位和固定 同时应用VSD技术处理创面 达到两项技术优势的叠加效果 是处理 胫腓骨开放性骨折患者的发展方向 在临床中得到广泛应用 术后做好负压封闭引流 护理 外固定器针道感染的预防和护理 指导功能锻炼 是VSD技术联合外定支架治 疗胫腓骨开放性骨折患者的重要保证 参考文献参考文献 1 吴在德 吴肇汉等 外科学 M 7版 北京 人民卫生出版社 2008 171 175 2 梁海梅 甘 敏 梁春凤等 外固定支架联合VSD技术治疗下肢严重骨折并皮肤缺损患者的护理 J 5 中国医药指南 2012 6 10 260 261 3 王宏伟 陈端 林畅荣 外固定支架治疗胫腓骨骨折 J 中国现代医学杂志 2002 11 12 95 97 4 Smith S R et a1 Efiects of fixation on fracture blood flow Orthop Trans 1987 11 117 5 CandleRJ StemPJ Severe open fractures of the tibia J J Bone JointSrug Arn 1987 69 801 80 6 Shtarker H David R Stolero J et a1 Treat ment of open tibial fractures with primary sut ure and I Lizarov fixatio