放疗在头颈部肿瘤综合治疗中

放疗在头颈部肿瘤综合治疗中的地位及作用,个人简历,肿瘤学在读博士，福建省肿瘤医院放疗科副主任医师1994年福建医大临床医学本科毕业2002-2011年相继到北京、巴黎和新加坡交流访问发表论文20余篇，SCI3篇中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会青年委员，福建省抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员，福建省卫生厅第三层次后备人选,主要研究方向为头颈部肿瘤的放化疗尤其是鼻咽癌的综合治疗。,肿瘤治疗总体概况,Bentzen SM, et al., Radiother Oncol 2005; 75: 355365Delaney G, et al. Cancer 2005; 104: 11291137,70%的患者需要接受放射治疗,纲要,1.肿瘤放疗学 2.头颈部肿瘤概况 3.头颈部肿瘤的放疗 4.常见头颈部肿瘤的放疗,1895年 伦琴 发现X线,12/22/1895,阴极射线管,1896 第一例放射治疗1920 X线治疗喉癌 镭治疗宫颈癌1930 Courtard 建立了分次放射治疗的方法1950 钴-60治疗恶性肿瘤1970 CT应用肿瘤诊断和治疗 加速器治疗恶性肿瘤 模拟定位机应用1980 MRI应用肿瘤诊断和放射治疗 放射治疗计划系统(TPS)应用1990 适形放射治疗及调强放射治疗(IMRT) CT模拟机,放射治疗(Radiation Therapy,RT),利用电离射线(Ionizing Beam)治疗疾病,特别是各类恶性肿瘤的临床学科,故亦可称放射肿瘤学-Radiation Oncology。,放射物理放射生物 肿瘤放射治疗学临床放疗,X 射线 光电效应 康普顿效应 对电子效应,电离射线与物质的相互作用,电子线 电离 激发 韧致辐射,电离射线的剂量吸收,射线与（穿射）物质相互作用，其能量被物质吸收单位：Gy(格雷，Gray)1 Gy =100cGy =100rad=1J/Kg,1.放射线是一把双刃剑，既能治疗肿瘤，也能导致肿瘤。 2. 必须做好放疗的质量控制和质量保证。,放射物理放射生物肿瘤放射治疗学临床放疗,放射治疗,物理手段,生物效应,细胞水平生物学,整体水平生物学,分子生物学,分子水平的放射生物效应,射线作用的靶,DNA,射线引致DNA损伤,放射生物学中的五个R,放射损伤的修复(repair)细胞周期再分布(redistribution)再氧合(reoxygenation)再增殖(repopulation)放射敏感性(radiosensitivity),放射生物学中剂量效应曲线,放射物理放射生物肿瘤放射治疗学临床放疗,放疗目的,根治性放疗-患者可生存较长时间,且无严重的后遗症姑息性放疗-以解除病人痛苦，提高生存质量为目的，如清洁溃疡、解除疼痛或压迫,纲要,1.肿瘤放疗学 2.头颈部肿瘤概况 3.头颈部肿瘤的放疗 4.常见头颈部肿瘤的放疗,头颈部肿瘤概况,头颈部解剖头颈部癌的定义头颈部癌的流行病及病因学头颈部癌的病理类型临床表现及危象分期,头颈部解剖1,头颈部解剖2,头颈部淋巴结,头颈部淋巴结,颈部淋巴结约150200个，约占全身淋巴结总数的1/3，颈部无痛性肿块（不含甲状腺肿块）应考虑：80%为恶性肿瘤，其中80%为转移性癌，其中80%来源于头颈部癌。,头颈部淋巴结分区I-VI区,头颈部淋巴结分区,III 上界 舌骨下 下界 环状软骨下前界 胸骨舌骨肌后外缘后界 胸锁乳突肌后缘内界 颈动脉、斜角肌内缘外界 胸锁乳突肌内缘,头颈部淋巴结分区,IV上界 环状软骨下下界 锁骨上缘 前界 胸骨舌骨肌后外缘 后界 胸锁乳突肌后缘内界 颈动脉、斜角肌内缘外界 胸锁乳突肌内缘,头颈部淋巴结分区,VA上界 颅底下界 舌骨前界 胸锁乳突肌后缘后界 斜方肌斜角肌前缘内界 肩胛提肌头夹肌 外界 颈阔肌皮肤,头颈部淋巴结分区,VB上界 舌骨下界 环状软骨下前界 胸锁乳突肌后缘后界 斜方肌斜角肌前缘内界 