肝门部胆管癌不同术式

肝门胆管癌不同术式疗效对比（附37例报告）,吉化集团公司总医院普外科,胆管癌在人群中的发病率不高，但近年来以每年递增5%的速度上升，是消化道肿瘤中上升速度最快的肿瘤。以肝门胆管癌（又称Klatskin 瘤）最多见，占比例最大, 为50 %75 % 。因癌组织多为高分化腺癌，生长缓慢，恶性度低，于胆管壁弥漫浸润生长致其增厚狭窄。临床表现：除黄疸外，其它症状不明显，导致延误诊断。一俟黄疸出现，多属中晚期，手术难度较大；尤其是肝门部胆管癌。,胆道恶性肿瘤病例呈逐年增多趋势,294例肝门胆管癌不同年度段的分布,第三军医大学西南肝胆外科医院1976-2000年资料,诊断胆管癌首选，也是最重要的无创检查项目是胆管水成像（MRCP）；我院为省内最先引进核磁共振的医院。 基于这一优势，我院19972007年收治了大批胆管癌病人，其中手术治疗的肝门胆管癌有37例。,胆管癌病变部位临床分型,上段胆管癌(肝门部胆管癌）,中段胆管癌,下段胆管癌,壶腹部癌,占50-75%,占10-25%,上段胆管癌临床分型,型,II 型,IV 型,IIIa型,IIIb型,临床资料,本组男32 例, 女5例。年龄37 74 岁, 平均年龄53.5岁,50 岁以上占70 %。病变部位Bismuth 分类法: 型7 例, 型4 例, a型13 例, b 型10 例, 型3 例。,手术方式,单纯手术探查3 例。支撑管支撑内外外引流7 例。姑息性切除、胆肠吻合术4 例。联合左半肝根治性切除10 例。联合右半肝根治性切除13 例。总切除率45 %。,结果,单纯探查3 例,术后23 周因肝衰竭死亡。外引流2 例,平均生存15.4 个月。内引流5 例,平均生存11.5 个月。姑息性切除15 例,平均生存17 个月。根治性切除12例,无手术死亡,平均生存22 个月。手术死亡共5 例 ,死亡率13.5 %。,讨论诊断,肝门胆管癌手术切除率低的主要原因在于早期诊断困难。 随着医疗仪器设备的发展，彩超、CT 等检查的普及,以及MRCP 的临床应用,早期诊断已成为可能。,影像学检查,彩超及MRI胆道水成像为首选（本组68例均采用此种方法） 非侵入性和无创性 联合应用显著提高确诊率 一般情况下可满足诊断ERCP、PTC术前梗阻部位、病变性质确诊率高（极少采用） 为有创性检查 有诱发胆管炎或胰腺炎可能,影像检查联合应用比较,肝门部胆管癌的诊断依据,有进行性加重的梗阻性黄疸病史，影像学检查中有二项或二项以上提示肝门部胆管局限性梗阻性病变。影像检查包括彩超、MRCP、PTC、ERCP等。除外以下情况：胆总管或肝管内结石。以前胆道手术病史导致胆道狭窄。其他检查提示邻近器官的恶性肿瘤。根据病史考虑为硬化性胆管炎。,讨论治疗,治疗肝门胆管癌的技术难度在于：肝门部重要组织是“立交桥”式的结构，以前被视为手术禁区。由于初诊的疏漏和延误，很少能得到早期确诊；因而成为高位胆管梗阻性病变中的又一热点、更是一个难点。,根治性切除要求彻底清除肝门及肝十二指肠韧带内淋巴、神经组织、脂肪和纤维结缔组织，实现肝动脉和门静脉“骨骼化”。,治疗方法,首选根治性手术切除，胆管空肠吻合术。支撑管支撑内、外引流术。如肿瘤侵犯门静脉无法切除时，可行原位同种异体肝脏移植。,根治性手术术式,癌段切除、肝门清扫、胆肠吻合 左半肝切除、肝门清扫、胆肠吻合 右半肝切除、肝门清扫、胆肠吻合,肝门部胆管癌的姑息性治疗,若肿瘤外侵较重无法切除时，可行胆管内肿瘤搔刮胆管扩张，并放置支撑管支撑内外引流术。（本组施行7例）经PTCD放支架外引流,组织病理学及病理分型,组织类型： 95%为腺癌，罕见的有鳞状上皮癌、腺鳞癌等病理分型： 硬化型 结节型 乳头状 弥漫型,(85.0%),(6.8%),(6.8%),(1.4%),我院37例肝门部胆管癌术后病理转移情况,肝浸润和转移 .%肝门区淋巴结转移 .%肝十二指肠韧带结缔组织内转移 .%胰腺转移 .%腹膜后淋巴结转移 .%大网膜转移 .%腹壁转移 .%腹腔外远处转移 .%,肝门部胆管癌切除术后随访,肝十二指肠韧带结缔组织内转移是术后复发的重要因素,术中肉眼可见肝十二指肠韧带内转移灶者达12.5% 显微镜下可能有更多微转移灶 术中不易达到彻底清扫术后复发者常位于肝门区,对这37例手术病历进行研究发现，肝门胆管癌的肝脏侵润和区域淋巴结转移率高达70.1%，一年死亡率高达39.1%。 改善预后、延长术后生存期的关键是选择适当的术式（联合半肝切除）、达到确实完全的根治。,从本组资料看，内、外引流组及姑息切除组生存期相近，而根治切除组生存期明显延长，平均22个月。所以能联合半肝切除根治的胆管癌，应努力施行根治切除。但因该病的隐匿性导致确诊较晚，能适合实行根治手术的不多，本组仅12 例(32 %) 获根治性切除,大多数为姑息性治疗。,手术切除率低的原因,病期太晚肿瘤的浸润和转移,复发的