合肥市三院病毒性脑炎

病毒性脑炎（脑膜炎）,合肥市三院神经内科李邦松,（一）病毒性脑炎-脑膜炎概述,病毒性脑炎(viral encephalitis，VE) -脑膜炎是由病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。患者常有意识障碍、抽搐、脑膜刺激征或神经系统定位体征，同时合并发热，病情轻重不等，轻者可自行缓解，危重者呈急进性过程，可导致死亡及后遗症。且各型病毒性脑炎诊治步骤及方法有许多共同点。,（二）病因,很多病毒都可以引起脑炎，如：单纯疱疹病毒、脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒和埃可病毒，水痘病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、麻疹病毒、EB病毒等。,（三）分类,（四）感染途径,（五）发病机制,病毒自呼吸道、胃肠道或经昆虫叮咬人体，在淋巴系统繁殖后，通过血液循环感染到达各种脏器，在入侵神经系统之前，机体可有发热等全身症状；病毒可迅速繁殖，直接破坏神经系统。神经组织对病毒抗原的剧烈反应导致的脱髓鞘病变、血管和血管周围损伤，造成供血不足。,单纯疱疹病毒性脑炎（脑膜炎）一目录,概述病因及发病机制病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗及预后,单纯疱疹病毒性脑炎（脑膜炎）-概述 Herpes simplex virus encephalitis，HSE,定义：是由单纯疱疹病毒引起的急性中枢神经系统感染，是最常见的中枢神经系统感染性疾病，又称为急性坏死性脑炎，是CNS最常见的病毒感染性疾病。本病呈全球分布，一年四季均可发病，无明显性别差异，任何年龄均可发病。约占所有脑炎的5-20%，约占所有病毒性脑炎的20-68%。流行病学：国外发病率：4-8/10万。 患病率：10/10万。国内尚缺乏准确的流行病学资料。侵犯部位：颞叶、额叶、边缘叶脑组织，引起脑组织出血性坏死和（或）变态反应性脑损害。未经治疗的HSE病死率高达70%以上。,单纯疱疹病毒（HSV）性脑炎-病因,HSV：属DNA类病毒，疱疹病毒科。嗜神经DNA病毒。HSV：两种血清型。 1.HSV-1：通过密切接触或飞沫传播 2.HSV-2：通过性接触和母婴传播,口唇疱疹,传播途径,单纯疱疹病毒属DNA病毒。成人病例均系由型单纯疱疹病毒感染，以口、眼、脑的感染为主，大多数感染后病毒潜伏于三叉神经半月节内，于机体免疫功能降低时，潜伏的病毒再激活，沿轴突入脑，发生脑炎；少数儿童及青年为原发性感染，可能通过嗅神经轴突直接侵犯脑组织。 2型疱疹病毒主要感染性器官，子宫内感染致胎儿畸形，或新生儿于产道内受感染，经血行传播而致脑炎。,发病机制,病毒性脑炎引起神经系统损伤，主要由于：病毒对神经组织的直接侵袭：病毒大量繁殖，引起神经细胞变性坏死；神经组织对病毒抗原的免疫反应：剧烈的组织反应导致神经纤维脱髓鞘病变和血管及血管周围的损伤，而血管病变又影响脑循环加重脑组织损伤。,新的研究表明,单纯疱疹性脑炎或与TLR3缺陷相关 TLR3在人类中是一类高度保守的Toll样受体（Toll-like receptor，TLRs），多数病毒（包括单纯疱疹病毒1，HSV-1）感染时可在细胞内复制产生双链RNA（dsRNA），而TLR3可识别dsRNA。人TLR3缺陷最明显的临床表现为儿童单纯疱疹性脑炎（herpes simplex encephalitis，HSE）。儿童HSE是罕见、可危及生命的HSV-1原发感染并发症，但其病理机制尚不明晰。,病 理,受累部位：额叶眶部、颞叶内侧和边缘系统，多双侧受累，但常不对称。病理改变：脑组织水肿、软化和出血坏死，脑实质出血性坏死是本病的重要病理特征。显微镜下： 1.脑膜、软脑膜水肿，脑膜和脑组织内的血管周围有大量淋巴细胞及浆细胞侵润，神经细胞弥漫性变性坏死，小胶质细胞增生； 2.神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，这是HSE最具特征性的病理学改变。电镜下：可见嗜酸性包涵体为单纯疱疹病毒颗粒和抗原。,单纯疱疹病毒性脑炎临床表现,型单纯疱疹病毒性脑炎：任何年龄均可患病，约2/3的病例发生于40岁以上的成人。急性起病，潜伏期2-21天，平均6天，前驱症状为上呼吸道感染（卡他症状，头痛，发热，38-40、咳嗽、全身不适、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。 ）25%患者有口唇疱疹病史；精神和行为异常：人格改变、行动懒散、情感淡漠，甚至缄默、行为奇特及冲动行为等。认知功能障碍：反应迟钝、记忆力下降、定向力障碍； 1/3患者可出现癫痫发作：多为全身强直阵挛发作，严重者呈癫痫持续状态。