肩胛提肌头夹肌 外界 颈阔肌皮肤,头颈部淋巴结分区,VI上界 环状软骨下下界 锁骨水平 前界 胸骨舌骨肌后外缘 后界 胸骨舌骨肌后外缘内界 二腹肌前腹内侧缘之间外界 颈总动脉内缘 胸锁乳突肌前内缘,头颈部淋巴结分区,咽后淋巴结上界 颅底下界 舌骨体上 前界 腭帆提肌 后界 椎前肌 （头长肌、颈长肌）内界 中线外界 颈内动脉内缘,头颈部肿瘤概况,头颈部解剖头颈部癌的定义头颈部癌的流行病及病因学头颈部癌的病理类型临床表现及危象分期,头颈部癌的定义,口腔癌涎腺肿瘤鼻腔鼻窦癌咽部(鼻咽、口咽、下咽)上呼吸道癌(喉癌)甲状腺癌原发不明颈部转移癌,头颈部肿瘤概况,头颈部解剖头颈部癌的定义头颈部癌的流行病及病因学头颈部癌的病理类型临床表现及危象分期,流行病学口腔癌1.9-3.5%涎腺肿瘤1.2%鼻腔鼻窦1-2%鼻咽癌2-50/10万/年（33）口咽癌1.3-5%下咽癌（喉咽）0.8-1.5%上呼吸道癌（喉癌）1.2-1.6%甲状腺癌1-2%原发不明颈部转移癌0.4-1%,头颈部癌的流行病,头颈部癌相关的危险因素烟酒史：85%患者有吸烟或饮酒史饮食习惯：长期食用腌制鱼、肉、蔬菜等食物口腔卫生、慢性炎症、长期异物刺激（假牙等）；Vit A缺乏、粘膜白斑和红斑,头颈部癌的病因学1,头颈部癌的流行病及病因学2,辐射致癌：职业接触如镭、氡等；放疗后第二肿瘤病毒感染：NPC低分化鳞癌与EB病毒；鳞癌与HPV病毒 基因学改变,头颈部肿瘤概况,头颈部解剖头颈部癌的定义头颈部癌的流行病及病因学头颈部癌的病理类型临床表现及危象分期, 鳞癌细胞90%腺癌细胞（涎腺、甲状腺、鼻腔鼻窦）5%其它肉瘤、淋巴瘤、浆细胞瘤、黑色素瘤、听神经瘤少见特殊类型：过渡型鳞癌（鼻窦）未分化癌（鼻咽）淋巴上皮癌（鼻咽）粘液表皮样癌（涎腺）,头颈部癌的病理类型,头颈部肿瘤概况,头颈部解剖头颈部癌的定义头颈部癌的流行病及病因学头颈部癌的病理类型临床表现及危象分期,临床表现,肿物或淋巴结增大，单侧扁桃体肿大粘膜溃疡、坏死局部疼痛，头痛，牙痛粘膜白斑（5-10%伴有原位癌）声音嘶哑，吞咽障碍乏力，睡眠差，体重减轻,颈部体检,头颈部癌临床上可能出现的危象,出血气道阻塞静脉/淋巴管受阻声音嘶哑、失音视力障碍、失明,头颈部癌临床上可能出现的危象,头颈部癌的临床表现,头颈部癌临床上可能出现的危象,头颈部癌的临床表现,头颈部肿瘤概况,头颈部解剖头颈部癌的定义头颈部癌的流行病及病因学头颈部癌的病理类型临床表现及危象分期,TNM分期的特点：T分期：体积、解剖分区、功能状况N分期：大小、淋巴结枚数、单双侧N1同侧单个淋巴结 3cm N2a 同侧单个淋巴结 3-6cmb 同侧多个淋巴结 6cm c 双侧/对侧淋巴结6cmN3淋巴结 6cm UICC/AJCC1997和UICC/AJCC2007区别：T4a和T4b 鼻咽癌、甲状腺癌分期特点,头颈部癌的TNM分期,临床分期TNM分期,0TisN0M0IT1N0M0 IIT2N0M0 III T3N0M0T1-3N1M0IVIVAT4aN0-1M0T1-4aN2M0IVBT4bN0-3M0T0-4bN3M0IVCT0-4bN0-3M1,头颈部肿瘤特点,头颈部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的30%。头颈部人体重要器官多，难以手术切除干净。大多系分化差的鳞癌，对放射治疗敏感， 故放疗在头颈部肿瘤治疗中地位重要。,纲要,1.肿瘤放疗学 2.头颈部肿瘤概况 3.头颈部肿瘤的放疗 4.