沈阳市医疗美容质量控制细则

1 沈阳市医疗美容质量控制细则沈阳市医疗美容质量控制细则 评审要点评审要点分值分值检查方法检查方法质控评分标准质控评分标准 医疗机构不良医疗机构不良 执业行为记分执业行为记分 1 机构 管理 30 分 1 1 组织 管理 1 美容医院 临床科室至少设有美容咨询设计室 美容外科 美容牙科 美容皮肤科 美容中医科 美容治疗室 麻醉科 医技科室至少设有药剂科 检验科 放射科 手术室 消毒供应室 病案资 料室 2 美容门诊部 临床科室至少设有美容咨询室 美容外科 美容皮肤科 美容牙科 可设置美容 中医科 美容治疗 医技科室至少设有药剂科 化验室 手术室 3 美容诊所 在美容外科 美容皮肤科 美容牙 科 美容中医科 4 个科目中不超过 2 个科目 美 容外科至少设有手术室 治疗室 观察室 美容 牙科至少设有诊疗室 美容皮肤科至少设有美容 治疗室 美容中医科至少设有中医美容治疗室 10 现场检查 根据 医疗美容服务管理 办法 和 美容医疗机构 医疗美容科 室 基本标 准 试行 有关规定 缺少一个科系扣 1 分 扣 完为止 2 评审要点评审要点分值分值检查方法检查方法质控评分标准质控评分标准 医疗机构不良医疗机构不良 执业行为记分执业行为记分 1 2 人员 配备 1 美容医院 每床 椅 至少配备 1 03 名相关专 业卫生技术人员 每床 椅 至少配备 0 4 名护士 至少有 6 名具有相关专业副主任医师资格以上的 主诊医师和至少 2 名主管护师资格以上的护士 每科至少有 1 名本专业的具有主治医师资格以上 的主诊医师 2 美容门诊部 每台手术床应至少配备 2 4 名相 关专业卫生技术人员 每张观察床 牙科综合治 疗椅至少配备 1 03 名相关专业卫生技术人员和 0 4 名护士 至少有 5 名执业医师 其中至少有 1 名具有相关专业副主任医师资格以上的主诊医师 和 1 名具有护师资格以上的护士 每科目至少有 1 名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师 3 美容诊所 每一科目至少有 1 名具有相关专业 主治医师资格以上的主诊医师和 1 名护士 5 1 要求各机构上交电子版 的医师资格证书 医师执 业证书 专业技术职称证 书 医疗美容主诊医生职 业资格证 护士执业证书 护理人员职称资格证和进 修证书 排班表等 2 查看全院护士分布情况 一览表和实际抽查病房 3 现场抽查医护人员 根据 医疗美容服务管理 办法 和 美容医疗机构 医疗美容科 室 基本标 准 有关规定执行 每一 项未达标扣 1 分 扣完为 止 1 使用一名未 按照国家有关 规定取得卫生 技术人员资格 或者职称的人 员从事诊疗活 动一次积 4 分 2 使用一名未 经注册的外籍 医师从事诊疗 活动一次积 4 分 1 3 床位 安排 1 美容医院 住院床位总数 20 张以上 美容治疗 床 12 张以上 牙科综合治疗椅 4 台以上 实际床 位与许可证审批床位相符 2 美容门诊部 至少设有美容治疗床 4 张 手术 床位 2 台 牙科综合治疗椅 2 张 观察床位 2 张 5 根据 医疗美容服务管理 办法 和 美容医疗机构 医疗美容科 室 基本标 准 试行 有关规定 每一项未达标扣 1 分 扣 3 评审要点评审要点分值分值检查方法检查方法质控评分标准质控评分标准 医疗机构不良医疗机构不良 执业行为记分执业行为记分 实际床位与许可证审批床位相符 3 美容诊所 至少设有美容治疗床 2 张 或手术 床 1 张及观察床 1 张 或牙科综合治疗椅 1 张 现场检查 完为止 1 4 医用 设备 1 美容医院 配备与诊疗项目匹配的医疗美容急 诊急救 消毒 院感防控 检验设备 至少具备 呼吸机 心电监护仪 自动血压监测仪 电动吸 引器 体外除颤器 麻醉机 无影灯 紫外线消 毒灯 高压蒸汽灭菌设备器械柜 2 美容门诊部 配备与诊疗项目匹配的医疗美容 急诊急救消毒 院感防控 检验设备 至少具备 成套美容外科手术器械 无影灯 紫外线消毒灯 高压蒸汽灭菌设备 电凝器 电动吸引器 电冰 箱 牙科必备的消毒设备 3 美容诊所 配备与诊疗项目匹配的医疗美容急 诊急救消毒 院感防控 检验设备 至少具备手 术床及成套美容外科手术器械 电凝器 吸引器 紫外线消毒灯 无影灯 高压蒸汽灭菌设备等 美容皮肤科配备离子喷雾器 多功能美容仪 消 8现场检查 根据 医疗美容服务管理 办法 和 美容医疗机构 医疗美容科 