,单纯疱疹病毒性脑炎临床表现,意识障碍：表现为意识模糊或谵妄，嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，提示病情严重；部分患者在疾病早期迅即出现昏迷。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高：头痛、呕吐；甚至脑疝形成而死亡。局灶性神经系统症状或体征：轻偏瘫、失语、偏盲、扭转、手足徐动或舞蹈样多动，轻度脑膜刺激征。病程数日至1-2个月,单纯疱疹病毒性脑炎临床表现,型单纯疱疹病毒性脑炎：急性暴发性起病，肝脏、肺脏等广泛的内脏坏死和弥漫性脑损害。患儿难喂养、易激惹、嗜睡、局灶性或全身性抽搐。宫内感染可造成婴儿先天性畸形（精神迟滞、小头畸形、小眼球、视网膜发育不全）。新生儿死亡率极高。,辅助检查,血常规检查：可见白细胞轻度增高。,CSF常规检查,CSF常规检查：压力正常或轻度增高，重症者可明显增高；有核细胞数增多为（50100）106/L，可高达1000106/L，以淋巴细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。 较多的红细胞或脑脊液黄变提示出血坏死性脑炎,脑脊液病原学检查,聚合酶链反应法： 脑脊液HSV抗原检测，可早期快速诊断，标本最好在发病后2周内送检。 酶联免疫吸附法 ：脑脊液HSV抗体检测脑脊液HSV抗体测定：以下三种情况之一均提示中枢神经系统近期感染HSV。1.脑脊液IgM型抗体阳性2.血/脑脊液HSV IgG抗体滴度4倍,头颅CT检查,一侧或两侧颞叶和额叶低密度灶，病灶常边界不清，部分甚至有占位效应，若在低密度灶中有点状高密度灶，提示有出血，病灶可呈不规则线状增强。HSE症状出现后4-5天内， CT可能是正常的。此时MRI对早期诊断和显示病变区域帮助较大。额叶低密度灶，病灶常边界不清，部分甚至有占位效应，若在低密度灶中有点状高密度灶，提示有,头颅MRI检查-平扫及增强,病毒性脑炎局部形成炎症反应，出血坏死，在T1WI、T2WI可出现异常信号， MRI比CT更为敏感，表现为在颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回出现局灶性水肿，MRI T2相上为高信号，在FLAIR相上更为明显。相应脑部位高信号，在疾病早期MRI可能表现正常，而DWI可能有助于发现病变早期改变，增强TWI仍然是病毒性脑炎诊断中最敏感的指标之一。尽管90%的患者在1周内可以出现上述表现，但一周内MRI正常不能排除诊断。,磁共振T2WI、FLAIR提示颞叶脑实质水肿，瘀点状出血（混杂信号）,脑电图动态脑电图(AEEG),表现为弥漫性高中幅慢波，或伴有局灶性异常，以单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波。脑电图的表现与病情严重程度和预后的关系：脑电频率越慢，并出现阵发性慢波或尖波、棘波，提示患者病情越重。脑电图的异常改变好转说明病情好转，慢波持续存在且波幅低下者，其预后大多不良。,脑活检,脑活检是诊断单纯疱疹病毒性脑炎的金标准。可发现非特异性的炎性改变，细胞核内出现嗜酸性包涵体，电镜下可发现细胞内病毒颗粒。,临床诊断,临床诊断：口唇或生殖器疱疹病史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹；起病急，病情重，有发热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状；明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征；脑脊液红、白细胞增多，糖和氯化物正常；脑电图以颞、额区损害为主的弥漫性异常；头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性软化灶；特异性抗病毒药物治疗有效支持诊断。,确诊需要,确诊需要如下检查：双份血清和检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势；脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸；脑脊液的PCR检测发现该病毒DNA；脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定阳性结果。,鉴别诊断1.带状疱疹病毒性脑炎,带状疱疹病毒性脑炎：本病多见于中老年人，发生脑部症状与发疹时间不尽相同，多数在疱疹后数天或数周，亦可在发病之前，也可无任何疱疹病史。临床表现包括发热，头痛，呕吐、意识模糊，共济失调、精神异常及局灶性神经功能缺失征。病变程度相对较轻，预后较好。患者多有胸腰部带状疱疹的病史，头颅CT无出血性坏死的表现，血清及CSF检出该病毒抗体和病毒核酸阳性，可资鉴别。,鉴别诊断2.肠道病毒性脑炎,肠道病毒性脑炎：多见于夏秋季，呈流行性或散发性发病。