常见头颈部肿瘤的放疗,头颈部肿瘤的放射治疗,放疗设备和技术放疗的剂量分次时间 头颈部肿瘤放疗种类 头颈部肿瘤放疗常见毒副作用头颈部肿瘤放疗的预后随访,头颈部肿瘤的放疗设备和技术,放疗设备：医用加速器、 Co-60治疗机、近距离治疗机射线种类：X射线、电子线、 射线、高LET射线治疗方式：远距离治疗(Teletherapy) 近距离治疗(Brachytherapy),头颈部肿瘤的放疗设备和技术,远距离治疗 2D、3D-CRT、IMRT、IGRT、knife、X-knife近距离治疗 腔管内照射、组织间插植、术中照射、表面敷贴、 粒子植入治疗,飞利浦大孔径四维CT模拟机（PHILIPS, Brilliance TM CT Big Bore）,瑞典医科达直线加速器（ELEKTA Synergy）,用于影像引导放疗（IGRT）的千伏级锥形束CT（KVCBCT）,容积旋转调强放疗（VMAT）,六维床,配合CBCT可在六个方向校准摆位误差,体位固定装置：Body Fix,TOMOTHERAPY,质子治疗机,快中子,荷兰核通多通道高剂量率近距离治疗后装机（Nucletron microSelectron HDR）,现代放射治疗系统,Varian-IGRT,Elekta-IGRT,Tomotherapy,Cyber Knife,3D放疗时代,塑料面膜,加热的水箱,近距离治疗1,头颈部肿瘤的放射治疗,放疗设备和技术放疗的剂量分次时间 头颈部肿瘤放疗种类 头颈部肿瘤放疗常见毒副作用头颈部肿瘤放疗的预后随访,头颈部肿瘤放疗剂量分次时间,常规分割放疗：5天/周，1次/天，2Gy/次 超分割和加速超分割放疗： 总剂量相同， 2次/天，间隔46小时，1.11.2Gy/次 加速放疗： 总放疗时间明显缩短（1/2），总剂量不变 或减少， 23次/天或6天/周,头颈部肿瘤放疗剂量分次时间,常规和超分割放疗III、IV期头颈鳞癌疗效比较（n=331） 5年率HFRTCRTp值 总存活40%30%0.013无病存活50%44%0.021区域控制45%37%0.010局部控制56%45%0.020区域淋巴结控制61%65%0.798 (Cummings 2000),头颈部肿瘤的放射治疗,放疗设备和技术放疗的剂量分次时间 头颈部肿瘤放疗种类 头颈部肿瘤放疗常见毒副作用头颈部肿瘤放疗的预后随访,放疗的综合应用,术前放射 手术 术中放射 化疗 术后放射,手术、放疗、化疗,诱导,同步,辅助,术前放疗(Preoperative radiotherapy),术前放疗的优点病理降期手术切除率提高保留器官率提高局部控制率提高术前放疗的缺点手术并发症增加,术前放疗(Preoperative radiotherapy),术前放疗适应症：局部进展期病理组织分化差；通过术前放疗可能保留器官；局部病灶侵及周围范围大需广泛切除；手术切除困难术前放疗可能提高切除率,术中放疗1,术中放疗2,术中放疗(Intraoperative radiotherapy, IORT),单次大剂量缩短治疗时间避免了癌细胞修复和再增殖减少危及器官受量保护正常组织,术后放疗(Postoperative radiotherapy),常规术后放疗的受益是有争议的有高危因素患者提高局部控制率和生存率,术后放疗(Postoperative radiotherapy),术后放疗：高危因素(Lundahl,1998) 分组单纯手术术后放疗 例数28495无复发生存率2年无病生存率 40% 78.2%5年无病生存率 38% 73.6% 肿瘤相关生存率2年生存率60%69.2%5年生存率38%63.7%总生存率2年生存率42%60.0%5年生存率22%39.4% 高危因素：LN受累；ECE；血管、淋巴管、软组织或颈静脉受累；周围神经受累,术后放疗(Postoperative radiotherapy),术后放疗：高危因素Cooper,1998,RTOG8503: 低危：小于2枚淋巴结阳性，无ECE，切缘干净；中危：大于或等于2枚淋巴结受侵，ECE，但切缘干净；高危：切缘阳性。Ann,2001(MD Anderson):切缘阳性；ECE；大于或等于2枚淋巴结阳性；淋巴结大于3cm；外周神经受侵；或原发口腔肿瘤。低危：无上述危险因素存在；中危：除了ECE外，只有一种因素存在；高危：除了ECE外，两种或以上因素存在。,术后放疗(Postoperative radiotherapy),术后放疗：高危因素Rosenthal,2002:中危：淋巴结大于3cm；外周神经或血管受侵；T4；软骨、骨或软组织受侵； 高危：大于或等于2枚淋巴结阳性；ECE；切缘阳性或5cm。