室 基本标 准 试行 有关规定执 行 每一项未达标扣 0 5 分 扣完为止 4 评审要点评审要点分值分值检查方法检查方法质控评分标准质控评分标准 医疗机构不良医疗机构不良 执业行为记分执业行为记分 毒柜 高压蒸汽灭菌设备 美容牙科具备消毒柜 牙科必备消毒设备 高压蒸汽灭菌设备 1 5 牌匾 医疗机构的名称 挂牌要符合 医疗机构执业许 可证 中核准的内容 2 现场检查 机构牌匾 名称与审批名 称不符扣 2 分 医疗机构和业 务科室的名称 挂牌不符合 医疗机构执 业许可证 中 核准的内容一 次积 1 分 2 医疗 质量与 安全管 理 40 分 2 1 诊疗 范围 按照 医疗美容项目分级管理目录 开展手术项 目 10 1 各机构每月上报开展手 术项目电子版 2 现场核查门诊登记本和 手术登记本 不符合每项手术扣 2 分 超出核准的诊 疗科目范围开 展诊疗活动 累计收入 3000 元 含 3000 元 以下一次积 4 分 5 评审要点评审要点分值分值检查方法检查方法质控评分标准质控评分标准 医疗机构不良医疗机构不良 执业行为记分执业行为记分 2 2 规范 诊疗 1 门诊登记本填写规范完整 内容包括日期 姓 名 诊断 治疗 去向 备注 2 术前必须检验 项目 血常规 凝血四项 肝炎八项 梅毒抗体 和 HIV 3 术前进行心电图检查 4 手术登记 本 填写完整 登记内容包括日期 姓名 诊断 术式 麻醉方式 5 依据诊疗规范开展诊疗项目 10 1 每月上报门诊登记表电 子版 2 每月上报手术登记表电 子版 3 每月抽检病历 5 10 份 4 现场检查门诊登记本 5 现场检查手术登记本 6 现场抽查门诊病历和住 院病历 7 查看病历中检验单和心 电图报告单 每一项未达标扣 1 分 扣 完为止 门诊登记 手 术记录 病历 处方笺等医疗 文书书写不规 范 重要内容 有缺失的一次 积 1 分 2 3 病历 书写 1 美容医院 1 住院患者 按照 2011 年 沈 阳市病历书写基本规范 试行 规范书写 入院 记录 入院三日记录 术后三日记录 书写及时 规范 首次病程记录书写规范 有知情签字 三 日确定诊断及时 术后记录 手术记录 手术安 全核查单书写及时规范 各种知情同意书及时规 20 美容医院 抽查 5 份病例 重点抽查一份植入手术 病历 检查护理记录单 体温单 美容门诊部 抽查 5 份留 观 门诊 病历内容 病 不符合标准每一项扣 1 分 扣完为止 门诊登记本 病历 处方笺 等医疗文书书 写不规范 重 要内容有缺失 的一次积 1 分 6 评审要点评审要点分值分值检查方法检查方法质控评分标准质控评分标准 医疗机构不良医疗机构不良 执业行为记分执业行为记分 范填写 有经治医生 上级医生签字 病危 重 通知书 会诊记录单 医嘱书写规范 护理文书 规范 及时 2 非住院患者 按照 沈阳市病历书写基本规 范 试行 规范书写门诊记录 3 设置病案管 理员 4 有专门的病案资料室 2 美容门诊部 按照 沈阳市病历书写基本规范 试行 规范书写门诊记录 设置病案管理员 3 美容诊所 按照 沈阳市病历书写基本规范 试行 规范书写门诊记录 设置病案管理员 情记录及书写规范 查是 否专人保管 美容诊所 现场检查 5 份 门诊病历内容和书写规范 查是否专人负责保管 3 医院感染控制 管理 15 分 1 配备院感负责人 2 建立感染控制各项制度 3 定期参加上级部门院感新知识培训并落实本单 位感染控制持续改进 4 使用的一次性卫生用品及消毒药械要有三证 并留档备查 15 1 查看院感下发文件或任 命通知 2 现场查阅各项制度 3 现场检查培训人 培训 内容 上级培训学分证 4 查 132 和测试卡 5 监测时间 新灯管启用 不符合标准每一项扣 1 分 扣完为止 未按规定执行 消毒 隔离制 度 或者对医 疗废物 污水 处置和管理不 符合要求一次 积 2 分 7 评审要点评审要点分值分值检查方法检查方法质控评分标准质控评分标准 医疗机构不良医疗机构不良 执业行为记分执业行为记分 5 处置室 手术室必须配备手卫生设备 有菌区 无菌区分开设置 每日空气消毒 2 次 消毒镊子 干缸保存 开启的碘伏 72h 棉签 24h 后丢弃 消毒液现用现配 无菌物品必须一人一用一灭菌 抽出的药液 开启的静脉输入用无菌液体须注明 时间 超过 2 小时后不得使用 启封抽吸的各种 溶媒超过 24 小时不得使用 拖布分室专用 6 供应室负责人持证上岗 回收 清洗 消毒 包装 