表现为发热、意识障碍、平衡失调、癫痫发作以及肢体瘫痪等，一般恢复较快，在发病23周后症状即自然缓解。病程初期的胃肠道症状、CSF中PCR检出病毒核酸可帮助诊断。,急性播散性脑脊髓炎,急性播散性脑脊髓炎：多在感染或疫苗接种后急性发病，表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位受损的症状和体征，故症状和体征表现多样，重症患者也可有意识障碍和精神症状。因病变主要在脑白质，癫痫发作少见。影像学显示皮质下白质多发病灶，以脑室周围多见，分布不均，大小不一，新旧并存，免疫抑制剂治疗有效，病毒学和相关抗体检查阴性。而HSE为脑实质病变，精神症状突出，智能障碍较明显，少数患者可有口唇疱疹史，一般不会出现脊髓损害的体征。,鉴别诊断,由于病毒性脑炎主要表现为发热、头痛、精神异常、脑膜刺激征等，还需与以下疾病等鉴别脑肿瘤、肿瘤脑及脑膜转移颞叶梗死、脑出血自身免疫性脑炎：急性或亚急性起病，临床表现以近记忆缺失、精神行为异常和癫痫为主。 结核性脑膜炎化脓性脑膜炎其他炎症(其他微生物、寄生虫导致的炎症)肝性脑病、尿毒症颅内静脉血栓(数字减影脑血管造影是诊断本病的金标准),治疗原则及预后,早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括抗病毒治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗1.抗病毒药物治疗。2.控制惊厥：可给予止惊剂如安定、苯巴比妥、苯妥英钠等。3积极控制脑水肿和颅内压：严格限制液体入量；静脉注射脱水剂。4呼吸道和心血管功能的监护与支持。5如有可能，进行颅内压持续监测。,抗病毒治疗,抗病毒治疗：阿昔洛韦(无环鸟苷，Acyclovir)：选择性抑制病毒DNA聚合酶，蛋白结合率低，能透过血一脑脊液屏障。脑脊液中阿昔洛韦的浓度约为血浆的50，在肝内代谢，主要经肾小球滤过和肾小管分泌而由尿液排出。用法：10 mgkg+09氯化钠溶液250 ml。1次8 h，每次在1 h滴完，连用1421 d，若已确诊而此药效果欠佳可延长用药至46周。不良反应有谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性升高等。对临床疑诊又无条件作脑脊液病原学检查的病例可用阿昔洛韦进行诊断性治疗。近年已发现对阿昔洛韦耐药的HSV株，这类患者可试用膦甲酸钠和西多福韦治疗。,抗病毒治疗,更昔洛韦（ganciclovir）：抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25100倍，具有更强更广谱的抗HSV作用和更低的毒性。对阿昔洛韦耐药并有DNA聚合酶改变的HSV突变株对更昔洛韦亦敏感。用量是510mg/（kgd），每1 2小时一次，静脉滴注，疗程1421天。主要不良反应是肾功能损害和骨髓抑制（中性粒细胞、血小板减少），并与剂量相关，停药后可恢复。,抗病毒治疗,膦甲酸钠(Foscamet sodium)：抗HSV和巨细胞病毒，适用于对阿昔洛韦耐药的HSV株，剂量为0.18 mgkgd一，分3次静脉滴注，14 d为1个疗程。干扰素：诱导宿主细胞产生抗病毒蛋白，具有广谱抗病毒活性，包括-干扰素和B-干扰素。,免疫治疗,转移因子：可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，治疗剂量为皮下注射每次1支，每周12次。有报道免疫球蛋白(400 mgkg/d“)联合甲强龙(2 mgkg/d“)治疗35 d效果明显。,糖皮质激素,能抑制抗体的产生，但有利于病毒的复制，故对真性病毒性脑炎是否使用糖皮质激素存在争议，一般认为对病情危重、有出血坏死性改变的脑炎患者可酌情使用，采用早期、大剂量冲击给药的原则。对HSV脑炎，甲强龙5001 000 mgd，连续35 d；然后改为强的松口服，3050 mg,d顿服，每35 d减量510 mg，直到停止。,对症支持治疗,对症支持治疗：(1)降颅压：甘露醇、甘油果糖、清蛋白，可联合利尿剂。体位：上身及头部抬高30。加强控制体温。(2)控制抽搐：可持续使用咪唑安定、丙泊酚，注意呼吸及循环抑制。(3)控制体温：非甾体类消炎药及物理降温，后者包括冰袋降温、酒精擦浴，可联合冬眠合剂，有条件者使用控温毯。(4)监测并维持水、电解质平衡。(5)营养支持。(6)保证呼吸道通畅，避免误吸。(7)处理并发症，如继发消化道出血、肺炎等。,治疗,高压氧：高压氧可提高血浆中氧的溶解量，相应地提高脑组织和脑脊液的氧分压，增强氧的弥散范围，并增加脑干和网状系统的血氧分压，提高其兴奋性，促进昏迷患者苏醒，同时使脑血管收缩，渗出减少。与药物综合作用，更有利于脑功能恢复，减少脑炎并发症和病残率。同时高度重视高压氧期间的护理。,护理-康复训练,强化护理能明显减少肺炎、褥疮等并发症。康复