Langendijk,2003:中危：口腔癌；T3-T4或N2b-N3；受累淋巴结超过一个区；外周神经受侵；高危：切缘阳性和/或ECE或多于一个因素。,术后放疗(Postoperative radiotherapy),术后放疗：局部复发高危因素Bernier, 2005. EORTC22931,RTOG9501: 切缘阳性淋巴结外侵,术后放疗(Postoperative radiotherapy),术后放疗适应证：影响局控和生存的高危因素切缘阳性；淋巴结包膜受侵；N2b-N3；软骨、骨或软组织受侵； T4；血管、淋巴管间隙、颈静脉受累；脉管癌栓；外周神经或血管受侵；,根治性放疗(Radical radiotherapy),根治性放疗适应证早期保留器官及功能，与手术疗效相同：喉癌T1-2N0M0；舌癌T1-2N0M0局部进展期不能手术切除患者不具备手术条件强调较好的生活质量（功能）而不是更多强调治愈机会前提,姑息性放疗(Palliative radiotherapy),姑息放疗主要用于复发病例和减症治疗减缓疾病进展提高生活质量,根治性放疗(Radical radiotherapy),放疗流程：确定病变范围和临床分期 选择治疗方式 确定放疗照射技术（常规、适形、调强） 体位固定模拟定位机拍片或做CT定位 定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区 治疗计划及制作整体铅模或多叶准直器参数验证剂量验证复位和位置验证放射治疗,联合放疗 (Combining Radiotherapy),联合化疗 (combined with chemotherapy)联合分子靶向治疗 (combined with target therapy)联合化学修饰剂 (combined with modificator),联合化疗 (Chemoradiotherapy),新辅助化疗 (neo-adjuvant chemotherapy)同期放化疗 (concurrent chemotherapy)辅助化疗 (adjuvant chemotherapy) 随机临床研究结果证明头颈鳞癌患者使用联合化疗有明显受益。其中同期放化疗受益最大。,联合化疗 (Chemoradiotherapy),同期放化疗 (concurrent chemotherapy)提高肿瘤细胞放射敏感性，增强杀伤力抑制肿瘤细胞放射损伤的修复提高局部控制率，可能降低远处转移同期放化疗增加治疗相关毒性,联合放疗 (Combining Radiotherapy),联合化疗 (combined with chemotherapy)联合分子靶向治疗 (combined with target therapy)联合化学修饰剂 (combined with modificator),联合分子靶向治疗 (Combined with target therapy)1,基于随机对照试验的系统回顾，部分癌症靶向治疗受益：非何杰金氏淋巴瘤Rituximab化疗生存优势优于单纯化疗；肾癌 Temsirolimus或Sunitinib有生存优势，Sorafenib在抗拒标准治疗的患者中有益处；结肠癌Bevacizumab+5-Fu/leucovorin有优于5-Fu/leucovorin和irinotecan/5-Fu/leucovorin的生存优势；,联合分子靶向治疗 (Combined with target therapy)2,非小细胞肺癌难控制的NSCLC，erlotinib延长生存优势，特别是非吸烟者，gefitinib对亚洲人可能有效；头颈鳞癌Cetuximab+放疗明显提高局部控制率和生存率，而且不增加放疗相关毒性。（Murdoch, 2008）,联合分子靶向治疗 (Combined with target therapy),表皮生长因子受体（EGFR,ErbB1）和ErbB2均为跨膜酪氨酸激酶受体，在HNSCC的病理过程中发挥关键作用ErbB1和ErbB2过度表达与肿