灭菌 储存和发放符合规范 无菌包行生 物监测 7 进入人体无菌组织的器械必须灭菌 无菌器械 包内置化学监测卡 包外 6 项信息齐全 定期监 测 8 紫外线灯管每周用酒精擦拭一次 紫外线灯管 定期监测并做好记录 9 锐器盒 生活垃圾和医用垃圾分类放置 时间 使用累计时间 700h 以后每月一次 累计 1000h 必须丢弃 6 现场查感染性废物处置 和锐器盒 8 评审要点评审要点分值分值检查方法检查方法质控评分标准质控评分标准 医疗机构不良医疗机构不良 执业行为记分执业行为记分 4 护理管理 10 分 1 制定健全护理管理制度 工作流程 岗位职责 技术操作规范 2 抢救物品 药品 设备完好 3 护士掌握患者病情及相关信息 4 正确执行医嘱 病情变化及时记录 5 严格三查七对和交接班制度 正确确认患者身 份和各项操作 6 手术安全核查 术前术后访视 手术室配备手 消液 7 护理人员需定期进行质控培训与考核 10 1 现场查看材料并考核护 士相关内容 2 1 现场查五定 2 查看是否在有效期内 3 抢救车的配备 4 仪器的保管 使用指 南 完好 备用 相关备 品符合要求 吸痰管 吸 氧管 氧气 湿化瓶等 5 药品 数量登记 有 效期登记 交接登记 保 存符合要求 3 现场考核护士 询问患 者 4 查阅病历 询问患者 5 查看病历 实地查看手 现场逐项检查 不符合标 准扣 1 分 扣完为止 9 评审要点评审要点分值分值检查方法检查方法质控评分标准质控评分标准 医疗机构不良医疗机构不良 执业行为记分执业行为记分 术室 6 检查培训计划 签到本 学习笔记 5 药事管 理 5 分 1 要有相应的药品管理制度 购买 保管 使用 报损等 2 从事药品工作人员 需具备药剂人员资质 3 所有药品使用需开具处方 处方书写规范 符 合 处方管理办法规定 名称 剂量 规格 数 量 用法和用量 4 建立麻精药品管理制度 1 库房药品管理 2 调剂室管理 3 使用管理 4 培训 考核 5 麻精药品管理做到 五专 专人保管 专用 处方 专用账册 专册登记 专柜加锁 6 高危药品分类有标识 7 肉毒毒素应有专项管理登记本和使用登记本 5 1 每月上报肉毒毒素使用 登记表电子版 2 每月上报肉毒毒素管理 登记表电子版 3 现场检查相关记录本 4 查看专业技术职务任职 资格证书 5 抽查 2 份麻精药品处方 检查适应症选择和处方剂 量 6 检查病房 区 手术室 麻精药品管理 使用管理 和记录 1 麻精药品及肉毒素管 理和使用登记不规范 扣 0 5 分 入库验收记录无 双人签字扣 0 5 分 2 从事药剂工作人员无 相关职业证书 扣 1 分 3 处方开具的用法用量 不符合规定扣 0 5 分 4 麻精药品使用与记录 不相符 扣 0 5 分 残余 药品处理执行护士 见证 人签字不符合要求扣 0 5 分 5 麻精药品管理未双人 未按规定进行 药品采购或者 不按规定保管 购买 使用 销毁麻醉药品 医疗用毒性药 品 精神药品 或者放射药品 一次积 6 分 10 评审要点评审要点分值分值检查方法检查方法质控评分标准质控评分标准 医疗机构不良医疗机构不良 执业行为记分执业行为记分 需配备专门加锁冰箱 肉毒毒素管理登记本内容 包括入库时间 产品产地 单支剂量和总数 使 用登记本内容包括日期 患者姓名 注射部位 单支剂量 总量 副反应 应用者签字 7 现场查看和考核工作人 员相关内容 双锁扣 0 5 分 各项登记 不及时准确扣 0 5 分 6 高危药品不符合规定 扣 0 5 分 6 检验管 理 10 分 医疗美容医院 1 有上级部门颁布的法律 法规 规章制度 专 业技术操作规范 2 从事临床检验技术人员应具有相应的专业任职 资格 3 环境建设 独立单元 布局合理 洗手龙头为 感应开关 4 开展检验项目应有必备的设备和配套试剂 5 开展室内质控 参加室间质评 6 有高压灭菌器和消毒记录 10 1 查看检验室准备的各种 文件 操作规程 各种记 录 2 查检验室工作人员各种 相关证件 3 现场检查检验室的布局 和流程 4 查厂家的仪器校准记录 5 查开展项目的室内质控 图 参加室间质评的回报 单 年终合格证书 不符合标准每一项扣 1 分 扣完为止 11 评审要点评审要点分值分值检查方法检查方法质控评分标准质控评分标准 医疗机构不良医疗机构不良 执业行为记分执业行为记分 6 查是否有高压消毒灭菌 器和消毒记录 7 美容牙 科 10 分 医疗美容医院 1 从事口腔技术